Необходимость реваскуляризации миокарда — КиберПедия 

История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...

Необходимость реваскуляризации миокарда

2017-11-17 205
Необходимость реваскуляризации миокарда 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Назначая терапию, улучшающую прогноз болезни, врач должен обязательно учитывать общий риск осложнений, так как он определяет в значительной степени активность терапии. Необходимо сразу решить, нуждается ли больной в проведении процедур реваскуляризации миокарда. Операция коронарного шунтирования способна продлить жизнь в первую очередь больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Оценить этот риск можно с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой. При подозрении на тяжёлые изменения в коронарных артериях необходимо проведение КАГ.

Положительное влияние коронарного шунтирования на прогноз жизни больного доказано лишь при поражении основного ствола левой коронарной артерии, а также при поражении всех трёх основных коронарных артерий, особенно в тех случаях, когда имеются те или иные нарушения функции ЛЖ или когда выявляют выраженные признаки ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой. Во всех остальных случаях показанием к коронарному шунтированию может быть лишь полная неэффективность комбинированной антиангинальной терапии в отношении устранения симптомов болезни при условии, что исключено выполнение транслюминальной коронарной ангиопластики.

Положительного влияния ангиопластики на вероятность сердечно-сосудистых осложнений и прогноз жизни больного с хронической стабильной стенокардией (при условии, что этот больной получает всю необходимую медикаментозную терапию) доказать не удалось. Наиболее чётко это было показано в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation): проведение коронарной ангиопластики больным, получающим агрессивную медикаментозную терапию (антиагреганты, гиполипидемические препараты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиангинальные препараты), не оказывает особого влияния на смертность больных, вероятность ИМ и частоту госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома.

Показания к реваскуляризации миокарда:

•сохранение стенокардии, несмотря на проводимую антиангинальную терапию;

•неинвазивные тесты, показывающие обширную зону ишемии и/или высокий риск осложнений;

•тяжёлое поражение коронарных артерий по данным КАГ;

•предпочтение больным инвазивных методов лечения.

Решение о возможности реваскуляризации миокарда принимают индивидуально, учитывая наличие у пациента сопутствующей патологии, общий риск смерти и др.

Выбор метода реваскуляризации осуществляют с учётом данных КАГ, исследования функции ЛЖ, оценки общего риска и наличия сопутствующей патологии, локального опыта в клинике, предпочтения пациента.

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ

АНГИОПЛАСТИКА

В настоящее время нет убедительных данных, что транслюминальная коронарная ангиопластика улучшает прогноз у больных стабильной стенокардией. Однако качество жизни после транслюминальной коронарной ангиопластики заметно улучшается.

Показания для транслюминальной коронарной ангиопластики: одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла в сочетании с объективными признаками выраженной ишемии миокарда. В последние годы показания для транслюминальной коронарной ангиопластики заметно расширены. Они включают и многососудистые поражения, вплоть до стеноза ствола левой коронарной артерии при невозможности оперативного лечения. Транслюминальная коронарная ангиопластика показана пациентам с высоким риском выполнения коронарного шунтирования (с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, выраженным нарушением функции ЛЖ).

Применение стентов со специальным лекарственным покрытием всегда предпочтительнее стентов без покрытия в связи с существенно меньшей частотой рестенозов.

 

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Коронарное шунтирование улучшает прогноз и устраняет симптомы:

•при стенозе ствола левой коронарной артерии более чем на 50% или его эквиваленте: устьевых стенозах передней нисходящей и огибающей артерий;

•при проксимальных стенозах трёх основных артерий, особенно у больных с рефрактерной стенокардией и нарушением функции ЛЖ;

•при одно- и двухсосудистом поражении с тяжёлым проксимальным стенозом передней нисходящей артерии у больных с обширной ишемией по данным неинвазивных тестов;

•при многососудистом поражении у больных с нарушением функции ЛЖ и признаками жизнеспособного миокарда по данным неинвазивных тестов (стресс-ЭхоКГ с добутамином), с сахарным диабетом и признаками ишемии по результатам функциональных тестов.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

(ОЗДОРОВЛЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ)

Коррекция факторов риска — важнейшее лечебно-профилактическое мероприятие у больных стабильной стенокардией. 70–80% больных хронической ИБС имеют избыточную массу тела. Ожирение чаще отмечают у женщин. В процессе снижения массы тела у пациентов снижается АД, ЧСС, увеличивается переносимость физической нагрузки. Наряду с этим отмечают положительную динамику показателей липидного и углеводного обмена.

Важнейшее мероприятие — прекращение курения. Отказ от курения больными, перенесшими ИМ, снижает риск повторного ИМ и внезапной смерти на 20–50%.

У больных стабильной стенокардией необходимо стремиться к нормализации АД (<130/85 мм рт.ст.). При наличии сахарного диабета необходим жёсткий контроль уровня глюкозы в плазме крови. Не следует забывать о необходимости контроля уровня Hb (коррекция анемии) и функции щитовидной железы.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиагреганты

Все больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии должны получать ацетилсалициловую кислоту. Назначение этого препарата в дозах 75–325 мг в сутки после перенесённого ИМ снижало риск смерти и повторного ИМ на 25%. Примерно такой же эффект можно получить от назначения непрямых антикоагулянтов, однако их эффективность и безопасность сложнее контролировать, поэтому преимущество отдают ацетилсалициловой кислоте. Назначение НАКГ рекомендуют лишь в особых случаях: больным, перенесшим обширный передний ИМ, при ИМ, осложненном мерцательной аритмией, а также при наличии тромба в области рубца (когда это доказано с помощью ЭхоКГ). Сочетание НАКГ с ацетилсалициловой кислотой усиливает профилактическое действие, однако при этом возрастает риск кровотечения. Поскольку риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта возрастает пропорционально использованной дозе ацетилсалициловой кислоты, то рекомендуется отдавать предпочтение небольшим её дозам (75–150 мг в день, в среднем 100 мг).

•Назначение клопидогрела не выявило его преимуществ в сравнении с ацетилсалициловой кислотой по влиянию на прогноз жизни у больных, перенесших ИМ (исследование CAPRIE). При этом клопидогрел ненамного реже давал побочные эффекты, чем ацетилсалициловая кислота. Поэтому у таких больных клопидогрел рассматривают в качестве альтернативы лишь при наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты или её плохой переносимости. Тиклопидин, относящийся к той же, что и клопидогрел, группе тиенопиридинов, утратил свое значение из-за часто возникающих при его назначении побочных эффектов (в первую очередь нейтропении и тромбоцитопении). Дипиридамол, также обладающий свойствами антиагреганта, не следует использовать у больных ИБС из-за риска проишемического действия даже в небольших дозах.


Поделиться с друзьями:

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.014 с.