Туберкулезный плеврит дифференциальная диагностика с плевритами другой этиологии.

1. Злокачественные опухоли плевры (первичные и вторичные).

2. Метастазы из первичных опухолей легкого, из опухолей молочной железы, из лимфом.

3. Неспецифические воспалительные процессы (пневмонии, абсцессы).

4. Рак легкого.

5. Заболевания сердца и крупных сосудов средостения.

6. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

7. Системные заболевания соединительной ткани.

8. Воспалительные процессы в поддиафрагмальном пространстве.

9. Травмы груди.

 

64. Основные принципы лечения больного туберкулезом.

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

3. Непрерывность.

4. Адекватная длительность терапии.

5. Контроль химиотерапии.

 

Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные препараты основной группы и их профилактика.

Изониазид (Нидразид, Тубазид)

Нежелательные реакции

· Гепатотоксичность - у 10-20% пациентов проявляется временным бессимптомным повышением активности трансаминаз. В редких случаях развивается гепатит.
Факторы риска: возраст более 35 лет, генетическая предрасположенность («медленные» инактиваторы), патология печени, алкоголизм, беременность, высокие дозы, сопутствующий прием парацетамола. При появлении первых симптомов гепатита (тошнота, потеря аппетита, тупая боль в средней части живота) следует прекратить прием препарата. После полного восстановления функции печени возможно возобновление приёма под строгим контролем сначала в половинной (в течение 3 дней), а затем в обычной дозе.

· Нейротоксичность - раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании. В более редких случаях - энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва. Нейротоксические реакции обусловлены антагонизмом изониазида с пиридоксином.
Факторы риска: «медленные» инактиваторы, неполноценное питание, беременность, алкоголизм, диабет, уремия, заболевания нервной системы, ВИЧ-инфекция.
Меры профилактики: назначение пиридоксина в дозе 50-100 мг/сут, офтальмологический контроль.
Меры помощи при развитии тяжелых полинейропатий: пиридоксин в дозе 100-200 мг/сут.

· Реакции гиперчувствительности - лихорадка, гриппоподобный синдром, сыпь, эозинофилия, артропатии, панкреатит.

· Гематотоксичность - сидеробластнаяпиридоксиндефицитная анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз.

· Эндокринные нарушения - гинекомастия, дисменорея, кушингоид.

· Острая передозировка (при одномоментном приеме более 6 г) - метаболический ацидоз, гипергликемия, судороги, кома, при приеме 15 г возможен летальный исход.
Меры помощи: промывание желудка, внутривенно пиридоксин 70-350 мг/кг в течение 1 ч, коррекция ацидоза, при судорогах - внутривенно диазепам.

 

Пиразинамид (Тизамид)

Нежелательные реакции

· Диспептические явления - чаще всего тошнота и рвота.

· Гепатотоксичность - повышение активности трансаминаз; тяжёлые реакции при использовании обычных доз (даже при сочетании с изониазидом и рифампицином) отмечаются редко, как правило, у лиц с предшествующей печеночной патологией.

· Нефротоксичность - интерстициальный нефрит, в редких случаях миоглобинурическая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза.

· Гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями, поскольку основной метаболит - пиразиноевая кислота - ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты. Вследствие этого иногда требуется назначение аллопуринола.

· Гематотоксичность - тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

 

Этамбутол (Микобутол)

Нежелательные реакции

· Неврит зрительного нерва (односторонний или двусторонний) - проявляется сужением полей и остроты зрения, нарушениями цветового восприятия. Cтепень поражения зависит от дозы и длительности приёма. Период восстановления функции может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда (чаще у пожилых) развиваются необратимые изменения, вплоть до полной слепоты.
Меры профилактики: офтальмологический контроль каждые 4-6 недель; не применять при заболеваниях зрительного нерва; с особой осторожностью применять у детей, пожилых и при почечной недостаточности. У детей раннего возраста применение нежелательно, так как у них трудно оценить нарушения зрения.

· Периферические нейропатии (редко).

· Реакции гиперчувствительности - дерматит, артралгия, лихорадка.

· Металлический вкус во рту.

· Диспептические расстройства.

 

Рифампицин (Римактан)

Нежелательные реакции

Малые:

· диспептические и диспепсические явления;

· окрашивание мочи, слюны и слезной жидкости в оранжево-красный цвет.

Большие:

· гепатотоксичность (вплоть до развития гепатита);

· гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия;

· гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия). Чаще развивается при возобновлении приёма препарата после перерыва в лечении.

 

Стрептомицин

Нежелательные реакции

Обладает высокой кохлеатоксичностью и особенно вестибулотоксичностью, к нему быстро развивается устойчивость микрофлоры.

Профилактика: отмена.