Факторы возник конфл способы их решения

Причины конфликтов — важный компонент в вопросе урегулирования любого конфликта. Причины возникновения конфликта являются движущей силой развития и эскалации конфликта. Природа причин может иметь объективный или субъективный характер. Сами причины могут иметь структуру, поэтому необходимо уметь отделять изменения параметров внутри причин от причины конфликта в целом.

 

Определяют четыре основных группы причин.

1. Объективные причины.

2. Структурно-управленческие, или организационные.

3. Социально-психологические факторы.

4. Субъективные причины.

 

Внешние обстоятельства, стереотипы поведения, социальное положение индивида, образ жизни — примеры объективных факторов возникновения конфликта. Существующая в обществе договоренность или нормативно-правовая база способна стать причиной конфликтов в обществе, если она недостаточно разработана, не учитывает всего многообразия возможных ситуаций в межличностных взаимодействиях, имеет слабую регулирующую функцию.

 

Вторая группа причин включает структурные, функциональные, ситуативные причины конфликтов. В этом случае конфликты возникают в связи с плохо организованной деятельностью индивидов. Структура организации не соответствует предъявляемым требованиям, влияет на слабую функциональность, поэтому провоцирует конфликты внутри коллектива и между трудовыми группами. Управленческие ошибки вызывают ситуации возникновения конфликтов. Наслоение управленческих промахов усугубляет напряженность в организации и приводит к конфликтам.

 

Все отношения индивида в обществе обусловлены его психологическими и социальными установками, которые иногда способны вызвать противоречия и конфликты в межличностных взаимодействиях, — социально-психологические факторы.

 

Например, психологическая система человека устроена таким образом, чтобы оптимальным образом регулировать всю поступающую к индивиду информацию. Поэтому в межличностных отношениях люди теряют или искажают информацию, поступающую в коммуникации. Этот естественный процесс не зависит от человека, но может спровоцировать конфликты. Несоответствие занимаемых индивидом ролей в процессе взаимодействия относится к третьей группе причин.

 

Субъективные (или личностные) причины зависят от человека, его восприятия и формы поведения, психики. От того, как индивид оценивает поведение другого индивида, насколько сам проецирует бесконфликтное или конфликтное поведение, зависит личностная конфликтоустойчивость.

 

Разделение причин конфликтов на субъективную и объективную составляющие важно при реальном конфликте.

Необходимо помнить, что каждое действие руководителя рассматривается всеми сотрудниками через призму конфликтной ситуации.

 

Конфликтная ситуация — это необходимое условие возникновения конфликта. Для перерастания такой ситуации в конфликт, в динамику, необходимо внешнее воздействие, толчок или инцидент.

 

Бывает так, что в одних случаях разрешение конфликтов проходит весьма корректно и профессионально грамотно, а в других, что бывает чаще, - непрофессионально, безграмотно с плохими исходами чаще для всех участников конфликта, где нет победителей, а есть только побежденные.

 

Из исследований известно, что высокоэффективные компании в конфликтных ситуациях пользовались стилем решения проблем больше, чем малоэффективные компании. В этих высокоэффективных организациях руководители открыто обсуждали свои расхождения во взглядах, не подчеркивая разногласий, но и не делая вида, что их вовсе не существует.

 

Имеется пять стилей разрешения конфликтной ситуации: 1) уклонение - уход от конфликта; 2) сглаживание - такое поведение, как будто нет необходимости раздражаться; 3) принуждение - применение законной власти или давление с целью навязать свою точку зрения; 4) компромисс - уступка до некоторой степени другой точке зрения; 5) решение проблемы - стиль, предпочитаемый в ситуациях, которые требуют разнообразие мнений и данных, характеризуется открытым признанием разницы во взглядах и столкновение этих взглядов для того, чтобы найти решение приемлемое для обеих сторон.

 

Некоторые предложения по разрешению конфликта:

 

1. Определите проблему в категориях целей, а не решений.

2. После того, как проблема определена, определите решения, которые приемлемы для обеих сторон.

3. Сосредоточьте внимание на проблеме, а не на личных качествах другой стороны.

4. Создайте атмосферу доверия, увеличив взаимное влияние и обмен информацией.

5. Во время общения создайте положительное отношение друг к другу, проявляя симпатию и выслушивая мнение другой стороны, а также сводя к минимуму проявление гнева и угроз.

 

Для того чтобы разрешить конфликт руководитель или посредник должен знать или иметь представление о психологическом портрете каждого работника, т. е. знать его слабые и сильные стороны, и тем самым предвидеть его возможное поведение в конфликтной ситуации.

 

Какие действия должен предпринять руководитель, если конфликт в организации очевиден? Прежде всего вскрыть этот конфликт. Правильно оценить ситуацию. Отличить внешний повод от подлинной причины столкновения. Причина может быть не осознанной самими конфликтующими или сознательно скрываться ими, но она, как в зеркале, отражается в тех средствах и действиях, которые каждый применяет для достижения своей цели. Необходимо понимать, насколько противоречивы интересы спорящих.

 

Есть три основных способа, применяемых руководителем для преодоления конфликтной ситуации:

 

- воспитательное воздействие, убеждение конфликтующих в общности цели, доказательство взаимной выгоды от совместной работы, анализ причин конфликта с целью показать его несерьезность;

 

- разделение объекта спора. Уточнение границ полномочий, ответственности, компетенции. Поручение одному из конфликтующих решить другой, не менее важный вопрос, тогда как спорный вопрос решает второй участник конфликта. Передача спорного вопроса третьему лицу;

 

- организационные мероприятия.

 

Создание так называемого «организационного буфера», устраняющего многие служебные контакты. Новое организационное звено создается также тогда, когда отсутствует инстанция, ответственная за спорный вопрос, или когда слишком жесткие требования к отдельным функциям не позволяют применить взаимоприемлемые решения. Как крайнее средство используется перемещение работников. Перемещать рекомендуется обоих работников, применяя этот способ только тогда, когда другие меры исчерпаны, и каждый из конфликтующих действует убежденно и по существу в интересах коллектива.

 

Профилактика конфликтов – работа с еще не начавшимися, а лишь возможными конфликтами. Она предполагает их прогнозирование при постоянном информационно - аналитическом сопровождении. Это требует мониторинга конфликтных ситуаций менеджером в своей организации и в организациях подобного типа. Надо помнить, что объективного описания конфликта не бывает, оно всегда субъективно.

1.1. Актуальность проблемы коммуникативных навыков для врачей первичной медицинской сети

На протяжении последних десятилетий в медицинской практике происходят существенные изменения, которые затрагивают сам характер и содержанием деятельности врачей. Деятельность врача выходит за пределы традиционных профессиональных задач, определявшихся сохранением жизни больного и его трудоспособности. Все более актуальной становится проблема обеспечения качества жизни пациентов. А это, в свою очередь выдвигает на первое место в здравоохранении проблему удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи [Meyer C. et al., 2004]. Как показывают многочисленные исследования, эта удовлетворенность определяется не только, а, порой, и не столько уровнем проведения собственно медицинских пособий и вмешательств, сколько их соответствием психологическим потребностям и субъективным ожиданиям больных [Fritzsche K. et al., 2002]. При этом к врачу начинают предъявляться новые требования, важнейшим среди которых является овладение навыками межличностного взаимодействия, без которых решение задач повышения качества жизни и социального функционирования больных оказывается трудно выполнимым [Goldberg D., 2000].
В связи со сказанным на протяжении последнего времени во многих развитых странах большое внимание стало уделяться расширению подготовки врачей в плоскости повышения их социально-психологической компетентности, которая начала рассматриваться как необходимый элемент профессионализма. В частности, медицинские школы, программы послевузовского профессионального образования, а также национальные лицензионные комитеты осуществляют систематическую оценку и сертификацию будущих специалистов не только в зависимости от уровня их академической подготовки или мотивации, но и профессионализма. Стандарты профессиональной компетентности, существующие в разных странах, направлены на то, чтобы учесть ключевые технические, когнитивные и эмоциональные аспекты врачебной деятельности [Epstein R. M., et al, 2002]. В частности, специалистами по оценке профессиональной пригодности медицинских работников выделяется 6 основных сфер профессиональной компетентности врача. К ним относятся — ведение больных (включая клиническое мышление), медицинские знания, способность к обучению и развитию практических навыков (включая работу с клиническими данными), межличностные и коммуникативные навыки, профессионализм и организационную работу (включая экономику здравоохранения и навыки работы в коллективе).
Профессиональная компетентность формируется на основе базисных медицинских навыков, научного знания и морального развития. Ее важнейшими компонентами являются способность приобретать и использовать знания, интегрировать их с помощью клинического мышления, а также реализовывать и передавать их в процессе коммуникации с пациентами и коллегами, руководствуясь этическими принципами.
Как следует из этого, одной из важнейших сфер медицинского образования в настоящее время являются коммуникативные навыки. Эффективная коммуникация включает способность адаптироваться, реагировать и сохранять способность к самоконтролю в процессе разговора и восприятия информации. Причем она определяется не только коммуникативными навыками и умениями врача, но и существенно зависит от особенностей поведения и реагирования пациента.
Одна из распространенных в США и Канаде систем оценки коммуникативных навыков врачей включает целый ряд необходимых элементов [Schirmer J. M. et al., 2005], которые приведены в таблице.

Таблица
Важнейшие элементы коммуникации между врачом и пациентом
№ Необходимые элементы Конкретные задачи
1. Установление рапорта Установление партнерских отношений с пациентом
Уважение стремления больного активно участвовать в принятии касающихся его медицинских решений
2. Начало клинического собеседования Предоставляет пациенту возможность высказаться в начале беседы.
Выявляет весь набор жалоб пациента
Установление и поддержание неформального личного контакта с пациентом
3. Сбор информации Адекватное использование как открытых, таки закрытых форм вопросов
Структурирование, уточнение и обобщение полученной информации
Активное слушание с использованием как невербальных (например, контакт глазами, положение тела), так и вербальных (например, подбадривание) приемов
4. Понимание субъективных взглядов пациента на болезнь Исследование контекстуальных факторов (например, семьи, поло-ролевых, возрастных, культурных, статусных и духовных аспектов)
Изучение представлений пациента, его озабоченностей и ожиданий по поводу состояний здоровья и болезни.
Признание и реакция на мысли, чувства и ценности пациента
5. Предоставление информации Использование понятного для пациента языка
Оценка того, насколько пациент понимает то, что ему говорит врач
Побуждение пациента задавать вопросы
6. Достижение согласия по имеющимся проблемам и планам Побуждение пациента принимать решение в том объеме, который он считает нужным.
Проверка стремления и способности пациента следовать намеченному плану
Поиск и перечисление ресурсов и источников поддержки пациента
7. Плавное завершение клинической беседы Задавание пациенту вопроса о наличии у него дополнительных сомнений или неясностей
Подведение итога и подтверждение согласованного плана действий
Обсуждение последующего наблюдения (например, последующих визитов, действий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств)

В целом ряде исследований показано, что использование врачами коммуникативных навыков приводит к существенным положительным эффектам в их профессиональной деятельности [Maguire P. et al., 1986; Roter D. L. et al., 1995]. Это выражается в более полной и точной врачебной оценке состояния больного. Больные в большей степени удовлетворены качеством оказания медицинской помощи, глубже осознают имеющиеся у них проблемы, необходимость обследований и смысл осуществляемых лечебных процедур. Пациенты в большей мере привержены терапии и чаще следуют советам по изменению собственного поведения. У них уменьшается склонность к тревоге и депрессии, обусловленной заболеванием. Повышается также качество жизни врача, снижается его восприимчивость к профессиональному стрессу, отмечается повышение его профессионального самоуважения [Maguire P., Pitceathly C., 2002].
Выработка коммуникативных навыков у медиков представляет собой важную самостоятельную задачу профессионального образования. В некоторых странах функционируют специальные курсы для медицинских работников по развитию этих навыков. Программа такой подготовки обычно включает навыки сбора и анализа клинических данных, умение выделять ключевые моменты в имеющейся информации и систематизировать ее. Врачей обучают таким психологическим техникам как активное слушание, дифференцированное задавание вопросов, компетентное информирование, противодействие оцениванию, активизация пациента, формированию конструктивного диалога, выработка партнерской позиции, работа с сопротивлениями и др. [Maguire P., Pitceathly C., 2002; Carlat D. J., 2005].
Формирование надлежащих коммуникативных навыков имеет особое значение при работе с лицами, страдающими психическими расстройствами. Дело в том, что неумение диагностировать целый ряд психических расстройств, игнорирование психологического стресса, который испытывает больной, а также неспособность врача повысить комплаентность своих пациентов часто являются следствием недостаточного развития у врачей существенных психологических навыков общения и преобладанием неадаптивных психологических способов совладания со стрессом. В связи с этим решение задач по обучению врачей первичного звена медицинской помощи основным подходам к диагностике и лечению пограничных психических расстройств с необходимостью предполагает обучение их основам психиатрической пропедевтики, а также элементам психокррекционной работы.
Развитие коммуникативных навыков врача тесно связано с условиями его профессиональной деятельности, особенностями межличностного взаимодействия с пациентом, характером и объемом его личной ответственности, а также влиянием внешних социальных факторов. На стиль взаимодействия врача и пациента существенное воздействие оказывают профессиональные и личные интересы врача, его статус, характер поведения пациента и его близких, а также влияние коллег и руководства лечебно-профилактическим учреждением.
В общем виде можно говорить о четырех основных типах взаимодействия врача с пациентами. Характер этих взаимоотношений определяется исходя из преобладающего распределения ответственности и коммуникационных потребностей, а также признания влияния на лечебно-диагностический процесс социального окружения [А. Е. Бобров, 2008]. Названные варианты взаимоотношения между врачом и пациентом включают — партнерский, авторитарный, подчиненный и разобщенный.
При авторитарном стиле ответственность за диагностику и лечение полностью возлагается на врача, от пациента ожидается полное выполнение всех его рекомендаций, а роль ближайшего социального окружения не принимается в расчет. Этот стиль отношений типичен для ургентной медицины, а также в случаях ведения недееспособных больных и беспомощных пациентов.
При подчиненном стиле имеет место обратная ситуация. Основное влияние на терапевтический процесс оказывают потребности больного и его микросоциальное окружение. Следствием этого является разделенная ответственность, когда специалист отвечает за свою деятельность только в относительно узких рамках, которые устанавливаются ему условиями договора об оказании медицинской помощи. Кроме того, в виду недостаточной способности больного и его окружения адекватно и соподчинено сформулировать имеющиеся у него потребности, а также вследствие их конкуренции, лечебный процесс может быть существенно затруднен. Подобные ситуации имеют место при некоторых формах анонимной и платной медицинской помощи, а также в ряде учреждений ведомственной медицины.
Третий стиль отношений — партнерский. Считается, что он является наиболее адекватным для большинства случаев лечения социально активных пациентов, в условиях длительной терапии, а также при реабилитации больных. Этот стиль отношений подразумевает разделенную ответственность между врачом и пациентом, признание роли окружающего микросоциального окружения, а также сотрудничество, построенное на сбалансированном учете, как задач терапии (включая профессиональные потребности врача), так и субъективных потребностей больного.
Наконец, последний — разобщенный стиль отношений между врачом и пациентом также базируется на необходимости разделенной ответственности и признании роли внемедицинских факторов в протекании процесса лечения. Тем не менее, этот стиль создает условия для бюрократизации медицинской помощи, поскольку в данном случае потребности больного не учитываются в должной степени. Вместо этого ожидается, что пациент будет слепо следовать рекомендациям врача, который в свою очередь осуществляет стандартное лечение — «по схеме». Причем сами больные не могут требовать удовлетворения своих потребностей, поскольку это уже входит в перечень «дополнительных» услуг. Что касается профессиональных потребностей медицинских работников, то они также остаются неудовлетворенными, и им на смену на первое место выходят иные психологические или экономические побуждения.
Выполненное авторами программы ограниченное изучение психологической компетентности врачей первичной медицинской сети в Москве свидетельствует о наличии в этой сфере целого ряда нерешенных проблем. В частности, результаты работы показали, что имеется существенно расхождение между информированностью врачей о принципах и правилах профессионального поведения и тем, как они следуют им в своей практической деятельности. Так многие медики при взаимодействии с пациентами предпочитают большую дистанцию, чем, по их мнению, полагалась бы. Они достоверно чаще, чем следует, прерывают пациента, когда тот стремится рассказать о своем состоянии. Врачи также не собирают необходимого количества жалоб пациентов, настаивая более чем это необходимо, на существенной, по их мнению, стороне их повествования.
Многие из опрошенных медицинских работников имеют представление о необходимости использовать различные побуждающие пациента к рассказу средства. Однако на практике предпочитают получать со стороны пациента краткие ответы. У обследованных специалистов прослеживается явно положительное отношение к необходимости структурировать и обобщению получаемой от больного информации. Однако в своей практической деятельности это удается в достоверно меньшей степени, чем следовало бы.
Обследованные медицинские работники понимают необходимость использование в своей работе доступного для понимания пациентом языка. Однако фактически широко использую медицинскую терминологию, что затрудняет их понимание больными. Наконец, как показывают приведенные результаты, врачи достоверно чаще, чем следовало бы, по их мнению, блокируют активность пациентов, направленную на участие в решении вопросов диагностики и лечения.
Эти материалы свидетельствуют о том, что, несмотря на декларирование заботливого и внимательного отношения к своим больным, реальное профессиональное поведение большого количества врачей первичной медицинской сети определяется не столько интересами пациентов, сколько интересами учреждения, в котором они работают, а также интересами поддержания собственной профессиональной самооценки.
Исследование также показало, что многие из обследованных врачей имеют лишь общее представление о правилах профессионального поведения, однако на практике ими в достаточной степени не владеют. Это, в особенности, касается способности налаживать психологический контакт с пациентом, стиля ведения расспроса больного, организации полученной от больного информации, а также поощрения пациента к сотрудничеству в лечебно-диагностическом процессе.
Данная ситуация способствует выработке и поддержанию разобщенного стиля взаимодействия между врачом и пациентом, что приводит к формализму и «бюрократизации» первичного звена медицинской помощи. Наряду с этим невысокий уровень психологической компетентности врачей первичной медицинской сети создает предпосылки для некомпетентного и непрофессионального взаимодействия с больными, возникновению диагностических и терапевтических ошибок, нарушениям медицинской этики и служебных обязанностей. В результате снижается удовлетворенность больных качеством оказания медицинской помощи, падает приверженность больных терапии (так называемая комплайентность), а также теряется престижность врачебной деятельности. У многих врачей в этих условиях нарастают явления профессионального «выгорания» или развиваются непрофессиональные формы «компенсаторного» поведения. К таким формам относятся отрицание необходимости психологически грамотного общения с больными, тенденции к пассивному игнорированию потребностей больных, а также стремление к реализации собственных авторитарных установок.
С учетом сказанного повышение психологической компетентности врачей первичного звена медицинской помощи должно рассматриваться в качестве важного инструмента их профессионального и личного роста, а также средства оздоровления психологического климата в лечебно-профилактических коллективах.

Психологическая сторона отношений «врач-больной» важна на всех этапах диагностического и терапевтического процессов, но особенно большое значение она приобретает при первой встрече, установлении психологического контакта, предшествующего диагностике и терапии.

Оптимальный психологический контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эффективность межличностного взаимодействия. Он может «теряться» в отдельные моменты коммуникации, и тогда врач, чувствуя дистанцированность пациента, «ускользающего» от общения, вновь возвращается к установлению психологического контакта с больным.

Контактная фаза общения. Это первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим пациентом, между ними устанавливается психологический контакт, складывается первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для последующего межличностного взаимодействия. Первое впечатление больного о враче во многом определяет то, как пациент будет строить свои отношения с лечащим врачом, выполнять его назначения, принимать лекарства, соблюдать диету и режим, какими будут представляться перспективы выздоровления. Наиболее важная задача, стоящая перед врачом в контактной фазе взаимодействия с больным - произвести на больного нужное впечатление. У пациента должно возникнуть представление о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе - на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение врача на этапе установления контакта важнее, чем вербальное поведение. На вербальном уровне взаимодействия, словами врачи говорят практически одно и то же, но невербально, интонациями, жестами, взглядами, они могут передавать совершенно различные сообщения, содержащие определенное отношение к больному и его проблемам. Невербальное сообщение содержит наиболее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встрече с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 с знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психологического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита. С этого момента начинается вторая фаза общения - фаза ориентации.

Параметры невербального поведения, используемые в психодиагностике. В деятельности врача можно выделить ряд специфических диагностических ситуаций, когда умение «читать» невербальное сообщение по позе, мимике, жестам больного является профессионально значимым качеством, позволяющим проводить более точную диагностику.

Это случаи, когда врач сталкивается с симуляцией. Если пациент по каким-то корыстным соображениям симулирует психическое заболевание, имитируя, например, симптомы шизофрении (F20-F29), и при этом в свободной непринужденной позе, в кресле или на стуле, сопровождает хорошо модулированную, с широким диапазоном интонации речь, плавную и естественную, множеством экспрессивных жестов, демонстрирует разнообразные мимические комплексы, ярко отражающие страх, гнев, печаль, другие эмоции, то врач с сомнением отнесется к тому, что будет говорить его собеседник. Постоянно наблюдая в психиатрической клинике поведение больных шизофренией, врач-психиатр имеет определенное представление, иногда не вполне осознаваемое, о том, как оно выглядит; он ожидает увидеть скованные, симметричные, напряженные позы, с «деревянными» выгнутыми спинами, с почти полным отсутствием жестов, бледное маскообразное, амимичное лицо, либо, напротив, множество нелепых, странных, неестественных жестов, вычурность и необычность позы, плохо скоординированные мимические реакции, когда все поведение в целом производит впечатление дисгармоничности и рассогласованности. Сравнивая сложившийся за время профессиональной деятельности образ больного шизофренией с симулятивным поведением, врач отмечает явное несоответствие.

Так же, хотя и менее ярко, обстоит дело в клинике внутренних болезней. Для пациентов различной нозологической принадлежности характерны так называемые «вынужденные позы», например, «поза астматика», когда больной садится, ухватившись руками за подлокотники кресла или за краешек стула, слегка подавшись всем телом вперед и опустив голову - поза, в которой ему легче дышать. Имея дело со «своими» пациентами, врач видит, что вербальное сообщение (жалобы больных, предъявляемые ими симптомы) соответствует невербальному поведению (тому, как они стоят, сидят, дышат). Если такого соответствия нет, речь может идти о симуляции.

Ситуация, когда умение «читать» невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как профессионально значимое качество врача и позволяет осуществлять более точную диагностику - поведение диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания. Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимические реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы - признаки, свидетельствующие о наличии «охранительного» стиля поведения: минимальное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раздражителей.

Умение ориентироваться в невербальных реакциях партнера по общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсутствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии (F44), при шизофрении. Врач общей практики сталкивается с этим симптомом чаще всего при стихийных бедствиях - землетрясении, наводнении, пожаре, у пациентов в состоянии шока, у лиц в ситуации угрозы для жизни, ставших свидетелями гибели родных и близких. Вступая в контакт с такими пациентами, врач оценивает тяжесть поражений, степень срочности оказания медицинской помощи, ориентируясь лишь на видимые признаки повреждений, а также на невербальные характеристики поведения больных.

Наличие невербальных коммуникативных навыков врачу необходимо при «языковом барьере»,когда врач и пациент, говоря на разных языках, не понимают друг друга. В этой ситуации они дополняют вербальную коммуникацию невербальной с помощью жестов, мимических реакций, интонаций голоса.

Развитие коммуникативных навыков требует и ситуация экспресс-диагностики,когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациентов. Подобная ситуация складывается во время стихийных бедствий и социальных катаклизмов (война, революция, массовая миграция беженцев). Врач должен быстро оценить наличие и тяжесть поражений, очередность оказания медицинской помощи, и с этой целью использует не только вербальную коммуникацию (расспрос больного), но и невербальную, обращая внимание на мимические реакции, жесты, позы, возможные ограничения в движениях, связанные с травмой или с поражением внутренних органов.

Навыки невербального взаимодействия могут быть полезны и при профессиональном взаимодействии врача с маленькими детьми. Ребенок, не обладая развитыми навыками интроспекции, часто испытывает затруднения при описании характера боли, не может определить ее («колющая», «режущая», «давящая», «распирающая»). Маленькие дети часто затрудняются в установлении причинно-следственной связи между событиями: им трудно определить, связана ли боль с приемом пищи, с физическими или эмоциональными нагрузками и т. д. Наблюдение за поведением ребенка может помочь врачу получить необходимую дополнительную информацию.

Невербальное поведение оцениваться по следующим основным параметрам: собственно невербальное поведение (межличностная дистанция, взаимное расположение собеседников, позы, жесты, мимика и взгляд) и паралингвистические компоненты общения (вздохи, стоны, зевота, покашливание) - все звуки, которые произносит человек, но не речь, а также такие характеристики речи, как громкость голоса, ее темп и ритм, паузы.

У каждого человека существует свое собственное «жизненное пространство» - зона, которую он охраняет от вторжения окружающих. В процессе общения собеседники регулируют эту межличностную дистанцию. Размеры «жизненного пространства» определяются тремя факторами: особенноcтями личности субъекта, характеристиками его актуального психического состояния, а также плотностью населения в той местности, где он воспитывался. Люди, детство которых проходило в большом столичном городе с высокой плотностью населения, привыкают находиться в условиях скученности, в толпе, не чувствуя при этом особого дискомфорта. Их «жизненное пространство» меньше, чем у жителей маленьких провинциальных городов с низкой плотностью населения, которые привыкли располагаться на большом расстоянии друг от друга. Переезжая жить в столицу, житель маленького городка первое время испытывает острый дискомфорт, связанный с нарушением привычных для него границ. Исследования физиологов показали, что близкое присутствие рядом другого человека повышает уровень катехоламинов, и это субъективно отражается в сознании в виде беспредметной тревоги или психического напряжения. «Жизненное пространство», или то «психологическое поле», в котором человек чувствует себя комфортно, определяется также особенностями его личности и состояния. При выраженной интроверсии размеры «жизненного пространства» больше. Наибольшее «жизненное пространство» у самых выраженных интровертов - больных шизофренией (F20-F29), наименьшее - у больных в маниакальном состоянии (F30), расторможенных, бесцеремонно нарушающих чужие «границы». Психическое состояние также влияет на межличностную дистанцию, человек с высоким жизненным тонусом, повышенным настроением сокращает дистанцию с другими людьми, а в состоянии уныния, печали или в астении межличностная дистанция увеличивается. При межличностном взаимодействии двух собеседников расстояние между ними определяется размерами «жизненного пространства» каждого из них. Для межличностной дистанции характерны две психологические закономерности. Первая указывает на связь психологической, эмоциональной и физической близости: чем более близкие, теплые, эмоциональные отношения между людьми, тем расстояние между ними меньше. Сокращение психологической дистанции, установление эмоциональной близости между партнерами по общению сопровождается сокращением физического расстояния между ними, то есть чем более холодные, формальные, официальные отношения между людьми, тем расстояние между ними больше. Вторая закономерность, определяющая межличностную дистанцию, подчеркивает различие в социальном статусе общающихся лиц: чем выше социальный статус собеседника, тем расстояние больше. Мы держимся дальше от людей, занимающих высокое положение в обществе, создавая для них большее «жизненное пространство».

Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием - вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть,