Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания.

· Цифровая флюорография,

· Рентгенография, рентгеноскопия,

· Рентгеноконтрастные методы,

- бронхография

- ангиопульмография

-пневмомедиастинография

- фистулография, плеврография

· КТ,

· Радионуклидные методы (сцинтиграфия),

- пневмосцинтиграфия

- вентиляционная сцинтиграфия

· Ультразвуковые исследования (УЗИ).

 

Лучевые исследования - должны определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного.

1) Флюорография - фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку, скрининговый метод у взрослых. Современное флюорографическое исследование проводится на цифровых флюорографических аппаратах.

Плюсами данного метода является высокая производительность, меньшая доза облучения, меньшие экономические затраты. Минус в недостаточно четком изображении образований небольших размеров.

Как метод массовой диагностики проводится с 15-летнего возраста.

2) Рентгенография - Прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим

исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат

основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования.

 

3) Рентгеноконтрастные методы -

Бронхография — специальный метод получения изображения бронхиального дерева; может быть общей и селективной (осуществляется помощью направленного введения катетера). Фистулография и плеврография.

Ангиопульмонография - применяют для уточнении морфологии функции сосудов малого круга — выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен, определения источника кровохарканья.

Пневмомедиастинография - для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке или диафрагме (диагностический пневмоторакс).

 

4)Ультразвуковое исследование дает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов. Возможно проведение пункции под контролем УЗ.

 

5) КТ - применяется для уточнения (определения) клинической формы туберкулеза и ее вариантов; уточнения или выявления признаков активности туберкулезного процесса; дифференциальной диагностики, пункционной биопсии.

 

6) Радионуклиидные исследования:

Радионуклидная пневмосцинтиграфия - выявление функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением 133Хе (ксенон-133) - определение проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного 133Хе из трахеобронхиального пространства.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора 133Хе основана на его внутривенном введении на глубоком вдохе пациента. Методика характеризует скорость диффузии газа через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, его перемещение в бронхи и далее в трахею.

Исследование капиллярного легочного кровотока проводят методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии.

 

10. Инструментальные методы диагностики туберкулеза (эндоскопия, пункция полости плевры, биопсия плевры, легких, лимфатических узлов).

Инструментальные методы диагностики:

1. Методы лучевой диагностики:

· Цифровая флюорография,

· Рентгенография, рентгеноскопия,

· Рентгеноконтрастные методы,

- бронхография

- ангиопульмография

-пневмомедиастинография

- фистулография, плеврография

· КТ,

· Радионуклидные методы (сцинтиграфия),

- пневмосцинтиграфия

- вентиляционная сцинтиграфия

· Ультразвуковые исследования (УЗИ).

2. Эндоскопические методы диагностики:

· бронхоскопия (ригидная/фибробронхоскопия; диагностическая и лечебная).

· торакоскопия

· медиастиноскопия

3. Исследование функции внешнего дыхания:

· спирометрия (в т.ч. Пневмотахиметрия);

· оценка диффузной способности легких по оксиду углерода (II) – DLCO;

· общая плетизмография тела (бодиплетизмография);

· общая емкость легких (ОЕЛ);

· исследование растяжимости легких (краевые давление – объем) с помощью пищевого зондирования.

4. Тест с 6-минутной ходьбой – оценка функциональных возможностей пациента, особенно при наличии тяжелой и средней степеней тяжести патологии сердца и легких.

 

1. Эндоскопия: инвазивные методы, позволяющие визуально исследовать участок поражения, провести биопсию.

Бронхоскопия — эндоскопический метод, позволяющий:

• визуально исследовать состояние внутренней поверхности трахеи, бронхов;

• непосредственно увидеть патологические образования, их распространенность;

•получить содержимое для цитологического, гистологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований;

• определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов средостения.

 

Существуют два типа бронхоскопии:

• ригидную бронхоскопию (РБС) проводят под наркозом полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для ИВЛ и снабженными телескопами с различными углами зрения;

• фибробронхоскопию ( ФБС) проводят под местной анестезией с использованием гибкого управляемого малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая система.

Выделяют диагностическую и лечебную бронхоскопию.

Противопоказания к бронхоскопии: • эпилепсия; • нарушения сердечного ритма;

• гипертония; • туберкулез гортани.

Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные

анестетики: • головокружение; •тахикардия; • рвота; • гипотония; • обморок;

• бронхоларингоспазм.

Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследованием:

• травма слизистой оболочки с кровотечением;

• разрыв стенки трахеи и бронха;

• перфорация легкого катетером — пневмоторакс;

• кровотечение после катетеризации, щипцовой биопсии;

•гипертермия;

• аспирационная пневмония.

 

Торакоскопия - диагностический и лечебный (н-р, прижигание бронхоплевральных свищей) метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфоузлов средостения, распространенности процесса, методик лечения.

 

2. Биопсию различают по принципу забора ткани:

• щипцовая;

• пункционная;

• соскабливание (браш-биопсия);

• аспирационная.

Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с лучевыми методами исследования. Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики

бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия.

 

Рациональный выбор вида биопсии:

· патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость: катетеризация с аспирацией и браш-биопсия.

· образование расположено парабронхиально: пункционная биопсия

· при щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях: щетка или кюретку.

· при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха: щипцевая биопсия.

По принципу забора тканей выделяют:

• аспирационную биопсию (обычные инъекционные иглы);

• трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модификации).

Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье.

 

o Биопсия легкого: транторакальная, открытая, видеоторакоскопическая.

Биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеминированного процесса. Метод дает возможность большего обзора легочной поверхности и выбора удаляемого участка.

o Пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов имеет наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулезными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.).

o Пункционная биопсия плевры - проводится под контролем бронхофиброскопа для установления этиологии плеврита в сомнительных случаях, также можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания, с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата + аспирирование экссудата для исследования.

 

Пункция полости плевры (диагностическая, лечебная).

Показания: характер выпота, пункционная биопсия; локального введения антибиотиков.

Положение больного: обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.

Место для пункции: определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.

Техника выполнения:

1. Место пункции обрабатывается антисептиками

2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.

3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра

4. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.

6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.

7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.

8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью).

9. По окончании пункции игла извлекается и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря. Выполняют рентгенологическое исследование.

Чаще всего экссудат при туберкулезе: серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.