Психологические аспекты эффективного профилактического консультирования при пагубном потреблении алкоголя

Очевидно, что успех профилактического консультирования во многом обеспечивается знаниями и навыками психологических основ общения и приемов практической психологии.

В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным риском пагубного потребления алкоголя рекомендуется:

- информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя;

- объяснить негативное влияние алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);

- спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление;

- совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие чрезмерное потребление алкоголя;

- рекомендовать снизить потребление (отказаться полностью в ряде ситуаций);

- дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.

Если пациент не готов к изменениям - повторить рекомендации и аргументировать необходимость снижения потребления алкоголя с учетом состояния здоровья данного пациента, сопутствующих заболеваний, факторов риска, наследственности, семейных отношений, профессиональных факторов и др. Дать пациенту памятку и объяснить, что если пациент при самоанализе решит ограничить потребление алкоголя и не сможет этого сделать самостоятельно рекомендовать обратиться в кабинет (отделение) медицинской профилактики или к врачу-наркологу.

Если пациент согласен и готов к изменению алкогольного поведения составить совместный практический и реалистичный план действий, самостоятельных шагов пациента к снижению потребления алкоголя или отказу от алкогольных напитков, дать памятку и назначить дату повторного визита. Если пациент считает, что не сможет самостоятельно изменить потребление алкоголя, направить к врачу-наркологу.

Поскольку основной задачей профилактического консультирования является пропагандирование здорового образа жизни и раннее выявление возможных проблем со здоровьем у населения, то врач-консультант должен делать акцент на медицинском аспекте результатов пагубного употребления алкоголя, избегая осуждающего тона при обсуждении этого социального явления.

Употребление алкоголя связывается у человека с его социальной и личной жизнью, а вовсе не с медициной, поэтому обсуждение этой темы может вызывать сильное сопротивление. Очень часто смешивают понятия «регулярное употребление алкоголя», «бытовое пьянство», «алкоголизм» и «пивной алкоголизм». В связи с этим необходимо очень тщательно разграничивать и осторожно употреблять эти термины в беседе с пациентом, так как они несут негативную социальную оценку. Лучше говорить о пристрастии к алкоголю в разных формах, используя нейтральный и доброжелательный тон, и применять приёмы «активного слушания».

Психологический феномен сопротивления как фактор, затрудняющий эффективность консультирования.

Важно помнить, что в процессе беседы у пациента в силу разных причин может возникнуть сопротивление обсуждению темы, связанной с потреблением алкоголя. Сопротивление может быть как открытым, когда пациент откровенно отказывается обсуждать эту тему, так и скрытым (завуалированным), когда пациент уходит от ответов на вопросы («Не знаю... Не получается... Не могу...»), отвечает вопросом на вопрос, может грубить, переводить тему разговора в другое русло, выражать сомнение или отвлекаться.

При открытом сопротивлении нельзя навязывать слушателю необходимость обсуждать тему предрасположенности к алкоголю. Надо уважать его право выбора образа жизни. При этом необходимо напомнить ему о принятии ответственности за свою жизнь и здоровье. В этот момент необходимо предоставить ему в мягкой недирективной форме информацию о вреде алкоголя и предложить заполнить дома специальный опросник на определение зависимости от алкоголя, чтобы он мог спокойно ознакомиться с ними и сделать определённые выводы. При этом следует предложить обсудить любые вопросы, если они возникнут, при повторном посещении.

Пример

«Возможно, дополнительная информация расширит Ваш кругозор, поможет по-иному взглянуть на эту проблему. Если у Вас возникнут вопросы, мы можем еще раз встретиться и обсудить их.»

При скрытом (завуалированном) сопротивлении можно применить две различных тактики.

В первом случае перевести скрытое сопротивление в открытую форму посредством постановки «закрытых» вопросов.

Пример

«Я вижу, что Вы избегаете ответов на мои вопросы. Вам эта тема неприятна?»

«Вы стараетесь уйти от откровенного обсуждения этой темы. Вам трудно об этом говорить?»

Следует добиваться однозначного ответа «да» или «нет», и далее действовать по вышеописанной схеме (для открытого сопротивления). В этой ситуации пациент берет на себя полную ответственность за свое здоровье и последствия принимаемых решений, что в последующем может снизить или совсем снять сопротивление по отношению к неприятной или сложной теме.

Во втором случае предусматривается непосредственное использование сопротивления с помощью различных техник: использование нейтрального тона и безличных форм построения предложений, применение метафор, использование самых разных источников информации, как научных, так и художественных, «сократовская» беседа. Эта тактика требует много времени и специальной подготовки консультанта, поэтому вряд ли применима в рамках углублённого профилактического консультирования.

Само наличие сопротивления, как открытого, так и скрытого свидетельствует о недостаточной готовности или отсутствия готовности к разговору и тем более к изменениям своего отношения к проблеме. Не следует тратить время на переубеждение сильно сопротивляющегося пациента, поскольку это невозможно в рамках одной консультации. Следует предложить ему материалы, предлагающие иной взгляд на проблему, переводя её из социальной плоскости в медицинскую, то есть, заостряя внимание на пагубных последствиях злоупотребления алкоголем для организма.

В тех случаях, когда сопротивление мало выражено, и видно, что человек сомневается в своей позиции, нужно выявить ведущий тип мотивации для этого пациента, чтобы использовать её для убеждения в необходимости перемен.

Особенности мотивации пациентов с риском злоупотребления алкоголем.

Если человек внутренне мотивирован к изменениям, то есть верит в их необходимость и значимость, а также в свою способность и силы для их осуществления, то ему необходимо помочь организовать новый стиль жизни, поощряя его устремления, выражая уверенность в его успехе.

Если человек мотивирован внешними обстоятельствами, нужно выяснить какими именно и апеллировать к ним. К примеру, если человеку важно мнение окружающих или семьи, то можно опираться на свой авторитет специалиста, а также авторитетное мнение значимых для него персон. Если человек зависит от социального положения, то важно подчеркнуть положительное влияние изменений на его социальный статус.

Если человек руководствуется негативными (запретительными) мотивами, то

на него будут действовать укоры, неутешительные прогнозы и описания мрачных перспектив.

Влияние особенности личности пациента, готового к сотрудничеству, на выбор методов воздействия в процессе консультирования.

Существует ряд причин, которые толкают людей на путь различных зависимостей, таких как переедание, курение, наркомания, злоупотребление алкоголем[6]. При выборе тактики ведения беседы надо учитывать особенности личности консультируемого.

Помимо социальных и наследственных, гендерных и возрастных факторов, огромную роль играют личностные особенности, включающие психотип человека, его самооценку, темперамент, эмоциональное состояние, стрессоустойчивость. Например, человек может иметь заниженную самооценку, принадлежать к тревожно-мнительному или зависимому типам личности, обладать «застревающей» психикой, не успевая быстро приспособиться к изменяющимся условиям. Это ведёт к тому, что человек демонстрирует низкую стрессоустойчивость (резкие перепады настроения, агрессия, депрессивные состояния, психосоматические проявления и т.п.), а значит, постоянно нуждается в каких - то инструментах для снятия стрессового напряжения. Самым простым и привычным способом является употребление алкоголя, который в малых дозах действительно действует расслабляюще. Однако, в силу вышеперечисленных особенностей личности, потенциальный «пьяница» часто не может удержаться в рамках рекомендованных медициной границ потребления алкоголя. Таким образом, незаметно происходит формирование глубокой зависимости, ведущей к болезни. Необходимо добавить, что социальный фон часто способствует этому.

Употребление алкоголя внутренне оправдывается человеком и используется им для получения различных вариантов социальной выгоды или как способ снятия напряжения. Поэтому на вопрос: «Почему Вы выпиваете?», часто следуют типичные ответы:

«.. Пью, чтобы расслабиться и отдохнуть»

«...для поднятия настроения»

«... за компанию»

«.по привычке, как все»

«.когда болит тело или душа».

Такие ответы часто свидетельствуют о том, что человек обладает слабой волей, инфантилен, и поэтому нельзя полагаться, что он активно будет прилагать усилия для любых изменений в собственной жизни. Для такого пациента-«ребенка» врач играет роль мудрого и заботливого «родителя». Этим людям необходим постоянный контроль и внешние побудительные действия, стимулирующие их мотивацию к изменениям.

В процессе консультации желательно предложить пациенту вести дневник наблюдений за своим здоровьем с последующим анализом при повторном посещении врача-консультанта. Побудительными действиями могут являться приглашения врача посетить лекции, занятия в группах здоровья, школах здоровья, школах по управлению стрессом, рекомендовать к просмотру документальные и художественные фильмы на соответствующую тему. Важно делать эти предложения в мягкой директивной манере, подчёркивая выгоды для пациента и демонстрируя уверенность, что он, как разумный человек, поступит именно так.

Пример

Врач: «В нашей поликлинике существует программа по обучению эффективным способам сохранения здоровья. Когда Вы придёте на занятия, Вы сможете узнать много интересного и важного лично для Вас. Совершенно бесплатно вы сможете получить те навыки и умения, которые позволят вам жить комфортной и полноценной здоровой жизнью. Сэкономленные на возможном лечении средства Вы сможете потратить на удовлетворение своих разнообразных потребностей».

В этом случае не стоит стремиться перевоспитать человека, а следует акцентировать разговор на негативных с медицинской точки зрения последствиях, касающихся именно его организма, но, чтобы уменьшить сопротивление, разговор необходимо начать с положительной информации.

После вопроса врача: «Знаете ли Вы что-нибудь о положительных медицинских последствиях употребления алкоголя?» обычно следует ответ пациента: «Немного (50 грамм крепких напитков, бокал вина или пива)- это полезно для здоровья». Необходимо уточнить, в чём польза, а затем задать вопрос: «Что изменится, если превысить эту дозу?», и начать ярко и подробно перечислять возможные повреждения организма, при необходимости аргументируя свою речь цифрами, результатами исследований и используя иллюстративный материал (например, изображения здоровой и больной циррозом печени).

Пример

Врач: «Согласны ли Вы с тем, что опьянение часто ведёт к потере контроля над ситуацией? Это происходит, потому что мозг под влиянием алкоголя разрушается, теряя способность к координации движений и адекватной оценке ситуации. Когда Вы выпиваете, ваше поведение может стать опасным для Вас и привести к травме с возможной долговременной потерей трудоспособности. Например: черепно-мозговые травмы, переломы, производственные травмы и др.»

Пример

Врач: «Известно ли Вам, что алкоголь постепенно разрушает и истончает сосуды, снабжающие кровью все органы тела, в том числе и головной мозг. Вследствие этого

может случиться инфаркт миокарда или инсульт мозга, что может привести к внезапной смерти или последующей инвалидизации. Жизнь может потерять все свои прелести!»