Лет – H3N летальность высокая - В Европе летальность около 360 млн.

10.02.2012

Проф. Е.В.Волчкова

Грипп. Современное представление об этиологии и патогенезе, клинике и лечении.

Расшифрованные пандемии гриппа:

Лет – H3N летальность высокая - В Европе летальность около 360 млн.

Лет – H1N1 – испанка – летальность в США – 548000, источник – птицы. В Европе летальность около 24 млн.

Лет –N2N2- Asian – 86000, источник – птицы.

До настоящего времени – H3N2 – Hong-kong – 34000, источник – птицы.

Год – H1N1 – swine – незначительная летальность.

До настоящего времени – H1N1 – Russia – летальность незначительная – соответствует ранее циркулировавшему вирусу.

До настоящего времени –H5N1 – chiken and bird – 6 смертей в Гон-Конге – первая доказанная передача от птиц к человеку.

Чтобы эпидемия прекратилась необходима иммунная прослойка 95 %.

1918-1919 – H1N1 – летальность более 50 млн. – три волны: первая –

Вирус гриппа

Гемагглютинин – вирус садится на все клетки с гемагглютининовыми рецепторами: эпителий дыхательного тракта, эритроциты, гломерулярный аппарат почек. Не существует «кишечного гриппа»!!!

Нейраминидаза – способствует быстрому выходу вируса из клеток.

Белок М1

Белок М2 – образует ионные каналы. Ремантадин!!!

Поверхностные белки – с ними связаны п.э., если вакцина плохо очищена.

Геном: РНК вирус; чтобы не заболеть гриппом - необходимо иметь антитела к гемагглютининам.

Роль гемагглютинина в патогенезе гриппа

ГА осуществляет прикрепление и проникновение вируса и активирует клеточный транскрипционный фактор NF-kB, который запускает: синтез цитокинов, активация молекул адгезии, синтез белков острой фазы.

НА:

Выход вируса из клетки, быстрое распространение по респираторному тракту, стимулирует продукцию моноцитами ИФ-альфа и ИЛ -1 острой фазы.

РНК:

Вирусная РНК играет роль в инициации острой фазы заболевания.

Защитные механизмы взрослого человека:

Кашлевой и чихательный рефлекс (реснитчатый эпителий у детей отсутствует), большая площадь респираторного тракта – 360 квадратных метров, у детей – 50. Слизь, выработка секреторных антител.

Вирус в микрососудистом русле – эритроциты – распространение гематогенно и параллельно сладж-синдром – возбудитель не выходит за пределы входных ворот – кровоизлияния на слизистых. Меняется pH, тучные клетки выделяют серотонин – простагландин Е2 – пироген – повышается температура - выработка гамма интерферона. Температуру не снижают у взрослых до 39, у детей – до 38!!!

У детей при температуре выше развивается судорожный синдром.

Головная боль: НА проходит через ГЭБ – нарушение микроциркуляции – быстро нарастает отёк мозговых оболочек.

У детей вирус пролетает в респираторный тракт – отёк лёгких, у взрослых – лёгочный дистресс-синдром.

ДВС-синдром:

Самое страшное – кровоизлияния в коре надпочечников, проявление - токсикоинфекционный шок.

Патогенез гриппа

· Вирусная РНК играет роль в инициации острой фазы заболевания и индуцирует в синтезе цитокинов.

· Основные симптомы связаны с повышением уровня противовоспалительных цитокинов в первые сутки заболевания.

· Установлена корреляция между концентрацией тNF-альфа в бронхоальвеолярном каваже с выраженностью воспаления в дыхательном тракте.

· После достижения пика концентрации вируса в первые сутки заболевания отмечается резкое замедление репликации на фоне раннего и быстрого нарастания интерферонов как в назальном секторе…

Температура больше 5 дней – развилось осложнение!

Осложнения:

Присоединение вторичной микробной флоры – последствия:

Ранние:

Пневмония

-ранняя (обусловлена вирусом)стафилококки – оксациллин по 2г 4 раза в день, цефалоспорины первого-второго поколения (цефуроксим 750 на 3-4 разав день), ципрофлоксацин 500 2 раза в день, клиндамицин 600 мг 3 раза в день, имипенем (тиенам) 500 мг 3-4 раза в день, ванкомицин 1 г 2 раза в день.

-поздняя (обусловлена бактериальной флорой) –препараты, активные в отношении грамположительных микроорганизмов и H.influenza: амоксициллин клавулонат 1-2 г внутривенно 3-4 раза в день, эритромицин 1г 4 раза в день в/в, азитромицин 0,5 г per os в первый день, затем по 0, 25 мг 1 р.в д. в течение 4-х дней, кларитромицин по 0,5 2 раза в день (5 дней), цефуроксим 750 3-4 раза в день в/м (5-7 дней)

Респираторный дистресс-синдром

Явление менингизма – вирус гриппа раздражает мозговые оболочки, ликвор без изменений, но менингеальные синдромы.

Поздние осложнения:

Отиты

Пневмонии

Отиты. фронтиты

Гломерулонефриты

Миокардиты

Патогенез

Инкубация – примерно 48 часов

Стадия репродукции вируса: размножается в эпителиальных клетках верхних ДП

Стадия распространения вируса: возможно проникновение в др.органы и системы гематогенным путём (ЦНС, сердце, мышечная система).

Здоровы взрослые – 2

Заболевания сердца – 104

Заболевания лёгких – 240

Серотипы вирусов гриппа

Серотип А – 5 подтипов

ГА – Hsw Ho H1 H2 H3

На – N1, N2

N1: Hsw, Ho, H1 – N1H5

N2: H2, H3 – N1H4

A (Hong-Kong) 1 (68) H3N2

1940-1951

1952-1966

1967-1972

1973-2011

С 2002 новый штамм!!

· С – нет НА

· Семейство – Orhomyxoviridae, пневмотропный вирус

· РНК-содержащий с фрагментированным геномом.

Виды вакцин

Субъединичная вакцина

Клиническая классификация

Не осложненный грипп.

1. Синдром интоксикации (до 5 дней)

А)Лихорадка (от субфебрильной до пиретической)

Б)Головная боль

В)Боль в мышцах и суставах

Г)Изменения С.С.С. (обратимая миокардиодистрофия)

2. Катаральный синдром (до 7-10 дней)

А)»Сухой катар» - в носоглотке застойная гиперемия и отёк; набухание раковин (при гриппе -масляные капли в нос, но не сосудосуживающие!!!)

Б) Трахеит

В)Бронхит

3. Геморрагический синдром (5-10 % больных)

Кожные покровы – гиперемия лица, склерит, при общей бледности – мраморность кожных покровов.

Органы брюшной полости – нет поражений (рефлекторный характер)

Изменения периферической крови – лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз

Больничный при гриппе – на 10 дней, 5 дней – ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ!!!Ещё 5 дней – на восстановление слизистой.

По приказу нельзя выписать без – анализа крови, мочи, ЭКГ!!!

НОВЫЙ ВИРУС ГРИППА А

Грипп человека:

Сезонный (А: Н3N2, H1N1;B)

Сопутствующие заболевания

Ожирение

Беременность

Носительство пневмококка

Лечение

1. Симптоматическая терапия – дезонтиксац.терапия (питье под контролем давления до появления диуреза) и антигистаминная (первого поколения) терапия, НПВС. При гипертермии следует избегать салицилатов, рекомендуется парацетамол или ибупрофен per os или в свечах.

Этиотропная терапия

3. Осельтамивир (тамифлю)– 75 мг per os 2 раза в день (взрослая доза) эффективность наивысшая на ранних стадиях болезни; назначается профилактически по 75 мг per однократно в течение 7 дней после контакта с больным. Детям 1-12 лет – 30 мг в день при весе 15 кг, 45 мг при весе 16-23 кг, 60 мг при весе 20-40 кг, детям старше 13 лет – доза взрослого).

Амантадин и римантадин только тип А, дети 1-9 лет – 5 мг/кг 2 р.д., от 10 лет до 64 лет 100 мг 2 р.в д., старше 65 лет- 100 мг 1р.д.Рекомендован ВОЗ в сочетании с Осельтамивиром – в случае неизвестного штамма.

Иммунолюминесцентный метод выявления антигена вируса гриппа с использованием флюоресцирующих антител в мазках-отпечатках слизистой оболочки носоглотки при риноцистоскопии (экспресс-диагностикапроводится в 1-2 дни от начала заболевания).

РСК и р-я торможения гемагглютинации сывороткой больного (РТГА) с исследованием парных сывороток на высоте болезни и в период реконвалесценции (ретроспективная диагностика)

Ответ: Лептоспироз

АНАТОМИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ГРИППА- ТРАХЕИТ, ТРАХЕОБРОНХИТ!

10.02.2012

Проф. Е.В.Волчкова

Грипп. Современное представление об этиологии и патогенезе, клинике и лечении.

Расшифрованные пандемии гриппа:

лет – H3N летальность высокая - В Европе летальность около 360 млн.