метициллинчувствительные стафилококки

A) нафциллин или оксациллин 2 г в/венно каждые 4 часа в
сочетании с гентамицином в ранее указанных дозах.

Б) цефазолин 2 г в/венно каждые 8 часов обычнов сочетании с гентамицином в ранее указанных дозах

B) ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2
р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга
уровня препарата в крови.

Метициллинрезистентные стафилококки

А) ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга уровня препарата в крови.

5.Эндокардит протезированных клапанов, вызванный

стафилококковой флорой метициллинрезистентные стафилококки

А) ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга уровня препарата в крови. Возможно, в сочетании с рифампицином 300мг перорально каждые 8 часов или гентамицином в ранее указанных дозах

Метициллинчувствительные стафилококки

А) нафциллин или оксациллин каждые 4 часа 2 г в/венно в сочетании с рифампицином 300мг перорально каждые 8 часов или гентамицином в ранее указанных дозах

6.Терапия эндокардита вызванного микроорганизмами группы НАСЕК (гемофильная палочка, актинобактерии, кардиобактерии, эйкенеллы, кингеллы)

А) цефтриаксон 2 г в/венно или в/мышечно 1 раз в день

Б) ампициллин 12 г/еутки в виде длительной в/венной инфузии, или разделенный на 6 равных доз для в/мышечного введения каждые 4 часа. В сочетании с гентамицином в ранее указанных дозах

7.Терапия эндокардита, вызванного синегнойной палочкой.

А) карбенициллин 20 - 40 г/сутки в сочетании с гентамицином

320/мг/сутки или полимиксином 2,0-2,5 г/сут. В/венно.

8.Терапия эндокардита вызванного грибками (кандидами или

аспергиллами)

А) амфотеррицин В 30 - 50 мг/сут

или

Б) 5-флюцитозин 100-150 мг/кг/сут.

Помимо антибактериальной терапии в лечении ИЭ применяют:

- противовоспалительные препараты

- иммунокоррекгирующие средства

- средства, применяемые в лечении тех состояний, которые
сопровождают основное заболевание или являются осложнениями
ИЭ.

Показания к хирургическому лечению ИЭ А) Абсолютные

1. умеренная или тяжелая СН вследствие сформировавшегося

клапанного порока,

2. дисфункция протеза,

3. инфекция, не контролируемая антибактериальными

препаратами,

4. рецидив после оптимальной терапии (у протезированных

больных) Б) Относительные

1. перивальвулярная локализация инфекционного процесса,

2. стафилококковый эндокардит (протезы аортального или митрального клапанов, вызванный золотистым стафилококком)

3. рецидив после оптимальной терапии (у больных с нативными
клапанами)

4. эндокардит с отрицательными посевами крови, но
персистирующей лихорадкой длительностью более 10 дней

5. большие вегетации (более 10 мм)

Профилактика ИЭ.

Пероральный прием препарата возможен

1. амоксициллин 3,0 г за 1 час до манипуляции и 1,5 г спустя 6
часов после 1-й дозы,

или

2. эритромицина этосукцинат 800 мг за 2 часа до манипуляции
и половина дозы через 6 часов после первой дозы,

или

3. клиндамицин 300 мг за 1 час до манипуляции и 150 мг спустя
6 часов после первого приема.

Пероральный прием препарата невозможен

1. ампициллин 2,0 г в/в или в/м за 30 мин до манипуляции и
1,0 г спустя 6 часов после первой дозы,

или

2. клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до манипуляции и 150
мг спустя 6 часов после первой дозы,

или

3. гентамицин 1,5 мг/кг в/в/или в/м за 30 мин до
манипуляции в сочетании с ампициллином в ранее
указанной дозе для парентерального введения,

или

4. гентамицин в вышеуказанной дозе в сочетании с
ванкомицином 1,0 г в/в за 1 час до манипуляции.

Прогноз заболевания.

Прогноз остается тяжелым, поскольку, несмотря на применение современных антибактериальных средств и развитие хирургических техник сохраняются:

- высокая летальность,

- часто возникают серьезные осложнения,

- заболевание нередко приводит к инвалидизации пациента,

- после успешного лечения у этих больных сохраняется
значительный риск рецидива.

Клинические примеры.

1. Больной 3. 53 года, поступил в клинику 3.04.2000 года с жалобами

на повышение температуры тела до 38,4 гр. С с ознобом,

повышенную потливость, слабость.

Из анамнеза известно, что за 3 нед. до начала заболевания

больному была произведена экстракция зуба в связи с пульпитом и

начинающимся периодонтитом. В возрасте 10 лет после ангины

перенес ревматическую атаку, после которой у больного был

диагностирован митрально - аортальный порок сердца порок сердца с

преобладанием клапанного стеноза левого атриовентрикудярного

отверстия. В последующие годы пациент состоял на учете у

ревматолога поликлиники, по назначению специалиста проводилась

вторичная профилактика ревматизма. Самочувствие пациента в

дальнейшем было удовлетворительным, лишь при высоких

физических нагрузках больной отмечал слабость, сердцебиение и

одышку.

При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, заметны точечные кровоизлияния под конъюнктивой, при аускультации сердца отмечен «ритм перепела», систолический и диастоличеекий шумы в точке митрального клапана, легкий диастоличеекий убывающий шум в

точке аортального клапана. Пульс 88 в минуту, ритм правильный, АД 120/60 мм.рт.ст. Отмечено также увеличение перкуторных размеров селезенки до 12X8 см.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 3.04.00.: Гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,75 х 10 12 /л, лейкоциты 11,9 х 10 9 /л, палочкоядерные 12 %, сегментоядерные 61%, лимфоциты 20%, эозинофилы 1%, моноциты 7%, СОЭ 50 мм/час.

Биохимический анализ крови от 3.04.00.: билирубин 6,9

мкмоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, С-реактивный белок +++.

Анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 0,05 г/л эритроциты 5-10 в поле зрения, лейкоциты 6-12 в поле зрения.

Учитывая экстракцию зуба у больного с ревматическим пороком сердца, после которой отмечена лихорадка, интоксикационный синдром, а также появление периферических признаков ИЭ и воспалительных изменений в анализах крови, пациенту было проведено эхокардиографическое исследование 4.04.00.: выявлено наличие вегетации на створках аортального и митрального клапанов, признаки умеренного (площадь митрального клапана 1,95 см2) клапанного стеноза левого атривонтрикулярного отверстия и значительной (3-й степени) недостаточности митрального клапана, отмечены также признаки умеренной недостаточности аортального клапана. Левое предсердие умеренно увеличено - его передне-задний размер составлял 4,8 см (при норме 2,0 - 4,0 см), среднее давление в легочной артерии составляло 33 мм.рт.ст., (в норме 12 - 18 мм.рт.ст.), признаков застоя в нижней полой вене не обнаружено.

3.04.00. серийно были взяты посевы пробы на высоте

лихорадки - роста флоры не получено.

Учитывая клинические, лабораторные и эхокардиографические данные больному был поставлен диагноз: Острый вторичный инфекционный эндокардит с локализацией на митральном и аортальном клапанах. Лечение: бензилпенициллин натриевая соль 18 млн. ед./сут

разделенный на 6 равных доз, внутримышечно каждые 4 часа,

гентамицин 80 мг внутримышечно каждые 8 часов.

 

На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечен постепенный регресс ранее указанных симптомов, через 6 недель после госпитализации пациент выписан из стационара на амбулаторное лечение в относительно удовлетворительном состоянии.

Ниже приведены эхокардиографические снимки, сделанные в начале стационарного лечения 4.04.00.

РисунокЗ. Парастернальный доступ, сечение сердца по длинной оси. Створки аортального и митрального клапанов утолщены, на них заметны дополнительные наложения (вегетации).

Рисунок 4. Импульсноволновая допплеркардиография, во время диастолы заметны признаки наличия турбулентного потока в выносящем тракте левого желудочка скорость которого превышает 2 м/сек (аортальная регургитация).

Рисунок 5. Верхушечный доступ, четырехкамерное верхушечное сечение: на створках митрального клапана заметны крупные вегетации.

 

Рисунок 6. Цветное допплеровское картирование кровотока в приносящем тракте левого желудочка: видны признаки митральной регургитации 3-й степени.

2. Больная Ж. 71 год, поступила в клинику 21.04.2001 года с

жалобами на повышение температуры тела до 39,5 гр. С, с

ознобом, повышенную потливость, слабость, недомогание, боли в

мышцах, крупных суставах.

Из анамнеза известно, что за 9 нед. до начала заболевания

больная простудилась, во время того, как мыла окна в своей квартире,

врачом поликлинники была диагностирована ОРВИ. По назначению

врача больная принимала анальгин, бисептол. Несмотря на

проводимое лечение, температура тела оставалась 37,5 - 38,2 гр.С,

через 10 дней появились слабость, недомогание, снизился аппетит. В

течение последующего месяца указанные симптомы усиливались; за

неделю до госпитализации появились ознобы, сопровождавшиеся

выраженной потливостью. Ранее заболеваний сердца не отмечалось.

При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, «оттенок кофе с молоком», при аускультации сердца слышен систолический шум в точке митрального клапана. Пульс 96 в минуту, ритм правильный, АД 90/65

мм.рт.ст. Селезенка увеличена: перкуторные размеры до 11X7 см. Печень выступает из под края правой реберной дуги на 4 см.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 21.04.01.: Гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,05 х 10 12 /л, лейкоциты 3,8 х 10 9 /л, палочкоядерные 2 %, сегментоядерные 50%, лимфоциты 34%, эозинофилы 4%, моноциты 10%, СОЭ 77 мм/час.

Биохимический анализ крови от 21.04.01.: билирубин 27,1 мкмоль/л, креатинин 159 мкмоль/л, мочевина 17,2 ммоль/л, С-реактивный белок ++.

Анализ мочи: относительная плотность 1012, белок 0,15 г/л эритроциты 10-35 в поле зрения, лейкоциты 4-10 в поле зрения.

Учитывая анамнез, данные объективного исследования пациентке было проведено эхокардиографическое исследование 24.04.01.: выявлено наличие вегетации на створках митрального клапана и признаки значительной (3-й степени) недостаточности митрального клапана, Левое предсердие увеличено - его передне-задний размер составлял 4,4 см (при норме 2,0 - 4,0 см), среднее давление в легочной артерии составляло 39 мм.рт.ст., (в норме 12 -18 мм.рт.ст.), признаков застоя в нижней полой вене не обнаружено. Помимо этого обнаружены признаки выпотного перикардита без наличия синдрома тампонады; примерное количество жидкости по данным ЭХОКГ 285 мл.

21.04.01. были серийно были взяты посевы крови - роста флоры не обнаружено.

Учитывая клинические, лабораторные и эхокардиографические данные больной был поставлен диагноз: Подострый первичный инфекционный эндокардит с локализацией на митральном клапане. Экссудативный перикардит.

Лечение: бензилпенициллин натриевая соль 18 млн. ед./сут разделенный на 6 равных доз, внутримышечно каждые 4 часа, Цефтираксон 2 гр/ сут внутримышечно.

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и на 5-е сутки пребывания в стационаре наступил летальный исход при явлениях нарастающей интоксикации и отека легких.

При проведении патлогоанатомического исследования диагноз полностью подтвердился.

Рисунок 8. Верхушечный доступ, четырехкамерное сечение, лоцируются больших размеров (до 13 мм) вегетации на створках митрального клапана.

 

Ниже приведены эхокардиографические снимки, сделанные в начале стационарного лечения 24.04.01.

Рисунок 7. Парастернальный доступ, сечение по длинной оси, на створках митрального клапана заметны значительных размеров вегетации.

Рисунок 9. Верхушечный доступ, четырехкамерное сечение, вокруг изображения сердца заметен анэхогенный (темного цвета) ободок признаки выпота в полости перикарда.

 

Тестовые задания для самоконтроля.

Ответить по системе:

А-верно 1,2,4 Б-верно 1,3 В - верно 2,4 Г - верно 4 Д - верно все

1) наиболее часто возбудителем инфекционного эндокардита
является:

1. менингококк

2. синегнойная палочка

3. пневмококк

4. зеленящий стрептококк

2) среди больных инфекционным эндокардитом преобладают:

1. дети до 6 лет

2. лица младше 20 лет

3. лица в возрасте 20-30 лет

4. лица старше 30 лет

3) согласно классификации ВОЗ принято выделять:

1. персистирующий эндокардит

2. первичный эндокардит

3. возвратный эндокардит

4. вторичный эндокардит

4) течение инфекционного эндокардита может быть:

1. острым

2. хроническим

3. подострим

4 интермиттирующим

5) принято выделять следующие патогенетические фазы
инфекционного эндокардита:

 

1. инфекционно - токсическую

2. иммуно - воспалительную

3. эмболическую

4. дистрофическую

6) основными патогенетическими звеньями, необходимыми для
возникновения инфекционного эндокардита являются:

1. наличие очага инфекции

2. волна бактериемии

3. фиксация возбудителя на клапане

4. формирование вторичного очага инфекции

эндокардита при аутопсии

7) характерными для инфекционного
морфологическими изменениями клапанов,
являются:

1. изъязвление створок

2. вегетации на створках

3. миксоматозная дегенерация концов створок

4. отрыв створок, хорд

8) к особым формам инфекционного эндокардита относятся:

1. ИЭ протезированных клапанов

2. ИЭ наркоманов

3. Нозокомиалъный (внутрибольничный) ИЭ

4. ИЭ лиц старческого возраста

9) к наиболее частым клиническим проявлениям инфекционного
эндокардита отсносятся:

1. лихорадка

2. шум клапанной недостаточности при аускультации сердца

3. кольцевидная эритема

4. спленомегалия

 

49

10) К основным сердечным проявлениям инфекционного
эндокардита относятся:

1. возникновение картины клапанного порока

2. инфаркт миокарда

3. абсцессы створок, фиброзных колец, миокарда

4. признаки перикардита

11) К основным внесердечным проявлениям инфекционного
эндокардита относятся:

1. поражение почек (гломерулонефрит, абсцессы, инфакты)

2. кожные проявления (периферические симтомы)

3. дегенеративные изменения суставных хрящей крупных суставов

4. эмболические инсульты

12) К периферическим симптомам инфекционного эндокардита
относятся:

1. узелки Ослера

2. ломкость ногтей

3. пятна Джейнуэя (Жаневье)

4. изменения пальцев рук по типу «барабанных палочек»

13) Из периферических симптомов инфекционного эндокардита
результатом бактериальных микроэмболий являются:

1. пятна Лукина

2. пятна Рота

3. пятна Джейнуэя (Жаневье)

4. узелки Ослера

14) К большим критериям диагноза ИЭ принято относить:

1. лихорадку гектического типа продолжительностью более 10 дней

2. положительные результаты посева 2 - х и более проб крови

3. наличие у пациента 2 - х и более периферических симптомов ИЭ

4. эхокардиографические находки (вегетации, деструкция створок)

15) Для определенного(достоверного) диагноза ИЭ необходимо
наличие:

1.2-х больших критериев

2. 1-го большого критерия и 3-х малых

3. 4-х малых критерив

4. 5 малых критериев

16) В отношнении ИЭ вызванного золотистым стафилококком
верны утверждения:

1. Стафилококковый ИЭ часто возникает внутригоспитально

2. Отличается высокой частотой эмболических осложнений

3. Характерен для лиц, страдающих алкоголизмом

4. Отличается высокой летальностью

/ 7) Наиболее часто ИЭ необходимо дифференцировать от:

1. ревматизма

2. системных дисмезенхимозов

3. малярии

4. вирусного гепатита С

18) средствами выбора при антибактериальной терапии ИЭ
являются:

1. антибиотики с бактериостатическим механизмом действия

2. комбинация антибактериальных средств бактериостатического и бактерицидного действия

3. добавление к комбинации антибиотиков, описанной в пункте 2 препаратов сульфаниламидного ряда

4. антибиотики с бактерицидным механизмом действия

19) к основным принципам антибактериальной терапии ИЭ
относятся:

1. использование высоких доз антибиотиков

2. парентеральное введение антибиотиков

3. длительная терапия (не менее 4-6 недель)

4. использование антибиотиков с бактерицидным механизмом действия

20) Абсолютными показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются:

1. вторичный ИЭ

2. дисфункция протеза

3. нозокомиальный ИЭ

4. неконтролируемая антибактериальными препаратами инфекция

Ответы к заданиям

 

1-Г	6-Д	11 А	16-А
2-Г	7-А	12-Б	17-Б
3-В	8-Д	13-Г	18-Г

4-Б 9-А 14-В 19-Д

5 -А 10 - Д 15-А 20-В

Дополнительная литература:

1. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. -М.: Медицина, 1997.- 94 с.

2. Тюрин В.П., Дубинина СВ. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста. - Клин. Мед. - 2000. - №4. - с. 53-56

3. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. - 170 с.

4. Oakley CM. The medical treatement of culture - negative infective endocarditis. - Eur. Heart J. - 1995. - V. 16. - Suppl. B. - p 90 - 93.

5. Simmons N.A., Ball A.P., Eykyn SJ. Antibiotic treatement of Streptococcal, enterococcal and staphylococcal endocarditis. - Heart. - 1998.-V. 79. -p. 209-210.

Список использованных сокращений:

Список литературы Основная литература:

Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты, - М.: Геотар - Мед,-

2002. - 222 с.

Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного

эндокардита. - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.

Е. Braunwald Heart disease, - 5^th Ed. - Philadelphia W В Saunders

company, 1997,-p. 1077-1104.

ИЭ - инфекционный эндокардит

ИЭПК - инфекционный эндокардит протезированных клапанов

АБ - антибиотики

ПМ - папиллярные мышцы

ТЭ - тромбоэмболия

ГН - гломерулонефрит