Актуальность пандемического гриппа

Эпидемии и пандемии гриппа сопровождают человечество многие столетия. Вирусы гриппа А, обладая высокой степенью изменчивости генома, состоящего из 8 сегментов, способны продуцировать реассортанты с новыми антигенными и биологическими свойствами. Эти штаммы, попадая в неиммунную человеческую популяцию, вызывают пандемии, с быстрым охватом (как правило, в течение года) до трети населения планеты. Примером служит смертоносная «испанка», которая привела к гибели 100 млн человек.

Этиология, эпидемиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, его единственному роду Influenza. Безусловный лидер по патогенности вирус А, тип В занимает промежуточное положение. Вирус С выполняет роль аутсайдера.

Вирус содержат РНК, которая упакована в комплексе с белками в виде спирали (нуклеокаписид) и окружена внешней оболочкой (суперкапсид). На поверхности вирионов имеется множество мелких шипов, построенных из гликопротеинов с гемагглютинирующей или нейраминидазной активностью.

С 1980 г. известные разновидности гемагглютинина сгруппированы в 16 (Н1—Н16), а нейраминидазы — в 11 субтипов (N1—N11).

Современная классификация состоит из обозначения штаммов и описания субтипов гемагглютинина и нейраминидазы. Обозначение штаммов включает пять позиций:

1) тип (А, В и С); 2) естественный хозяин, если это не человек; 3) географическое происхождение; 4) порядковый номер; 5) год выделения. Антигенная характеристика гемагглютинина и нейраминидазы следует в круглых скобках за обозначением штамма. Примеры: А/Гонконг/ 1/68(НЗN2); А/Токио/3/ 67(Н2N2); А/СССР/90/77(Н1N1); А/утка/ СССР/695/76(НЗN2). В формуле вирусов В и С описание антигенов отсутствует.

Вирусы гриппа А обладают удивительно нестабильным геномом, вариабельность которого на 2—3 порядка выше, чем у большинства других РНК вирусов, главные проявления изменчивости связаны с поверхностными структурами — гемагглютинином и нейраминидазой. Именно их эпитопные перестройки определяют антигенную формулу штаммов и лежат в основе эпидемиологии гриппозной инфекции. Гемагглютинин и нейраминидаза меняются независимо друг от друга, благодаря двум генетическим механизмам: шифту и дрейфу. Шифт (англ. shift — сдвиг) ведет к полной смене антигенного профиля молекул и появлению новых субтипов вируса. Новые шифт-варианты (субтипы) возникают редко. Для вирусов человека за последнее столетие зарегистрировано только три шифта по гемагглютинину (Н1, Н2, Н3) и два — по нейраминидазе (N1, N2).

В отличие от шифтов, возникающих неожиданно и скачкообразно, дрейф совершается непрерывно, как многоступенчатый процесс, и определяется точечными мутациями гемагглютинина и нейраминидазы.

Источником новых шифт вариантов могут быть животные, прежде всего птицы. Они заражаются вирусами человека, обеспечивая их взаимодействие с собственными штаммами. В отличие от вируса типа А, вирусы В и С лишены шифтовой изменчивости. Это совпадает с отсутствием у них внечеловеческого резервуара в природе.

Сезонный грипп вызывается вирусами, претерпевшими антигенный дрейф (незначительные изменения структуры вируса). Он циркулирует среди населения в течение нескольких лет. Популяционный иммунитет к вирусам предшествующих сезонов и его способность отражать атаки изменившегося вируса определяют тяжесть сезонного гриппа, который варьирует из года в год.

11 июня 2009 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале очередной пандемии гриппа, для развития которой необходимы три условия:

• появление нового вируса гриппа в результате антигенного шифта или появления подтипа, который не циркулировал длительное время;
• передача вируса от человека к человеку;
• высокая восприимчивость к вирусу гриппа большинства населения и учащение тяжелых случаев заболевания и гибели людей. Эти штаммы, попадая в неимунную человеческую популяцию, вызывают пандемии, с быстрым охватом до трети населения планеты.

После пандемии 1968 г., в мире сложилась уникальная ситуация, характеризующаяся социркуляцией трех вирусов гриппа: A/H3N2, A/H1N1 и B, вызывающих ежегодные подъемы заболеваемости.

Современная пандемия, начавшаяся в 2009 году, этиологически связана с вариантами вируса гриппа A/H1N1 swi, который представляет собой реассортант двух генотипов вируса гриппа свиней: «американского», принадлежащего к субтипу H1N2 и «европейского» - субтипу H1N1.

В настоящее время в мире число заболевших лиц с подтвержденным диагнозом – более 370 тыс., из которых 4700 погибли. Летальность в последнее время возросла до 1,1 %. Высокая летальность наблюдается среди беременных, а также у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями и молодых взрослых от 15 до 49 лет, в возрастной группе от 50 до 64 лет – ниже, и особенно редко регистрируется среди лиц старше 65 лет. В настоящее время наступает спад первой волны пандемии. Следующий этап может оказаться намного сложнее, так как формирование в человеческой популяции иммунитета против пандемического вируса неминуемо вызовет активный антигенный дрейф возбудителя, что может повлиять на его биологические свойства, не исключено дальнейшее нарастание вирулентности, а также появление реассортантов пандемического и сезонного вирусов гриппа.

Источником гриппа является только больной человек. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, при дыхании, чихании, кашле, разговоре выделяется в огромной концентрации и может находиться во взвешенном состоянии несколько минут. Существует вероятность заражения через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду. Больной заразителен в течение 5-7 дней, при развитии осложнений до 21-30 дней. Восприимчивость людей к гриппу высокая.

 

Патогенез. Вирус гриппа эпителиотропен, избирательно поражает эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи). Пораженные клетки подвергаются дегенерации, некрозу и отторжению. Предполагается, что при пандемическом гриппе имеется более глубокое по протяженности поражение дыхательных путей с вовлечением в патологический процесс бронхов среднего калибра, а в тяжелых случаях и бронхиол. Вирусемия и токсинемия ведущие звенья патогенеза гриппа. Токсины вируса гриппа оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную и другие системы организма. Нарушается микроциркуляция, увеличивается способность эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, снижается фибринолитическая активность сыворотки крови и нарастает вязкость крови (ДВС синдром), который является важным звеном развития токсико-инфекционного шока (ТИШ). Тяжесть болезни связана с вирулентностью вируса гриппа и с состоянием иммунной системы макроорганизма.

 

Клиника гриппа А/H1N1

Инкубационный период при пандемическом гриппе, по сравнению с сезонным, более продолжительный и составляет от 2 до 7 суток. Другой отличительной особенностью является наличие у подавляющего большинства больных продромального периода в виде недомогания, сухого кашля (нередко с явлениями трахеита) в течение 2-3 дней до момента повышения температуры.

В клинической картине преобладают два синдрома – интоксикации и поражения дыхательных путей. Температура достигает максимальных значений к концу первых суток. Частота заболевания с субфебрильной температурой (до 38⁰С) составила 28,6%, умеренной лихорадкой (39⁰С) – у 54,3% и выше 39⁰С – у 17,1%. Головная боль и головокружение наблюдается примерно у 70%, боль в горле у 66%, тошнота, рвота у 25% больных. У большинства пациентов при осмотре выявляется цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба. Важно подчеркнуть, что цианоз при гриппе встречается даже при сравнительно легком течении болезни. Самым частым симптомом является сухой кашель (92% пациентов), который в большинстве случаев сопровождается болью за грудиной по ходу трахеи, а иногда и дольше.

Одной из особенностей пандемического гриппа является диарея от 2 до 10 раз (отмечалась у 25% больных), которая сопровождалась умеренным дискомфортом в животе и продолжалась не более 2 суток.

У подавляющего большинства людей болезнь протекает без осложнений при полном выздоровлении через неделю даже без медикаментозного лечения. Однако от 9 % до 12% пациентов с клиническим проявлением болезни нуждаются в госпитализации в стационар.

Критериями тяжести заболевания является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

При легком течении пандемического гриппа клиника мало отличаются от сезонного, в отличие от тяжелых случаев заболевания. Ухудшение состояния пациентов происходит, обычно через 3-5 дней после появления симптомов заболевания и прогрессирует быстрыми темпами. У многих пациентов в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Пандемический грипп чаще развивается у ранее здоровых молодых людей.

Клиницистам, пациентам и лицам, осуществляющим уход за больными в домашних условиях, следует проявлять особую настороженность в отношении опасных признаков, которые могут свидетельствовать о прогрессировании болезни с переходом в более тяжелую форму. Поскольку такое прогрессирование может быть очень быстрым, необходимо обратиться за медицинской помощью при обнаружении любого из нижеследующих опасных признаков:

• одышка, либо во время физической нагрузки, либо в покое
• затрудненное дыхание
• синюшность кожных покровов
• кровянистая или окрашенная мокрота
• боль в груди
• измененное психическое состояние
• высокая температура, сохраняющаяся свыше 3 дней
• пониженное кровяное давление.

У детей опасные признаки включают в себя: частое или затрудненное дыхание, снижение активности, сонливость.

Из числа госпитализированных пациентов от 10% до 25% нуждаются в помещении в палату интенсивной терапии и от 2% до 9% умирают от тяжелой прогрессирующей пневмонии.

В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% летальных случаев, по данным ВОЗ, были диагностированы вторичные бактериальные пневмонии. В целом летальность при пандемическом гриппе достигает 1%.

До 10% госпитализированных пациентов составляют беременные женщины на втором или третьем триместре беременности.

При первичной пневмонии происходит прямое вовлечение легких в патологический, процесс, вызванный вирусом гриппа. Появление таких симптомов, как одышка, чувство нехватки воздуха, цианоз, боль в грудной клетке, прожилки крови в мокроте, снижение артериального давления и продолжительность высокой температуры более 3 суток, свидетельствует о присоединении осложнения.

Чем тяжелее грипп, тем чаще возникают ранние пневмонии. Эти больные, как правило, тяжелые, с высоким риском развития отека легких, основной причиной которого является повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны. Для пневмонии, развившейся на ранних этапах гриппозной инфекции, характерны преобладание сосудистых нарушений, расстройство микроциркуляции с развитием отека и кровоизлияний в паренхиму легких и сочетание поражения альвеол с воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов. Аускультация легких выявляет крепитирующие хрипы, преимущественно в базальных отделах легких. Тяжесть состояния таких больных обусловлена выраженной интоксикацией, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Особой тяжестью отличаются пневмонии при гриппе у больных с отягощенным преморбидным фоном. В этом случае, помимо противовирусной и антибактериальной терапии, больные нуждаются в обязательной респираторной поддержке и лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких.

При пневмонии, развившейся после 7-10-го дня болезни, характерными симптомами являются повторное повышение температуры, озноб, нарастание симптомов интоксикации, появление боли в грудной клетке, усиление и изменение характера кашля (появление слизистой и слизисто-гнойной мокроты), увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Бактериальные возбудители, преодолев защитные барьеры легких, нарушенные вирусной инфекцией, достигают терминальных бронхиол и альвеол, где интенсивно размножаются, в результате развивается первичный воспалительный очаг внутри ацинуса.

Возникающие бактериальные осложнения способствуют сохранению активности вирусной инфекции (возможна изоляция вируса гриппа из ткани легких через месяц и более), которая в свою очередь, влияет на течение бактериального процесса.

Вторичная пневмония встречается у 25% больных. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%). Третье место среди патогенов, способствующих развитию пневмонии, занимают Haemophilus influenza, хламидии и микоплазмы.

Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого. Помимо пневмоний отмечается развитие вторичных бактериальных инфекций, заболевания почек с почечной недостаточностью, миокардиты, менингиты, энцефалиты и другие органные поражения. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождаются в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

Самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни угрожает следующим группам:

§ беременным женщинам, особенно во время второго и третьего триместра беременности;

§ людям с хроническими болезнями легких, включая астму, сахарный диабет, ожирение;

§ лицам с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией;

§ детям в возрасте до двух лет. Риск развития тяжелой болезни у детей могут повысить неврологические расстройства.

 

Грипп у детей

В зависимости от возраста ежегодная заболеваемость гриппом у детей примерно в 1,5-3,0 раза выше, чем у взрослых. Частым осложнением гриппа у детей являются вирусная и вирусно-бактериальная пневмонии, средний отит, которые развивается более чем у 20% детей в возрасте до 6 лет. Специфическим проявлением гриппа является так называемый сегментарный отек легких, который выявляется при рентгенологическом исследовании. В первый день болезни в крови возможен лейкоцитоз, со 2 - 3-го дня болезни - лейкопения, нормальная СОЭ. Красная кровь не изменена.

Клиника гриппа А/H1N1 у детей: жар, кашель, боль в горле, ломота в теле, головная боль, озноб и усталость, изредка - рвота и понос. У детей младшего возраста типичные симптомы могут не проявляться, но у них отмечается затрудненное дыхание и слабая активность. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности общей интоксикации (гипертермия, неврологические симптомы: головная боль, головокружение, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, выраженность геморрагического синдрома, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, сопровождающиеся циркуляторными расстройствами и поражением мышц сердца). Возможны тяжелые бактериальные осложнения, а так же нарушения сердечно-сосудистой деятельности, геморрагический отек легкого, гнойно-некротический ларинготрахеобронхит. Часто присоединяется поражение легких, синдром крупа и астматический синдром, бактериальные осложнения. Для гипертоксической формы характерны менингоэнцефалитический, геморрагический и гипертермический синдромы.

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни имеет ряд особенностей. Часто заболевание начинается постепенно, с незначительного подъема температуры тела. Симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют или выражены не столь ярко. Болезнь проявляется бледностью кожных покровов, отказом от груди, уменьшением веса. Иногда - слабые катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, «сопения», часто - повторной рвоты. У детей первого года жизни часто присоединяются бактериальные инфекции, гнойные осложнения (отит, пневмония и др.).