Призн малигнизации опухоли яичников и матки.

Яичники- плотная, неоднор консист опухоли; появл опухолей с обеих сторон; быстрый рост опухоли; ранняя фиксация за счет прораст в сосед органы; признак «шпоры или клюва» в дугласовом пространстве в результате имплант опух клеток в брюшину. Матка -быстрый рост миомы,быстрое увел размеров матки, рост миомы в постменопаузе, наруение менстр. Цикла, боли в малом тазу, обильные водян выдел иногда с неприятным запахом.

40. Гормонпродуцир опухоли яичников: диагностика, принципы ведения. Основн форм: гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы), текаклеточные (текомы) и арренобластомы.. Назв опухоли встреч в детском и ювенильном возр знач реже,чемвзрелом.
Фолликулома (гранулезокл опухоль. возн из гранулезных клеток фолликула. Особ фолликуломы яв-ся то, что в ней выраб эстрогенные в-ва, опред осн клин с-мы опухоли. Фолликулома может возн в любом возр вплоть до груд. У детей и девушек гранулезокл опухоли встреч очень редко, но относ чаще других гормонпродуцир опухолей яичников. На возраст до 18 лет падает не более 9-10% всех случаев заболевфолликуломой
Осн клин симптомы фолликуломы обусл эстрогенной акт опухоли. В допубертатном возр наиб частым симптомом является преждевр пол созр, у менструир девушек - разл формы расстр месячных: беспор мат кровот или аменорея (редко). При гинек исслед обычно опред сбоку от матки подв, бб, плотная или тугоэласт опухоль округ или овоидной формы, велич кот варьирует в очень шир пределах. Матка, увел. По клин теч и исходу фолликуломы бывают доброкач и злокач. Опред хар опухоли далеко не всегда удается даже при микроскоп исслед.Диагноз фолликуломы до операции ставится на основании вышеопис симптомов, но почти всегда предпол, так как клин провести диф д-ку между фолликуломой и другой эстрогенпродуцирующей опухолью яичника - текомой - практически невозможно, и оконч диагноз ставится только на основании микроскоп исслед опухоли. Поэтому, как правило, больные оперир с диагнозом: «гормонпродуцир опухоль яичника».
Леч фолликуломы, как и текомы, у пожилых ж, ввиду возм злокач хар-ра опухоли, заключ обычно в экстирп матки с прид. Тактика врача в отнош девочек и девушек-В подавл больш-ве случаев при наличии одностор опухоли можно ограничиться удал опухоли с послед наб за больной.
Текома (текобластома). Опухоль исходит из клеток стромы яичника, в осн из ткани внутр об яичника. От фибромы текома в функц отнош отлич тем, что продуц эстрогенные в-ва. Текома встреч у детей исключ редко. У подавл больш б-х опухоль бывает одностор. По симптоматике и клин теч текома почти ничем не отлич от фолликуломы. Поэтому многие авторы в своих статист объед обе опухоли под общим назв «эстрогенпродуцир опухоли». При гинек исслед текома представл в тип случ как плотное, сравн небольшое образ, имеющее овоидную форму, подвижное, бб. Клин, дифференцировать текому от фолликуломы практ невозможно. Оконч диагноз мб уст только путем микроск исслед опухоли. Леч и прогноз такие же, как и при фолликуломе.
Арренобластома. Арренобластома предст собой опухоль яичников, выраб гормоны с андроген свойствами. Ист разв опухоли точно не устан. Высказ предпол, что их ист я-ся остатки вольфова протока, текаткань яичников, элементы сети яичников и др. Назв опухоль прин к числу редко встреч новообр и набл преим в половозр возрасте. Данная опух отн к числу доброкач, но склонных к малигн опухолей, пораж обычно лишь один из яичников.
Арренобластома иногда обладает дефеминизир (аменорея, задержка пол разв, обратн разв МЖ и др.), а иногда - омужествл свойствами (гирсутизм, гипертрофия клитора, понижение тембра голоса, повышенное выделение кетостероидов и др.). Клин картина сходна во многом с тем, что наблюдается при опухоли надпочв и болезни Иценко - Кушинга, кот необх искл при распозн арренобластомы. При вышеуказ симптомах и наличии плотной опухоли яичников можно предпол нал арренобластомы.
Леч хирур (удаление опухоли). Оконч д-з выясн при микроскоп исслед удал опухоли. При нал призн малигн показана послеоперац рентгенотер. Ввиду возм злокач характера опухоли прогноз следует ставить с остор. За оперир должно быть устан длит набл.

41.Перекрут ножки кистомы яичника. Клин картина зависит от скор разв и степени перекрута.При постепенном- 90-180гр-нар кровооб-я в основном по венам, которые легко сдав-ся,но кровь прод-т пост-ть по арт.В рез-те киста значит увел-ся, на ее повер-ти выпадает фибрин,кот спос-т образ-ю спаек с кишечником и сальником,результат-потеря подв-ти кисты.При перекруте на 360гр прекращается посте крови и по арт,разв-ся ишемич и некрот проц,а при инфиц-перитонит. Д-ка основана на жалобах, данных анамнеза,типич симпт забол,д-х объек иссл.Кож пок бл-е, хол пот,пов темп тела(38°),уч-ся PS.Живот вздут,болезнен в месте проекц опухоли,мышц перед БС напряжены,см Щ-Б полож.В крови лейкоцитоз,↑СОЭ.Г инекол иссл-объемное образ-е в обл придатков матки ограниченно подвижное,резко болез-е при пальпации и попытке смещения.УЗ-сканир-в области придатков матки объемное образ с призн опухоли или кисты яичника.Наиб точн свед-при лапароскопии.Эндоск-е иссл-е выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки,с признаками некроза или без,сероз,серозно-геморр выпот.Дифф д-ку пров с остр аппенд. Лечение: лапароскоп-й(лучше) или лапаротом-й доступ.Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли,присоед-ю вторич инф,сращению опухоли с соседними органами,развит перитонита.

42. Апоплексия яичника — это внезап разрыв капсулы яичника,сопр-ся кровоизл-м в полость яичника.Сущ-т две формы:без кровотечения в БП и с внутрибрюшным кр-м. Причина:воспале заб-я внутренних половых орг жен,привод-е к нарушениям сосудов яичника. Диагн-ка пред-т значит труд-ти,тк симптомы схожи с сим-ми внематочной б-ти, остр воспал придатков или остр аппенд.Прибегают к диагн-й лапароскопии;при внутрибрюшном кровотечении делают пункцию через задний свод влагалища.Болевая форма-набл при кровоизл в ткань фоллик или желт тела-прист боли внизу живота без иррад,иногда с тошнотой и рвотой.Призн внутрибрюш кровотеч нет.при пальпац-боль в подвздошн обл.УЗИ-визуал непоср разрыв яичника,скопл жидк-ти в позадимат пр-ве. Геморраг форма-остро,часто связ с пол актом,физ нагр,боль часто иррад в зад проход,ногу,крестец,нар полов орг.При влаг исслед-навис задн свода влаг.УЗИ-знач кол-во свободн жидк в бр пол. Лечение-При болев форме и незнач кровотеч(менее 150 мл)Юбез призн нараст кровотеч можно провод консерв терап-покой,лед на живот,этамзилат,спазмолит,витамины. Хир. леч-показания к лапароскопии-более 150 мл крови в бр пол,неэффект конс терап в теч 1-3 сут,диф д-ка остр гин и хир патол.Показ к лапаротом-призн внутрибрюшн кровотеч, привод к наруш гемодин с тяж сост больн,невозм провед лапароскоп.

43.Внематочная б-ть.Класиф.клин от вида. МКБ-Х1 Абдоминальная(брюшная) б-ть.2.Трубная б-ть:а) б-ть в маточ трубе; б) разрыв маточ трубы вслед-е б-ти; в) трубн аборт.3.Яичниковая б-ть.4.Др формы внемат б-ти:шеечная, комбинирован,в роге матки, внутрисвязочн,в брыжейке матки,неуточнённая. Клиника: разрыва трубы:внезапно возн резкие боли в низу живота и в паху,иррад в плечо,лопатку, рямую кишку;т.же холодный пот, потеря сознания.Объект-но:↓АД,слабый част PS,бледн кож-ных покр и слиз оболочек.Живот при пальп бол-н со стороны разрыва,симптом Щ-Б слабополож.Перкуторно-призн свободн жидкости в БП.Влаг иссл:матка незначит увелич,мягковатая;более подвижная(плавающая матка).Пастозность в обл придатков матки.Задн свод вл-ща уплощён\выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. Трубного аборта.

приступообр боли в низу живота,появл-ся кровянистые выдел.Часто б кратковременные обморочные состояния.Влаг иссл:матка мягковатая,слегка увел.Пал-ся опух-е обр-ние в обл одного из придатков,болезн при пальпации,малоподвижное.Бол-ть при смещении матки кпереди,при пал-ции заднего свода вл-ща выражены слабее,чем при разрыве. М.б. выделение децидуальной оболочки;Гистолог иссл дец обол\соскоба слиз обол тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

44.Внемат б-ть.диагностика,принц веден.классиф- трубн,яичник,брюшн,шеечн. д-ка-при задержк менстр на 2-3 нед периодич прист схваткообр болей внизу живота с иррад в прям кишку,скудн темн кровянист выделиз пол путей.При поступл в бр пол более 500 мл крови появл сильн боли с иррад в прав подреб,межлопат обл,ключицу справа,слаб,головокр,обмор сост,рвота.При двуручн исслед ШМ размягч,церв канал сомкнут,тракции за шейку болезн,тело матки размягч,увел её меньше,чем должно быть,опред пастозн и бол-ть придатков в месте распол бер-ти.Кровь-сниж гемогл,картина гипохр анемии,сдвиг лц формулы влево,повыш соэ,ХГ нараст медл,чем при мат.УЗИ-увелич тела матки,утолщ эндометр,скопл жидк в позадимат пр-ве,гетероэкоген по эхостр обр-е с нечетк контурами в проекц придатк матки.Абс призн-обнаруж плодн яйца с эмбр рядом с маткой.раздельн диагн выскабл-для дифд-ки с ДМК или неполн самопроизв аборта. Наиб точн метод-лапароскопия.Лечение-остан внутрибрюшн кровотеч операт путем,восстан гемодин показат,реабилит репрод ф-ии.Оперции-лапаротомия(при геморраг шоке и спаечн проц 4 степ) и лапароскопия-тубэктомия(при повторн трубн бер,разм яйца >3 см,рубц измен в мат трубе,разрыв мат трубы),выдавл плодн яйца при его располож в фимбр отделе,туботомия,резекция сегмента мат трубы.Консерв лечение-под контролем оапароскопии при разм плод яйца 2-3 см-локальн введ цитостатика

45.Эндометриоз. Дисгорм имунозав и генет обусл забол с доброкач разрост тк,сходной по морфол строен и ф-ции с эндометр,но не наход-ся за пред полости матки. Клин формы:1)генит форма:матки(аденомиоз),яичников,маточн тр,наружн половых орг.ретроцервик эндометриоз,влаг,брюшины малого таза.2)Сочет форма4)Экстрагеня:кишечная,орг мочевой сист,послеопер рубцов,легких,др огранов. Д-ка: первич гин-й осмотр и "опрос" на предмет испыт-х болей, перен-х ранее гинекх забй,операций,гинекх заб-й родств.Влагал иссл,осмотр в зеркалах,УЗИ орг мал таза,ректальное и ректовагинальное иссле,кольпоскопию, лапароскопию и гистероскопию.В основном, у больных эндометриозом отмечается увеличение матки: у 70% больных аденомиозом и 30% больных наружным эндометриозом.Чаще определяется умеренное увеличение матки.Фиксированный загиб матки определяется у 15% пациенток, нефиксированный - у 15-20%. При обслед мат труб и яичников обращ вним на увел их, неподв, болезн.Кольпоскопия, гистероскопия и биопсия позволяют получить материал для биопсии. Биопсия и гистол помог выбрать адекв метод леч.R-гистеросальпингография. Клин: хар-ми приз-ми явл болев см.проявляется у 45-60% б-х.Наиб часто дисменорея.Особ\ сильно за неск дн до нач менстр(1-3дн) и макс на 1-3 сут менстр.Дисменорея м.б. связ с менстр-м кров-ем в кисту и увел-ем давления в ней;с ретроградной менстр и раздраж брюш;с увел выработки пг выз-ю спазм сос-в,ус-ют маточ сокращ,нар-ет двигат акт-ть матки и ее труб.Боль тже возн-т вслед-е соприкосн сосед орг(кишечник,моч пуз)с эндометриоидным очагом. М.б. при менархе.Тазовая боль, не связ с менстр цикл,наблся у 16-24% ж.Эта боль обусл-ся вторич восп-м процессом,который разв-ся в пораженных эндом-зом оргх. Лечение: от формы и стад,возраста,необх-ти леч бесплодия,эффек-ти терапии и др.Широко примент гестагены: норэтистерон(норколут, примолют-нор),медроксипрогестерона ацетат(провера, депо-провера),дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил) и др.;эстроген-гестагенные препараты (однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном и, иногда, в циклическом режиме,даназол (данол, дановал),гестринон и, в последние годы, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, декапептил-депо и др.). Последняя группа препаратов дает наилучшие результаты в лечении заболевания.Хир-е м-ды при узловых формах,при сочетании эндометриоза с фибромиомой матки,эндометриоидных кистах яичников и др.После операции наз-ся гормон пр-ты на срок 6мес.В некот случ провод п\опер гормон лечение.Важное знач лапароскопии при бесплодии и наличии "малых" форм эндометриоза. Производят электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим назнач гормтер.Проводят восстан-е леч.Оно необход для профил возникн спаеч-го процесса.Используют электрофорез йода и цинка, препараты, влияющие на функцию жкт, печени и пж (фестал, панкреатин, метилурацил и др.), диетотерапию, витамины. В комплексную терапию включаются успок, обезбол, антиаллерг преп.

47.Пороки разв пол органов. Ан-лии разв пол-х орг мб различными:агенезия-отс-е органа;аплазия -отс части орг;гипоплазия-несовершенное образ-е органа;дизрафия-отс срастания или закрытия частей органа;мультипликация-умножен частей или кол-ва орг;гетеротопия(эктопия)-развитие тк или орг в местах, где они в норме отс;атрезия-недоразвит,возн-щее вторично(заращ);гинатрезия-заращ отдела жен пол-го аппарата в нижней части (девственная плева, влагалище) или в средней трети (цервикальный канал, полость матки).Аномалии девст плевы и вульвы могут проявляться в виде сплош девс плевы,встр-ся при атрезии входа во влагалище или его аплазии.Гипо- и эписпадия приводят к деформации вульвы.В результате во влаг или в преддверие влаг может открыв просвет прямой кишки.При атрезии девств плевы-гематокольпос,гематометра,гематосальпинкс, что обнаруж только после наступл менстр.

Аномалии разв влаг могут проявл в виде агенезии, аплазии или атрезии вследств восп, перенес в анте- или постнатальный период. Во влаг, разв из слияния кауд концов парамезонефр протоков, может быть перегор от сводов влаг до девственной плевы. Иногда во влаг бывает попер перегор. Аномалии разв матки Удвоен матки и влаг при их обособл распол формир при отсутс слияния прав разв парамезонефр протоков. Обе матки хорошо функцион. Бер-ть может разв как.в одной, так и в другой матке.Uterus duplex et vagina duplex — аномалия разв похожа на предыд, но матка и влаг на опред угастке соед более тесно с помощью фиброзно-мыш перегор. Одна из маток мб по величине меньше другой и в функц отнош неполноц. С этой же стор мб атрезия гимена, и (или) внутр мат зева. Возможно раздв шейки и тела матки при общем влаг (uterus bicornis bicollis) или раздв тела при общей шейке матки и общем влаг (uterus bicornis unicollis).

48.опущение и выпадение пол органов. Кл-сиф смещ влаг и матки. Влагалища книзу:опущение передней ст влаг,задней или обеих вместе;во всех случаях стенки не выходят за пред входа во влаг;част выпад передн влаг стенки и части моч пузыря, задней и части передней стенки пр кишки или комбин обоих выпад; стенки выходят кнаружи от влаг входа;

полное выпад влаг, сопр часто выпад и матки. Смещ матки книзу:опущ матки или ее шейки — шм опущена до уровня входа во влаг;част (нач) выпад матки или ее шейки; шм при натуж выст за пределы пол щели, причем подобное нач выпад матки чаще всего проявл при физич напр и повыш внутрибрюш давл (потуж, кашель, чиханье, поднятие тяжестей и др.);неполное выпад матки: вне пол щели опред не только шейка, но и часть тела матки;полное выпадение матки: вне пол щели (между выпавшими стенками влаг)опред вся матка, при этом можно свести указ и средний пальцы обеих рук над дном матки. Обяз явл кольпоск исслед.Опред налич цисто- или ректоцеле. Проводится предвар оценка функц сост сфинктера моч пуз и пр кишки. должно провод рект исслед, при кот обращ вним на наличие или выр ректоцеле, сост сфинктера пр кишки. В тех случаях, когда предпол провести органосохр пласт опер, а также при нал сопутств патол матки в комплекс исслед нужно вкл спец методы:гистероскопия с провед диагн выскабл,УЗИ,гормональные исследования,исследование мазков для опред флоры и степени чистоты, а также атип клеток,анализ посевов отдел из влагалища и т.д.

49.Методы прерывания б-ти в поздние сроки. До 22 нед в условх гениколог стацион,более 22нед-в акушерск стационаре.При помощи простогландинов-метопростол(в\влагалищно,пер ос и тд).Все манипуляции при условии обезболиания,мб инструментальное удален плода и плодного яйца из матки,путем предварительного расширения шейки матки.Мб использ спец растворы вводимые в полость плодного яйца или матки для более близкого изгнания.Мб хирургич-малое кесарево сечение,при условии срочного родоразрешения,или противопокозан к др методам прерыв.

50.Медиц и соц показания для прерыван б-ти в поздние сроки :Соц-е: наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав,бер-ть в рез-те изнасилования,пребывание жен в местах лишения свободы,наличие инвалидности I - II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Медиц-е: Острые и подострые воспалите заб-я жен половых орг,острые восп-е проц любой локал-ции,острые инф-е забол.

51. методы прерыв бер в ран сроки - медикаментозн аборт -Одним из безоп методов искусств прерыв бер ранних сроков как альтернатива хир вмеш явл медикамент аборт. В РФ исп этого метода разр в сроки до 6 нед бер (прод аменореи 42 дня). С этой целью исп антипрогестины (мифепристон©) в сочет с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона© внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эфф метода, по данным ВОЗ и российских исслед, составляет 95–98%. После прер бер обязателен уз контроль.

Мини-аборт -В I триместре до 5 нед бер для удал плодного яйца из пол матки вып мини–аборт (вакуум– аспирацию). Исп электр насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прер бер проводят уз контроль.

Мед аборт -Удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед произв путём выскабл стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинек стационара.

52. техника провед операции аборта.Оптим сроки.Этапы опер. В ср до12нед.После обр нар пол органов влаг часть шм обнаж в зеркалах. Ложкообр зеркало после введ удерж акушерка, подъемник - врач. Влаг и шм обраб антисептическим р-ром (обработка тупфером, смоченным 70% спиртом этиловым и 1% раствором йода спиртовым, послед).

1.Зондир полости матки. Пулевыми щипцами захв пер губу шм и удал подъемник. Врач берет пулевые щипцы в левую руку и низводит ими шм для выпрям канала (при положении матки в anteflexio — кзади, в retroflexio - кпереди).

Мат зонд своб держат за рукоятку, леж м-ду большим и указ пальцами пр руки так, чтобы при выявл какого - либо препятст зонд можно было легко извлечь. Легко вводят зонд в канал шейки матки и не форсируя, осторожно и медл продвиг зонд в полость матки. При выполн манип необх следить, чтобы полож зонда было таким, при кот его кривизна совп с изгибом матки. Особой остор требует провед зонда через внутр зев шм, ниже кот на задней губе канала шм имеется валик, а непоср перед ним — незнач углубление. Зонд очень легко может попасть в это углубление, при этом валик оказ сопрот продвиг зонду. Ощущ сопротивл дб оценено. Осторожно! Если ошибочно принять это сопр за сопр внутр зева и для преодол его попыт с силой протолк зонд, то подобное насилие может привести к образ ложного хода и даже сквозного пробод мат стенки. Зонд может проникнуть в параметрий, в сосед органы или брюш полость.

Чтобы избежать этого осложнения, необходимо, дойдя зондом до внутреннего зева и наткнувшись на препятствие, повернуть конец зонда немного кпереди и осторожно ввести в полость матки. Далее зонд осторожно продвигают до дна матки, измеряют ее длину, определяют хотя бы приблиз ее ширину и хар внутр пов.

Фиксир длину пол матки по зонду и в дальн, при опис опер, отмеч в карте.

2Расшир шеечного канала пров с пом метал бужей, расшир Гегара, имеющих несколько изогнутую форму и на одном из концов плоскую рукоятку на которой указан номер бужа. Каждый следующий номер толще предыдущего на 0,5-1 мм.

Буж располагают в правой руке между большим и указательным пальцем так, чтобы изгиб бужа совпадал с изгибом канала. При проходимом канале расширение начинают с того номера, толщина которого соответствует просвету шеечного канала. Буж вводят и оставляют на несколько секунд, затем извлекают и вводят буж следующего номера и так далее, пока шеечный канал не будет открыт настолько, насколько этого требует выполнение поставленной цели. Обычно используют расширители до N 14, 16, иногда 20, 22 - в зависимости от срока беременности.

Чем медленнее и осторожнее делают расширение, тем меньше опасность нанести повреждение. Не спешите!
При описании операции фиксируйте в карте номер последнего бужа, которым произведено расширение!

3Удал сод пол матки можно пров с исп кюретки, абортцанга или корнцанга. Обычно исп кюретки N 4 и 2. Помните, что беременная матка в отличие от небеременной - мягкая, легко ранимая, что отличает проведение медицинского аборта от проведения диагностического выскабливания (биопсии эндометрия).

Не форсировать продвижение кюретки при ощущении сопротивления! Оценить, чем вызвано это сопротивление!

Определение момента, когда кюретка достигает дна матки, служит важнейшим условием для предотвращения прободения матки при выскабл. Кюреткой N4 проводят выскабл пол матки, кюреткой N2 - углов матки.

Введя кюретку N4 в пол матки, разр плодное яйцо и удаляют его. Удал слизистой полости матки и плодного яйца происх при вывед кюретки из полости матки. При вывед кюретку прижим к соотв стенке матки, проводя выскабл придерж изв схемы: пер стенка, зад стенка, углы, дно и бок стенки. Затем повторно обходят пол матки кюреткой N2, уделяя особое внимание тубным углам пол матки. При этом не следует с силой выскабл слиз об в области углов, т.к. это может привести к послед облитер интрамур части трубы.

Если сразу не удается кюреткой удалить плод яйцо, то в полость матки в закр сост вводят абортцанг. Доводят его до дна тела матки, слегка оттяг обратно и только после этого раскр. Слегка поворач абортцанг из стороны в сторону захв отсл кюреткой части плод яйца, закр абортцанг и только после этого извл. После удал плода абортцангом кюреткой планомерно соск слиз об матки, а вместе с ней и об плод яйца.

Когда сод пол матки полн удалено, то движ кюретки по мыш слою сопр хар "хрустом", упруг, исчезает ощущ "мягкости и неровн стенок", кровотеч прекращ и появл кровянистая пена, что служит доказ удал сод матки. При полном опорож матка, сокр, как бы охват инструмент.

После окончания выскабл необх придать матке наклон кпереди. Не надо это делать пальцами, введенными во влагалище! Возьмите на корнцанг тупфер, слегка смоч спиртом. Прижмите им шм в области перед свода, снимите пулевые щипцы, извлеките зеркало, отодвиньте влаг часть шм кзади одноврем наруж рукой наклоняя тело матки кпереди и извлеките корнцанг с тупфером.

53. искусственный аборт-осложнения- Осл, связ с прерыв бер в разл сроки, в большой степени опред выс ур мат см. Частота осл зависит от срока бер, способа ее прерыв, ряда сопутс обст.

Разл ослож искус аборта, возн в теч первого месяца после операции, и отдал, развив в более поздний период. Ранние ослож делятся на непоср, возн (хотя и не всегда диагностир) во время самой операции или в период выздор, и отсроч, появл в теч остав дней первого месяца.

Наиб частое непоср осл аборта - разв инфекц проц (эндометрита). После искус аборта эндометрит чаще всего обусл задержкой частей плодного яйца в матке и проникн восх инфекции. Искус аборты явл прич возн эндометрита не только в связи с возм занес инф, но и вслед созд усл, предрасп к разв инфекц процесса (травма рец матки, внез наруш гомеостаза, кровопотеря, зияние внутр зева, удал слиз пробки из канала шм). Немаловажное знач имеет ослабл макроорг вследствие неполноц пит, нервно-псих стресса. При распростр септ инф за пределы матки могут раз параметрит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен матки и таза и другие формы локал и распр септх забол.

Одно из част осл, кот возн во время искус прерывания бер, - перфорация матки. Особую остор надо проявлять в отнош тех бер, у кот возм пат проц в стенке матки (миома матки, многокр аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консерв миомэктомия в анамнезе). Перфорация матки может сопр поврежд соседних органов (мочевого пузыря, кишечника, сальника), разв перитонита и сепсиса, ранением маточных сосудов и профузным кровотеч.

При перфор матки зондом или расшир малого номера, то есть инструментами, кот трудно нанести знач травму, следует попыт осторожно уд плодное яйцо, не прибегая к аборт-цангу. Если при этом нет кровотеч и сост ж (пульс, ад, боли) не внушает опасений, то можно воздерж от операт вмеш при тщательном набл за больной. Рекоменд аб терапия, средства, сокр матку, лед на живот. При ухудш сост показана срочная операция.

Если перф произошла в процессе искус аборта и врач уже пользовался абортцангом или большой кюреткой для удал частей плодного яйца, произв чревосеч и ревизию органов малого таза.

При небольш дефекте матки операция может быть огран иссеч краев перфор отверстия и ушиванием его. При нал крупных дефектов, кот возникают, как правило, при искус прер бер в поздние сроки, матку уд. Проводят тщат ревизию органов малого таза и киш, прилеж к матке. При нар целости стенки киш или мп их ушивают.

Среди других осл аборта следует отметить неполное опор матки, кровотеч, поврежд шм, разрыв матки, эмболию, нар сверт крови.

Наиб частой ошибкой при выполн аборта я-ся неполное удал плодного яйца. Оставл в матке части плодного яйца могут привести к разв гематометры, кровотеч, восп процесса и плац полипа.

Искус аборт может вызвать не только анат изм в пол органах ж, но и многочисл функц нар.

В наст время сущ такая классиф поздних осл искус абортов:

повре и рубцовые изм внутр зева и канала шм, лежащие в основе развития ИЦН и невынаш бер;

повр и дегенерация эндометрия; образование внутримат сращ в матке, прив к наруш процесса имплант и нидации плодного яйца, форм плаценты и к аномалиям развития плода (внутримат сращения часто сопут невынаш бер или бесплодию);

нар прох мат труб с разв бесплодия или внемат бер;

нейроэндокринные расстр;

развитие аденомиоза, обусл приживл гетеротоп трансплан эндометрия в мышце матки, трубах и яичниках; особенно часто после осл абортов разв внутр эндометриоз;

нар функции яичников и проявл стертых форм разл эндокр расстр.

Особенно опасны повт искусс аборты. Искус аборт сопр внезапным нар физиол функций эндокр, нервной и др систем. Повреж рец эндометрия созд поток патол импульс в цнс. В результате этого происх возбужд вегет центров гипоталамуса, регул функции яичников и др желез внутр секр.

Для того чтобы уменьш к-во ближайших осл и отдал посл аборта, необх проводить тщат предоперац обследе и реабилитац мероприятия.

54Стадии самопроизвольного аборта-д-ка- Угрож аборт. На этой стадии прер бер происх отслойка плодного яйца от стенки матки на сравн небольшом участке. Бер жалуются на сильные тян боли внизу жив и пояснице. Появл скудные маж кров выделъ из пол путей. При влаг исслед выявляют, что шейка сохр, зев закрыт, матка по размерам соотв сроку бер и быстро сокр при пальпации. При провед своевр и адекватной терапии у больш ж удается сохр бер.

Самопроиз аборт. Нач аборт. На этой стадии самопр аборта происх более выраж отслойка плодного яйца и отпад оболочки от истинной. Больные жал на тянущие боли внизу живота, появл малобол схватки. Кровян выд из влаг умер, но иногда появляется алая кровь. При влаг исслед отмечают нек укор шм и небольшое открытие наружного зева. Матка по разм соотв сроку бер, неск уплотнена. Во время исслед могут усилиться схваткообр боли. Так же, как и при угрож аборте, своевр начатая и адекв терапия в больш случаев позв сохр бер. Наиб точным методом, позв диагн гибель эмбриона на этой стадии разв самопроизв аборта, я-ся узи.

Аборт в ходу. На этой стадии аборта происх гибель плода, но еще не наст его изгнание. Клин при бер сроком до 10–11 недель отм сильные схваткообр боли внизу живота в соч с кровотеч. При влаг исслед выявл укор шм и раскрытие канала шейки матки. Через канал нередко удается пальпир нижний полюс плодного яйца. Матка сократ и уплотн. У всех больных вследствие гибели плода прекращ тошнота и из мж вместо молозива может выделяться молоко. При сроке бер свыше 12 нед схватки часто бывают сильн и болезн вследствие неподгот шм. Обычно в таких случаях вначале рождается плод, а затем – послед, реже плод яйцо изгон целиком, без наруш целости плодных оболочек. Иногда вследствие ригидности наружного зева плод яйцо изгон в шм, кот намного увел в объеме, при этом нар зев мб закрыт или пропускать кончик пальца. Отмеч знач кровян выд. Такая форма течения аборта называется шеечным абортом. В таких случаях аборт иногда может закончиться рассл задней стенки шм выше внутр зева с рожд плод яйца через образ отверстие.

Неполный аборт. Набл отторж и выд частей плод яйца, что сопр кровотеч различной силы. Тяжесть сост больной опред велич крово-потери, оно может быть удовлетв или крайне тяжелым, вплоть до гемор шока. При не осложн течении аборта больные жалуются на схваткообр боли внизу живота. При влаг исслед отмеч раскр шм той или иной степени. При знач раскрытии нар зева или сглаж шм нередко удается пальп остатки плодного яйца вместе со сгустками крови. Если после отторжения частей плодного яйца произошло форм шм и кровотеч уменьш, то диф д-ка неполного и начаборта предст известные трудности. В этом случае может помочь узи, позв установить наличие или отсутствие плода в матке.

Самопроизв аборт. Полный аборт. На этой стадии самопр аборта происх полное изгнание плодного яйца, общее сост ж удовл. При влаг иссл обнар, что шм сформ почти полностью, матка хорошо сокрь. Выдел кровян скудные. Однако даже в тех случаях, когда плод яйцо родилось в стац или было дост в больницу и подвергнуто тщательному изуч, никогда нельзя быть полностью уверенным в том, что не произошла задержка частей плодного яйца в матке.

55.стадии саморпроизв аборта-ведение- В зав от стадии. При угрож и нач аборте бер показан пост режим в усл стац. Психотер, устран отриц эмоции и полож влияющая на развитие бер. Медикамент методы вкл сед терапию (препараты брома), снотв средства перед сном, витамины (вигами Е, аскорб кислота), горм преп (прогестерон, комбинир эстрогеногестагенные препараты).

При аборте в ходу и неполном показ хир удал плод яйца или его частей. При позднем аборте, не сопр знач кровотеч, выжид самопроизв рожд плод яйца, выскабл матки показ в случае задержки в полости частей плаценты. При угрож или нач аборте, обусл ИЦН показано хир вмеш: наложение швов на шм.

56.неполный внебольничный аборт- стадии те же. Неполный аборт хар выдел из пол путей частей плод яйца и кровотеч разл интенс, но чаще – значит.

Нередко внебольн аборт осложн восп процессом (инфицир аборт), причем в него вовлек только плодное яйцо (хориоамнионит) или еще миометрий (метроэндометрит), миометрий с придатками (метроэндометрит, сальпингоофорит) или разв генерализов инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

При артифиц аборте (т.е. выполн в условиях гинекол стац) прич кровотеч после выписки мб остатки плод яйца, скопл в полости матки крови (гематометра), нерасп перфорация матки, восп матки (метроэндометрит, метротромбофлебит).

Клин картина аборта прежде всего проявл кровоотд разной интенс из половых путей – от небольших сукр пятен до обильного, привод к анемизации больной. Кровоотд сопр болями ноющего, тянущ или схваткообр характера. При знач кровотеч больные жалуются на слабость, головокр. При ослож аборта восп процессом набл ознобы, лихорадка, особенно высокая при инфиц гр- бактериями. Отмеч гиперемия или, напротив, сероватый оттенок кожи лица. При тяж теч восп процесса набл акроцианоз, сниж объема мочи, арт гипотензия (предвестники и симптомы инфекционно-токсического шока), поносы, метеоризм, вздутие живота, отделяемое из матки от знач до обильного, с запахом.

Диагноз мат кровотеч в связи с абортом устан на основ анамнеза (задержка менстр), а также при бимануальном исслед (при сроках до 12 нед бер) или при пальп матки через пер бр стенку при сроке бер более 12 не: в 16 нед бер - дно матки нах на 6 см выше лона; в 20 нед бер – на 11-12 см выше лона. Матка обычно бб при неосл аборте и болезненна при сопутств восп процессе, на пальпацию отвечает измен консист – стан более плотной.

При оказании помощи на догоспит этапе больным с угрож и нач абортом можно ввести 10-15 мл 25% раствора магния сульфата (обеспечивает токолит эффект, т.е. снимает повыш тонус миометрия). При аборте «в ходу», неполном аборте с кровоостан целью можно применить вв 10мл 10% раствора кальция хлорида, 5% раствор аскорбиновой кислоты (2-3 мл в 40% растворе глюкозы), 250-500мг дицинона. Назн сокращ средств не показано, тк при неопор матке может усилиться кровотеч из сосудов миометрия. В случаях полного аборта перед транспортировкой больной в стационар ей вм можно ввести один из тономоторных препаратов: окситоцин 1мл (5ЕД), метилэргометрин 1мл и др.

57.септический внебольничный аборт- д-з м.б установлен при налич симпт выкидыша и темп тела выше 38.,когда др прич лихорадки искл.Чаще всего разв при кримин вмеш, длит подтек околоплод вод,налич швов на ШМ, при налич спирали в пол матки.3 стадии распр ин:1.в проц вовлеч эндометр и миометр,2-помимо матки в проц вовлеч придатки,3-генерализов перитонит и сепсис.Прогноз завис от степ выр лихор, гипотенз,олигур,налич инфекц за предел матки и сроками бер.Все анализы как обычно+мониторинг жизненно важн орг,диуреза. Провод интенс и комплексн леч, а/б широк спектра. Операции от кюретажа до экстирпации матки. При сроке бер до 12 нед-расшир ШМ->с пом кюретки или вакуум-экспиратора удал содерж матки->промыв полости матки 1%диоксидином под малым давл->если не удается полностью опорожнить матку и остается клин картина сепсиса,то произв чревосечен и экстирпац матки с трубами. При бер свыше 12 нед плод из матки извлек с пом утеротон ср-в(окситоцин,ПГ 2альфа).В тяж случ удал матку вместе с плодом.Наиб тяж осложн-септич шок(олигурия,гипотензия,тахипноэ,наруш созн,цианоз кожи конечн),почеч недост,ДВС.

58.Привычн выкидыш:причины,принципы ведения. Осл бер-ти в осн кот лежат наруш репрод сист. Причины:эндокр наруш репрод сист,стерт формы дисфункц надпочечников, поражен рецепторн аппарата эндометрия, хрон эндометрит с персист,условно-пат м/о,ИЦН,пороки разв матки, внутримат синехии, волчаночный антикоагулянт.Ведение:исслед супруж пары вне бер-ти. Гистеросальпингограф на 18-20 день цикла или гистероскоп для искл пороков разв матки и синехий;УЗИ матки и придатков для искл ИЦН, поликист яичников,гормональн,бактериологич и вирусологич исслед, гемостазиограмму, опред волчаночн антикоагул, спермограмму супруга. При неполноцен лютеин фазе,вызв наруш рецепт аппар эндометрия-иглоукал,электрофорез магния с 5-го дня цикла, НЛФ обусл жисфункц яичн-клостильбегит по 50 мг в теч 5 дн начиная с 5-го дня цикла.При наступл бер-ти-контроль ХГЧ и ТБГ, УЗИ,для профил осложн-иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа. На 7-8 нед-угроза прерыв из за сниж эстрогенов=>назнач гестагенов-дюфастон,туринал по 5-15 мг,обеспеч заверш проц плацентац. До 16 нед-прием дексаметазона под контрлем 17-КС,если конц-я 17-КС не нормализ-прием дексаметазона до 34-35 нед.(в сроки 13,20-24,28-оценка ур 17-КС и коррекция ддозы). После 12 нед-контроль за ШМ.

При ИЦН,хрон эндометрите с персист м/о-нистатин,трихопол,доксициклин с 1 по 7 день цикла=>принич эубиотики 10-14 дн(лактобактерин,ацилакт). Хир коррекц ИЦН провод в нач 2 триместра бер при появл клин призн-размягч и укороч ШМ. Методы:1Широдкара(циркулярн шов на ШМ в обл внутр зева)2. Мак-Доналда(наиб удачн-кисетн шов без предвар рассеч слизист)3Сценди(передн и задн губы сшивают отдельн кеткут швами),4 модифик Любимовой-Мамедалиевой-двойной П-образн шов в обл внутр зева. После опер а/б в теч 7-8 дн=>эубиотики 10 дн.Швы сним в 37-38 нед.

59.А/б терапия ОВЗ орг мал таза -ингибиторозащищ а/б пенициллин ряда(амоксициллин/клавуланат,пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам),цефалоспорины 3 покол(цефтриаксон, цефотаксим,цефоперазон), фторхинолоны(ципрофлоксацин,офлоксацин),аминогликозиды(гентамицин,нетилмицин, амикацин), линкозамины(линкомицин,клиндамицин),ма