Незаживающие изъязвления роговицы

Наиболее частой их причиной является герпетический кератит. Его частота среди воспалительных заболеваний роговицы составляет 20-50%; в 25-75% случаев процесс рецидивирует. Язвенные формы заболевания встречаются в 70% случаев. Кроме того, длительно текущие язвы роговицы могут быть следствием травмы роговицы, неиропаралитического и периферического язвенного кератита, краевой дегенерации роговицы Терьена. При заболеваниях и повреждениях роговой оболочки глубокие эрозии и язвы нередко принимают торпидное течение. Согласно данным А. А. Каспарова (1994), в трети случаев герпес роговицы резистентен к противовирусным средствам, поэтому необходим поиск других методов лечения. С этой целью применяются лазер коагуляция, диатермокоагуляция, лечебная кератопластика. Однако они далеко не всегда дают положительный результат. В связи с этим вопрос лечения больных с этими состояниями весьма актуален.

С начала 70-х годов при незаживающих изъязвлениях роговицы стали применять мягкие контактные линзы (Buxton J., Locke С, 1971, Hurwitz G. et al., 1984). Они обеспечивали сравнительно быструю эпителизацию роговицы при условии постоянного ношения, когда традиционные методы лечения оказывались безуспешными.

Механизм действия мягких контактных линз при изъязвлениях роговицы объясняется следующим образом. Линза предохраняет язву роговицы от повторных раздражающих действий век во время моргания, вредных факторов внешней среды и является своеобразным каркасом для регенерирующего эпителия роговицы. Электронно-микроскопические исследования показали, что рост эпителия идет по задней поверхности линзы и перекидывается мостиком над дном язвы. В дальнейшем он оседает в кратер язвы и прилегает к ее поверхности. Сроки эпителизации роговицы при ее изъязвлениях зависят от этиологии заболевания (герпес, лучевой кератит и пр.) и составляют в среднем от 3 до 4 месяцев.

Сухие кератоконъюнктивиты, синдром "сухих глаз" (ССГ)

Это проявление выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникающего на почве длительного нарушения образования слезной пленки. В основе патогенеза "сухих глаз" лежит уменьшение продукции слезы вследствие патологического процесса в слезных и слизистых железах, дисфункции мейбомиевых желез.

В настоящее время предложена классификация ССГ, в которой в зависимости от этиологии процесса различают две группы - синдромальные и симптоматические (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998).

Синдромальный ксероз обусловлен снижением секреторной функции слезных и слизистых желез на почве какого-либо системного заболевания. К этим заболеваниям относятся, например, ревматоидный артрит, красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, несахарный диабет, герпетический дерматит и пр. Симптоматический ССГ возникает вследствие локальных поражений глаз (несмыкание век, например, при лагофтальме, экзофтальме, деструктивных корнеальных процессах, авитаминозе А и пр.).

К первой группе относятся тяжелые корнеоконъюнктивальные ксерозы, течение которых нередко сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями.

Синдром Съегрена (Шегрена) - сухой кератоконъюнктивит, связанный с гипофункцией желез внешней секреции и ревматоидным полиартритом. Глазная симптоматика определяется нарушением слезной секреции. Больные жалуются на резь в глазах, ощущение инородного тела под веками, зуд, чувство сухости и тяжести в глазах, светобоязнь. В развитых стадиях заболевания слезы отсутствуют даже во время плача вследствие фиброза слезной железы. В конъюнктивальном мешке обнаруживается тягучий секрет в виде длинных сли-зисто-эпителиальных нитей, один конец которых прикреплен к корнеальному эпителию, а другой - свободен. Имеется раздражение конъюнктивы век и глазного яблока, перикорне-альная инъекция, в роговице определяются множественные точечные эрозии, участки инфильтрации эпителия, указанные выше полуфиксированные нитчатые образования. Диагноз базируется на наличии сухого кератоконъюнктивита, снижении продукции слезы, данных биопсии слезной железы, признаках аутоиммунной патологии. Пик заболевания падает на возраст 60 лет, но оно может встречаться и в более раннем возрасте. Некоторые исследователи считают причиной описанного поражения инфицирование вирусом (гепатита В, цитомегаловирусом и пр.).

Синдром Стивенса-Джонсона - буллезный дерматит, сопровождающийся поражением глаз. Болезнь протекает тяжело, с высокой температурой. Воспалительные процессы в конъюнктиве протекают по типу катарального, слизисто-гнойного или псевдомембранозного конъюнктивита. В процесс вовлекается роговица, где появляется инфильтрация, изъязвления, помутнения и васкуляризация. Может произойти перфорация роговицы. Заболевание обычно сопровождается иридоциклитом. В исходе возможны заворот век, трихиаз, заращение слезных точек в результате субконъюнкти-вального фиброза, сухой кератоконъюнктивит, ксероз, симблефарон, анкилоблефарон, бельма, эктазия роговицы, развитие паннуса.

Синдром Лайла - токсический эпидермальный некролиз. Между клиническими проявлениями синдрома Лайла и Стивенса-Джонсона нет принципиальной разницы, есть лишь качественные отличия в степени выраженности изменений на коже и слизистых оболочках. Заболевание является одной из самых тяжелых форм лекарственной аллергии.

Глазной пемфигоид - хроническое, медленнотекущее кожное заболевание с поражением слизистых оболочек, где образуются пузыри, возникает сморщивание и рубцевание. Отличается тяжелым общим течением, поражением нервной, эндокринной системы, нарушением обмена веществ. Воспалительный процесс в конъюнктиве сопровождается слизисто-гнойным отделяемым. Для заболевания характерно прогрессирующее течение. Вскрытие субэпителиальных пузырей в конъюнктиве влечет за собой пролиферацию соединительной ткани и укорочение сводов. Развиваются ксероз, кератоз, формируется симблефарон. В роговице имеют место изъязвления, помутнения, васкуляризация. Встречаются тяжелые формы ксерозов и после ожогов.

Среди ССГ средней и легкой формы наиболее распространен ксероз климактерического генеза, который обычно протекает благоприятно, клинически проявляется в микропризнаках (сухость в глазах, ощущение песка под веками, небольшое количество отделяемого и пр.). К этой же группе относятся и тиреотоксические ксерозы.

Лечение сухих кератоконъюнктивитов разной этиологии, главным образом, симптоматическое. Оно заключается в инстилляциях протезирующих препаратов (искусственной слезы) от 4-5 раз в день до нескольких раз в час; препаратов, стимулирующих продукцию слезы; иммунокорригирующей терапии; препаратов, улучшающих питание роговицы и конъюнктивы (тауфон); протекторов корнеального эпителия с витамином А. Терапия наиболее эффективна в начальных стадиях заболевания, в поздних же стадиях эффект нестойкий - в большинстве случаев отмечается лишь временное субъективное улучшение. Хирургические вмешательства на таких глазах, например, пересадка слюнного протока в конъюнктивальную полость по Филатову, нередко малоэффективны.

Как показали исследования, у пациентов с сухими кератоконъюнктивитами применение мягких контактных линз эффективно для поддержания влажности роговицы, для чего инстиллируют на линзу 0,45-0,9% раствор хлорида натрия или искусственную слезу. В этих случаях лучше применять мягкие контактные линзы 60-85% влагосодержания.