Дифференциальная диагностика ИЭ

1. ИЭ и ревматизм

 

Настороженность врача в отношении ИЭ:

- у больных с рецидивирующей лихорадкой неясной этиологии

- лихорадка неясной этиологии у больных с сердечными шумами

- лихорадка у больных, имевших вмешательство, предполагающее возможность бактериемии

- появления лихорадки у лиц, имеющих имплантированные клапаны или другие устройства

- абсцедиругощая пневмония, особенно рецидивирующая, как проявление эндокардита трехстворчатого клапана

- инсульт в молодом возрасте неясной этиологии

- обнаружение у лихорадящего больного периферических симптомов ИЭ

Дифференциальная диагностика в основном соответствует алгоритму поиска у больных с лихорадкой неясного генеза, но также требуется проведение дифференциальной диагностики с различными системными заболеваниями, в первую очередь с ревматизмом, для которого также характерно клапанное поражение, кроме того при этом заболевании в процесс нередко вовлекаются другие органы и системы, суставы, серозные оболочки, почки и т. д. Еще одно системное заболевание требует тщательной дифференциации с ИЭ -это системная красная волчанка, в части случаев при этом заболевании также наблюдается поражение клапанов, связанное с вторичным антифосфолипидным синдромом, наиболее часто страдают аортальный и митральный клапаны. Определенный интерес представляет и дифференциальный диагноз между ИЭ и малярией, при которой отмечается высокая лихорадка, увеличение селезенки. С целью более компактного изложения материал по дифференциальной диагностике приведен ниже в форме таблиц в которых отражены основные отличия между проявлениями ИЭ и другими заболеваниями.

 

\ Признак	ИЭ	Ревматизм
Поражение клапанов	Чаще АК	ЧащеМК
Характер изменения клапана	Чаще недостаточность	Чаще стеноз
КРОВОИЗЛИЯНИЯ под кожу и слизистые	часто	Редко
Селезенка	увеличена	Как правило не увеличена
Кольцевидная эритема	нехарактерна	Характерна
Изменения пальцев по типу часовых стекол и барабанных палочек	нередко	Нет
Анемия	нередко	Редко
соэ	Часто 50-70	Часто 20 -40
Гемокультура	положительная	Отрицательная
Гематурия	часто	Редко
эхокг	Вегетации, недостаточность клапана	Нет вегетации, стеноз клапана
Эффект терапии	От антибактериальной	От применения НПВС

 

2. ИЭ - тиреотоксикоз

Признак	ИЭ	Тиреотоксикоз
Поражение Клапанов сердца	Есть	Нет
Периферические Симптомы ИЭ	Положительная	Отрицательная
ЭХО-КГ	Изменение Клапанов	Клапаны интактны
Гормоны Т3Т4	нормальные	Повышенные

 

 

3. ИЭ – злокачественная опухоль

Признак	ИЭ	Опухоль
Поражение клапанов сердца	есть	Нет
Периферические симптомы ИЭ	есть	Нет
Гемокультура	положительная	Отрицательная

 

4. ИЭ - гломерулонефрит

Признак	ИЭ	Гломерулонефрит
Лихорадка	характерна	Не характерна
Спленомегалия	есть	Нет
Анемия	типична	Только при ХПН
Порок сердца	характерен	Не характерен
Тромбоэмболии	характерны	Не характерны
Периферические симптомы ИЭ	типичны	Не характерны

 

 

5. ИЭ-СКВ

 

Признак	ИЭ	СКВ
Изменения кожи	«Кофе с молоком»	«бабочка»
Порок сердца	характерен	Редко
Периферические симптомы ИЭ	характерны	Нехарактерны
АНФ и LED- клетки	редко	характерны
Гемокультура	Положительная	отрицательная
Терапия антибиотиками	эффективна	Неэффективна

 

6. ИЭ-малярия

 

 

Признак	ИЭ	Малярия
Эпид. анамнез	Острые инфекции, манипуляции	Пребывание в странах Африки и Азии, сезонность
Лихорадка	Гектическая или нерегулярная	Характерна регулярность (4-х и 3-х дневная л.)
Поражения клапанов сердца	есть	Нет
Гемокультура	положительная	отрицательная
Наличие плазмодиев в «толстой капле крови»	нет	есть

 

 

Течение и прогноз ИЭ.

Без лечения ИЭ практически всегда приводит к летальному исходу. При использовании оптимальных режимов терапии возможно достижение уровня излечения в 95 % в случаях эндокардита нативных клапанов стрептококковой этиологии. Однако уровень излечения значительно ниже при наличии прогностически неблагоприятных факторов. Сердечная недостаточность является наиболее важным отрицательным прогностическим фактором. К другим факторам относятся грамотрицательная или грибковая инфекция, инфекция на клапанных протезах, развитие абсцессов клапанного кольца или миокарда, пожилой возраст, почечная недостаточность, ИЭ с отрицательными результатами посевов.

Устранение возбудителя (микробиологическое излечение) может быть достигнуто у большинства пациентов с ИЭ. Тем не менее ближайший и отдаленный уровни смертности остаются значительными, что связано с наличием клинических синдромов, сформировавшихся к моменту ликвидации инфекции. Поэтому, несмотря на микробиологическое излечение, выявляется значительное количество смертей в отдаленном периоде. Сохраняется также высокий риск повторного ИЭ (от 5 до 30% по различным литературным данным).

Лечение ИЭ.

Учитывая инфекционную природу заболевания, основу лечения ИЭ составляет антибактериальная терапия.

Основные принципы антибактериальной терапии:

1. применение бактерицидных антибиотиков

2. большие дозы препаратов

3. ориентация на результаты бактериологических исследований чувствительности к антибиотикам в ходе лечения

4. парентеральное введение АБ

5. длительное применение АБ (ср. 4 - 6 нед.)

Принимая во внимание тот факт, что результаты посева крови могут быть получены лишь через несколько дней, а лечение необходимо начинать неотложно, до получения бактериологических данных начинают проводить недифференцированную терапию:

1. у больных, не имеющих искусственных клапанов и не
являющихся наркоманами:

нафциллин или оксациллин 2 г. каждые 4 часа - 4-6 нед.

В сочетании с гентамицином 1мг/кг на кг. веса тела пациента (но не

менее 80 мг) каждые 8 часов не менее 5 дней.

2. у наркоманов и больных с протезированными клапанами, а также
при наличии аллергии к пенициллинам:

цефалотин 2 г каждые 4 часа

или цефазолин 2 г каждые 8 часов, возможно, в комбинации с гентамицином в вышеуказанной дозе.

3. при подозрении на энтерококковую инфекцию до получения
результатов посева:

бензилпенициллин 20000000 -30000000 ед. в сутки интервал 4 часа Или ампициллин 2 г каждые 4 часа В сочетании с гентамицином (доза указана выше) Вместо гентамицина может быть назначен стрептомицин 7,5 мг/кг веса тела больного 2 раза в сутки При аллергии к пенициллинам применяют цефалоспорины.

После идентификации возбудителя:

1. Streptococcus viridans или Streptococcus bovis, чувствительные к пенициллину.

А) бензилпенициллин 12-18 млн. ед. в сутки, внутривенно в виде длительной инфузии или разделенный на 6 доз (каждые 4 часа) внутримышечно.

или Б) Цефтриаксон 2г. в/венно или в/мышечно 1 раз в день

 

или В) Сочетание пенициллина в вышеуказанной дозе с гентамицином 1/мг/кг веса тела пациента каждые 8 часов в/венно или в/мышечно

или Г) Ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 раза в сутки, но не более 2 г в сутки при отсутствии возможности мониторинга уровня препарата в крови.

2. Streptococcus viridans или Streptococcus bovis, устойчивые к
пенициллину.

А) бензилпенициллин от 18 млн. ед. в сутки, в/венно в виде длительной инфузии или разделенный на 6 доз (каждые 4 часа) в/мышечно. В сочетании с гентамицином 1/мг/кг веса тела пациента каждые 8 часов в/венно или в/мышечно.

или Б) Ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга уровня препарата в крови

3. Эндокардит, вызванный энтерококками

A) бензилпенициллин 18-30 млн. ед. в сутки, в/венно в виде
длительной инфузии или разделенный на 6 доз (каждые 4 часа)
в/мышечно. В сочетании с гентамицином 1/мг/кг веса тела
пациента каждые 8 часов в/венно или в/мышечно.

или Б) Ампициллин 12 г в сутки, в виде длительной инфузии или разделенные на 6 доз (каждые 4 часа) в/мышечно. В сочетании с гентамицином 1/мг/кг каждые 8 часов в/венно или в/мышечно

или

B) Ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2
р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга
уровня препарата в крови в сочетании с гентамицином 1/мг/кг
каждые 8 часов в/венно или в/мышечно.

4.Эндокардит нативных клапанов, вызванный стафилококковой флорой.