История контактной коррекции зрения

Анатомия глаза

Для успешного подбора различных типов контактных линз следует учитывать индивидуальные особенности глаз, для чего необходимо знакомство с анатомией и физиологией органа зрения.

Человеческий глаз представляет собой шарообразное тело, слегка сплющенное по направлению вертикальной оси. Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, средней и внутренней Наружная оболочка (фиброзная капсула) играет, в основном, защитную роль для более нежных внутренних оболочек, обуславливает форму глазного яблока и служит местом для прикрепления наружных глазных мышц, обеспечивающих движение глазного яблока. В этой оболочке различают два отдела: передний (прозрачный) - роговица и задний (непрозрачный) - склера. Склера полностью лишена прозрачности и состоит из трех слоев: наружного (эписклера), собственно склеры (состоящей из коллагеновых и эластичных волокон, фиброцитов) и внутреннего слоя ("бурая пластинка"). В эписклере расположена сосудистая сеть. Наибольшая толщина склеры отмечается в заднем полюсе (1,2-1,5 мм), наименьшая - у экватора (0,5 мм) и позади места прикрепления прямых мышц глаза (до 0,3 мм). Это обстоятельство имеет значение в патогенезе удлинения глазного яблока при миопии, его следует учитывать при хирургических вмешательствах. Склера пронизана отверстиями (эмиссарии), через которые в глазное яблоко проникают сосуды, нервы, выходят венозные стволы.

Особое внимание следует уделить строению роговицы, поскольку она непосредственно соприкасается с контактной линзой. Кроме общей для всей фиброзной оболочки защитной функции, роговица является частью оптического аппарата глаза и принимает участие в преломлении световых лучей, отличаясь оптической гомогенностью и полной прозрачностью. Прозрачность роговицы зависит от содержания в межуточном веществе воды (в норме 78%).

Основные параметры роговицы следующие: диаметр 11,2-12,0 мм, сагиттальная глубина ("стрела прогиба") 1,8-2,6 мм, поверхность 175-260 мм2, средняя толщина 0,56 мм (при этом в центре она несколько меньше - 0,5-0,52 мм, на периферии больше - 0,54-0,6 мм). Микроскопические исследования выявляют в роговице 5 слоев.

Снаружи роговица покрыта многослойным полиморфным эпителием, толщиной 0,05 мм, который защищает ее от воздействия внешнего мира. Самый внутренний (базальный) слой эпителия состоит из клеток, имеющих форму "столбика". Он непрочно соединен с подлежащей боуменовой мембраной и может отслаиваться от нее. Указанный слой является герминативным. Клетки этого слоя постоянно мигрируют в поверхностные эпителиальные слои. Средний эпителиальный слой состоит из многогранных (шиловидных) клеток. Вытянутые в стороны отростки этих клеток внедряются между соседними клетками. В самом поверхностном слое эпителия расположены большие плоские клетки, которые имеют складки и отростки (микроваллии), что способствует удержанию слезной пленки на роговице. Эти клетки содержат гранулы гликогена. Поверхностные эпителиальные клетки не имеют признаков ороговения (как кожный эпителий) и постепенно слущиваются. Время жизни эпителиальных клеток - 5-7 дней. На периферии роговицы пролиферация клеток происходит более интенсивно, чем в центре. Известно, что высокая пролиферативная способность роговичного эпителия обеспечивает быстрое восстановление этого слоя после повреждения. Например, дефект эпителия размером с булавочную головку восстанавливается через 2-3 часа, дефект размером в 2-3 мм покрывается эпителием не более чем через 24 часа. Анестетики и адренергические препараты тормозят митатическую активность и миграцию эпителиальных клеток. Правильно подобранные контактные линзы незначительно увеличивают десквамацию эпителия.

Сразу под эпителием расположена бесструктурная пограничная мембрана - боуменова оболочка, которая представляет собой модифицированную гиалинизиро-ванную часть стромы толщиной 8-12 микрон и состоит из коллагеновых волокон. Эта оболочка резистентна к инфекционным агентам и травмам, но повреждение базальной мембраны приводит к более длительному заживлению эпителиальных дефектов. К тому же после повреждений она не регенерирует, а на месте дефекта образуется рубцовая ткань. Добавим, что контактные линзы, как правило, не повреждают боуменову мембрану и глубокие слои роговицы.

Затем следует собственно вещество роговицы - строма, составляющая 9/10 всей ее толщины. Она сформирована, в основном, из 200 слоев гомогенных фибрилл, состоящих из коллагена и расположенных в определенном порядке (параллельно поверхности роговицы). Фибриллы содержат гликозаминогликаны (хондроитин, кератинсульфат). Между фибриллами имеются клетки (так называемые кератоциты - фиброциты, кератиноциты), которые синтезируют коллаген, протеогликаны; мигрирующие клетки - ретикулоэндотелиальные клетки и лейкоциты, выполняющие фагоцитарные функции. Задней границей стромы роговицы служит десцеметова оболочка, являющаяся производной клеток эндотелия. Десцеметова оболочка, как и боуменова, состоит из коллагеновых фибрилл. С возрастом указанная оболочка утолщается. Характерными ее особенностями являются прочность, большая резистентность по отношению к химическим агентам и способность противостоять расплавляющему действию гнойного экссудата, например, при язвах роговицы. При гибели всех впереди нее расположенных слоев она выпячивается в виде прозрачного вещества (десцеметоцеле). Задней границей роговицы является эндотелий, защищающий ее от непосредственного воздействия влаги передней камеры. Эта оболочка, состоящая из одного слоя гексагональных плоских клеток, играет большую роль в поддержании водного равновесия в роговице, что достигается с помощью сложного взаимодействия ионов калия и натрия с эпителием (так называемого эндотелиально-эпителиального насоса). Нарушение эндотелия приводит к нарушению регуляции содержания воды в роговице и ее помутнению (например, при эпителиально-эндотелиальной дистрофии).

Роговица отличается высокой чувствительностью за счет нервных окончаний, идущих из двух цилиарных нервов. Нервные ветви, проникая в роговицу, теряют на некотором расстоянии от лимба миелиновую оболочку (что обеспечивает их прозрачность) и локализуются, главным образом, в передней трети ее толщины (строма и эпителий).

Большое значение в практике контактной коррекции имеет анатомическое образование в месте перехода роговицы в склеральную часть - лимб, представляющий собой полупрозрачное кольцо, шириной примерно от 1 до 2,5 мм. Это место слияния различных структур - роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока, в силу чего оно может служить местом развития различных патологических состояний. Здесь сосредоточена сеть сосудов, питающих роговицу - краевая петлистая сеть, входящая в бассейн передних цилиарных артерий, в которой различают эписклеральную зону краевых петель и более глубоко расположенную (так называемую палисадную) зону. Эта петлистая сеть с многочисленными капиллярными концевыми ветвями участвует в питании роговицы. Отток крови от лимба осуществляется в венулы, затем в венозное сплетение и водянистые вены. Склеральные контактные линзы, пережимающие венозную сеть, нередко вызывают инъекцию лимба. При заболеваниях роговицы число капилляров в перилимбальной сети увеличивается (так называемая цилиарная инъекция). Лимб богат нервными окончаниями, откуда они входят в роговицу.

Под склерой находится вторая оболочка глазного яблока - сосудистая, состоящая из сети кровеносных сосудов, питающих глаз. Спереди сосудистый тракт утолщается и переходит в ресничное (цилиарное) тело, а затем в радужную оболочку. Цилиарное тело представляет собой кольцевидное образование из эпителиальных клеток, кровеносных сосудов и так называемой ресничной (цилиарной) мышцы, состоящей из радиальных и циркулярных мышечных волокон. Цилиарная мышца прикрепляется к склере. Функции цилиарного тела - продукция водянистой влаги, участие в процессе аккомодации.

Радужная оболочка представляет собой комплекс из кровеносных сосудов, мышечных волокон, пигментных клеток. Основная функция радужной оболочки - защита внутренних структур глаза от повреждающего действия света, а также фокусирование лучей путем диафрагмирования. Благодаря действию кольцевых и радиальных мышц отверстие зрачка может сужаться (при сильном освещении) или расширяться (при слабом освещении).

Собственно сосудистая оболочка глаза (хориоидея) расположена в задней части глазного яблока и выстилает его изнутри. Основная ее функция - питание третьей оболочки глаза -сетчатки, световоспринимающего аппарата глаза.

Сетчатая оболочка представляет собой самый внутренний слой глазного яблока и отделена от хориоидеи тонкой стекловидной оболочкой - мембраной Бруха. Сетчатка состоит из 10 слоев, основной ее световоспринимающий аппарат - это слой палочек и колбочек, расположенный снаружи. Указанные элементы распределены в сетчатке неравномерно. В центральной части сетчатки, особенно в желтом пятне, сосредоточено около 5-7 млн колбочек, обеспечивающих высокую остроту зрения. Палочки распределены, в основном, на периферии сетчатки, они обеспечивают сумеречное зрение.

Внутренние сегменты палочек и колбочек переходят в нервные волокна, соединяющиеся со вторыми и затем с третьими нейронами. Сетчатка плотно фиксирована в двух местах: в переднем отделе у так называемой зубчатой линии и в заднем отделе вокруг диска зрительного нерва. В остальных местах сетчатка связана с подлежащим слоем весьма рыхло и может отслаиваться (при травмах и некоторых заболеваниях).

Зрительное восприятие передается из сетчатки через зрительный нерв в мозг, где перерабатывается в зрительные образы в затылочных долях коры головного мозга.

Весьма важным элементом оптической системы глаза является хрусталик, который представляет собой чисто эпителиальное образование. Совместно с радужкой хрусталик составляет так называемую иридохрусталиковую диафрагму, отделяющую передний отдел глаза от заднего, занятого стекловидным телом. В своем положении хрусталик удерживается связочным аппаратом - круговой (цинновой) связкой. Капсула хрусталика прозрачна, гомогенна и у экватора прикрепляется к зонулярным волокнам цинновой связки. Под передней капсулой располагается однослойный эпителий, играющий значительную роль в питании хрусталика. У взрослых хрусталик неоднороден: в нем различают сравнительно мягкие периферические слои (кора хрусталика) и центральную часть (ядро хрусталика). У молодых хрусталик мягок, обладает эластичностью и способностью значительно увеличивать кривизну своей поверхности. С возрастом с уплотнением вещества хрусталика уменьшается возможность изменения кривизны его поверхности.

Стекловидное тело, расположенное за хрусталиком - бесцветная прозрачная масса, напоминающая по консистенции студень. Это высокогидрофильный гель органического происхождения, который содержит 98-99% воды. Стекловидное тело обеспечивает определенную форму глаза и тесное прилегание внутренних оболочек к склере. Большое значение имеет так называемый придаточный аппарат глаза, основные функции которого состоят в защите глаз от внешних воздействий (механических, атмосферных и пр.). К этому аппарату относятся веки, которые при любой грозящей глазу опасности рефлекторно смыкаются, защищая от травм глазное яблоко, закрывают глаза во время сна. Кроме того, веки распределяют слезную жидкость по роговице и смывают мелкие инородные тела. Веки имеют несколько слоев. Кожа, покрывающая веки, очень тонкая. Под ней имеется слой подкожной клетчатки. По краю век расположены в 2-3 ряда ресницы, которые меняются примерно три раза в год. В фолликулы ресниц открываются протоки модифицированных потовых желез Молля и сальных желез Цейса. Далее расположен мышечный слой, состоящий из двух поперечнополосатых мышц (орбикулярной и леваторной) и двух гладких мышц (тарзальных или мышц Мюллера в верхнем и нижнем веках). Орбикулярная мышца является сфинктером век и имеет две части - пальпебральную, расположенную в пределах век, и орбитальную. Мышечные волокна пальпебральной части вплетаются в медиальную связку и наружную спайку век, прикрепляющиеся к костям орбиты. Пучки мышцы, расположенные у края век, выделяются в особую мышцу Риолана. Пальпебральная часть орбикулярной мышцы (особенно мышца Риолана) обеспечивает тесное прилегание век к глазному яблоку. Орбитальная часть орбикулярной мышцы начинается от медиальной связки в виде широкого мышечного пласта и вплетается в мимическую мускулатуру лица. Сокращение этой мышцы обеспечивает мигательные движения век. В открывании век участвует леватор, который прикрепляется к сухожилию циннова кольца в вершине орбиты. Затем мышца идет под крышей орбиты кпереди и переходит в кожные и конъюнктивальные слои, прикрепляясь к хрящу. Эта мышца обеспечивает поднимание верхнего века. Гладкая мышца Мюллера в нижнем веке участвует, наряду с нижней прямой мышцей, в движении нижнего века. В верхнем и нижнем веке под мышечным слоем расположен хрящ. На самом деле это не истинная хрящевая ткань, а пластинка из хрящеподобного коллагенового вещества, напоминающего по плотности хрящ. В нижнем веке хрящ несколько уже. В толще хряща имеются модифицированные сальные железы (мейбомиевы), выделяющие жировой секрет при сокращении орбикулярной мышцы. Продуцируют этот секрет пикнотические клетки в мейбомиевых железах. Протоки этих желез открываются в виде пор кпереди от заднего ребра век. Протоки видны через конъюнктиву как желтоватые полоски у края век. В верхнем веке имеется около 25 мейбомиевых желез, в нижнем - около 20.

Питание век осуществляется разветвленной сетью кровеносных сосудов из бассейна внутренней и наружной сонной артерии, которые образуют верхнюю и нижнюю артериальные дуги. Кровь из вен век, по причине отсутствия в венах клапанов, попадая в венозную сеть орбиты и лица при наличии инфекции, может передать ее в полость черепа. Иннервация век осуществляется ветвью лицевого нерва.

Заднюю поверхность век, обращенную к глазу, и глазное яблоко выстилает конъюнктива - тонкая прозрачная слизистая оболочка. Соприкасаясь с роговицей, конъюнктива век способствует равномерному увлажнению роговицы и удалению мелких пылевидных частиц, попадающих из внешней среды. Влажность и бархатистость конъюнктивы исключает возможность грубого трения век по роговице. Снаружи конъюнктива покрыта эпителием, который переходит из роговицы на слизистую. Конъюнктива делится на пальпебральную, бульбарную и конъюнктиву свода (промежуточную). Пальпебральная конъюнктива делится на тарзальную, тесно спаянную с хрящом, и орбитальную часть. Последняя, как и бульбарная часть и конъюнктива свода, рыхло связана с подлежащими тканями, поэтому при патологии может значительно отекать.

В эпителиальном слое конъюнктивы располагаются бокаловидные клетки, продуцирующие муцин. Кроме того, в своде имеются железы Краузе-Вольфринга. На границе орбитальной тарзальнои части конъюнктивы располагаются дополнительные железы Вальдейера, Бехера. Все указанные железы выделяют водянистый секрет по составу близкий к слезной жидкости. Это обеспечивает постоянную влажность конъюнктивы. Кровоснабжение конъюнктивы осуществляется из артериальных дуг век.

Слезный аппарат глаза имеет большое значение для нормального функционирования органа зрения, особенно оптической его части: идеальная гладкость роговицы, преломление световых лучей на ее передней поверхности обусловлены, наряду с другими факторами, и тонким слоем слезной пленки, покрывающей роговицу. При нарушении постоянного увлажнения роговицы ее прозрачность нарушается.

Слезные органы состоят из двух отделов: продуцирующей слезную жидкость слезной железы и слезоотводящих путей. Слезная железа делится на две доли: орбитальную, расположенную в слезной впадине орбиты (в ее верхне-наружном отделе) и пальпебральную, расположенную ниже орбитальной части.

Слезоотводящий аппарат представлен двумя слезными точками, расположенными во внутренних краях верхнего и нижнего век, начинающихся от них слезными канальцами, впадающими в слезный мешок, и конечным отделом слезопроводящих путей - слезоносо-вым каналом, открывающимся в полость носа. Все в целом представляет собой единую дренажную систему, отводящую из конъюнктивального мешка слезную жидкость. Процесс слезоотведения начинается с капиллярного засасывания слезы в сдезные точки и далее в канальцы. Затем после сокращения орбикулярной мышцы, особенно ее части - так называемой мышцы Горнера, покрывающей слезный мешок,- происходит расширение просвета канальцев и слезного мешка, что способствует засасыванию слезы из конъюнктивальной полости и продвижению слезной жидкости в слезоносовой канал. Любая патология слезной системы приводит к значительному нарушению функции глаза: недостаточность продукции слезы вследствие поражения слезной железы может приводить к нарушению прозрачности роговицы; сужение просвета слезоотводящей системы на любом уровне приводит к слезотечению, застою слезы, размножению микроорганизмов в скапливающемся секрете и к воспалительному процессу.

Большое значение в защите роговицы от внешнего воздействия имеет процесс моргания. Различают моргание непроизвольное и произвольное. Непроизвольное моргание в свою очередь делится на спонтанное, которое осуществляется 10-12 раз в минуту, и рефлекторное (ответ на внешний стимул, например, угроза удара по глазу). Произвольное моргание нередко бывает неполным. Длительность самого моргания 0,2-0,3 секунды. При моргании наблюдается смещение глазного яблока вверх - темпорально (феномен Белла). При каждом смыкании век на роговице образуется тонкая слезная пленка, толщиной 5-12 микрон, которая при открытых веках разрывается и образуется так называемое "сухое пятно". Увеличение пятна до определенного размера является пусковым механизмом рефлекса смыкания век - моргания. Поэтому любое нарушение образования слезной пленки на роговице (например, при ношении контактных линз) может приводить к тому, что пациенты моргают реже.

Для понимания процессов, происходящих в глазу в условиях контактной коррекции, необходимо представить себе, как осуществляются в нем обменные процессы.

Наибольшее влияние контактные линзы оказывают на роговицу, особенно на состояние обменных процессов (углеводного и водно-солевого), обеспечивающих основное ее свойство - прозрачность. D. Maurice (1957) предложил так называемую сеточную теорию прозрачности роговицы, согласно которой в строме роговицы имеется сеть коллагеновых фибрилл, ориентированных параллельно ее поверхности, с показателем преломления большим, чем у окружающего межуточного вещества. Если световой поток падает перпендикулярно указанной сети, то он проникает через корнеальную поверхность в глубжележащие среды. Если свет падает под углом к поверхности роговицы, то происходит дифракция и рассеивание световых волн на фибриллах, и свет лишь частично проникает в глаз. При корнеальном отеке диаметр фибрилл не изменяется, а увеличивается, в основном, жидкий компонент и растет давление в строме, что и приводит к уменьшению прозрачности. В норме соотношение твердых и жидких компонентов в роговице равно 1:4, при соотношении 1:5 прозрачность уменьшается, т.е. прозрачность роговицы обратно пропорциональна содержанию воды. Критики этой теории указывают на то, что она отчасти объясняет зависимость корнеальной прозрачности от состояния стромы, но не других слоев роговицы.

Содержание воды в роговице строго определенно и составляет 78% от всей ее массы. Предложены различные гипотезы, объясняющие постоянную степень гидратации роговицы. До недавнего времени наибольшее распространение получила осмотическая теория D. Cogan и V. Kinsey (1942), согласно которой эпителий и эндотелий являются полупроницаемыми мембранами. В норме осмотическое давление жидкости в роговице соответствует 0,9% раствору NaCl. Если осмотичность окружающих роговицу жидкостей (слеза, влага передней камеры) выше, т.е. концентрация солей велика, то вода оттекает из роговицы; если осмотичность этих жидкостей ниже, а концентрация солей в роговице выше, то вода поступает в корнеальную строму и наступает ее отек. Так, например, во время повышенной лакримации осмотичность слезы снижается и появляется временный отек роговицы. Во время сна концентрация солей в слезе снижается и роговица отекает (толщина ее увеличивается максимально на 4%). При открытых глазах осмотичность слезы за счет испарения увеличивается и корнеальная толщина уменьшается.

Сейчас более распространена так называемая помповая теория, согласно которой процесс регуляции водного обмена в роговице не пассивный, как объясняет осмотическая теория, а активный. Механизм обмена воды при этом точно не выявлен. Считается, что вода и электролиты активно передвигаются через биомембраны путем изменения градиента электрохимического потенциала. Давление в строме неравномерно по толщине и постоянно изменяется. Согласно этой теории, эндотелий в механизме перекачки жидкости в роговицу и из нее играет большую роль, чем эпителий. Об этом свидетельствуют опыты по удалению эпителия и эндотелия: при удалении эпителия роговица отекает значительно меньше, чем при удалении эндотелия.

Таким образом, путем обмена молекулами воды и солей между роговицей, слезой и влагой передней камеры эпителиально-эндотелиальный насос стремится удержать определенный водный корнеальный баланс.

Удержание в равновесном состоянии концентрации воды в роговице требует значительных энергетических затрат. Энергия поступает в роговую оболочку в результате распада глюкозы в эпителии и эндотелии при участии кислорода. Глюкоза, основной источник энергии, поступает в роговицу из водянистой влаги, прекорнеальной сосудистой сети.

Часть поступившей глюкозы превращается в базальных клетках эпителия и частично в эндотелии в гликоген. Кислород поступает в эпителий и переднюю часть стромы роговицы из воздуха, растворенного в слезе, и из сосудов тарзальной конъюнктивы век, а в эндотелий и задние слои стромы - из водянистой влаги.

Гликолитические процессы в роговице могут идти различными путями. По так называемому циклу Embden-Meyerhof (цит. по Stone J., 1980), освобождение энергии при достаточном количестве кислорода (аэробный процесс) происходит путем превращения гликогена в пировиноградную кислоту, затем в молочную кислоту и в заключительной фазе (путем оксигенации этой кислоты) - в воду и углекислый газ. Этот цикл идет с участием аденозиндифосфата и аденозинтрифосфата. Есть и другой путь гликолиза - так называемый гексозмонофосфатный шунт, когда глюкоза прямо окисляется, превращаясь в финале в воду и углекислый газ. При анаэробном процессе, когда кислорода из воздуха поступает недостаточно, цикл заканчивается на образовании молочной кислоты. При этом энергии выделяется меньше, чем при аэробном цикле. Установлено, что гликолитические процессы при открытых глазах локализуются преимущественно в эпителии. Большинство исследователей считает, что гликолиз идет главным образом по циклу Embden-Meyerhof (примерно 65%), в меньшей степени - по гексозомонофосфатному циклу, хотя есть и другие точки зрения.

В норме снабжение кислородом роговицы происходит из слезы, влаги передней камеры, частично - из перилимбальной сосудистой сети. Парциальное напряжение кислорода при открытых глазах уменьшается в направлении от эпителия к эндотелию (давление кислорода в эпителии примерно 155 мм ртутного столба, в эндотелии - 55). Во время сна давление в корнеальном эпителии и эндотелии уравнивается.

В условиях контактной коррекции метаболические процессы в роговице имеют некоторые особенности. Дело в том, что контактные линзы, покрывающие корнеальную поверхность, ограничивают доступ к ней кислорода, что приводит к явлениям гипоксии роговицы. Парциальное напряжение кислорода в подлинзовом пространстве может снижаться в среднем на 4 мм рт. ст. с МКЛ и на 11-15 мм рт. ст. с ЖКЛ из РММА. В результате обменные процессы идут большей частью по анаэробному пути, при котором разложение глюкозы происходит только до этапа образования молочной кислоты. Она, обладая способностью абсорбировать воду, вызывает аккумуляцию жидкости в клетках роговицы. Энергии, выделяющейся при анаэробном гликолизе, недостаточно для поддержания нормального функционирования эпителиально-эндотелиального насоса, что усугубляет нарушения водно-солевого обмена роговицы и в результате может привести к развитию ее отека и нарушению прозрачности. Таким образом, роговица днем и в ночное время находится примерно в одинаковых условиях, и только постепенная адаптация глаза к контактным линзам обеспечивает хорошую их переносимость.

Одним из важных факторов, определяющих приспособление глаза к условиям контактной коррекции, является состояние слезы. Слеза имеет сложный состав и состоит из секрета слезных желез, мейбомиевых желез и железистых клеток конъюнктивы. Слеза, как указывалось выше, защищает глаз от внешних воздействий (физических, химических, инфекционных) и участвует в обменных процессах роговицы, увлажняет эпителий роговицы. Количество слезной жидкости и ее качественный состав регулируются нейрогуморальной системой. В конъюнктивальной полости постоянно содержится 6-7 мкл слезы, за сутки продуцируется около 1 см3 слезы.

Как указывалось, слезная пленка на роговице достигает толщины 5-12 мкм и имеет три слоя. Внешний - липидный слой - является секретом мейбомиевых желез и довольно стабилен. Он предотвращает испарение слезной жидкости. Средний - водный слой - содержит 98,2% воды, органические вещества и электролиты (ионы калия, натрия, кальция, магния и др.). Среди органических веществ, растворенных в слезе, имеются иммуноглобулины, бактерицидные и бактериостатические протеины, лизоцим, лактоферин, энзимы, лактат дегидрогеназы, плазмин, глюкоза. Основные функции этого слоя - доставка кислорода из воздуха к роговице, поддержание нормального осмотического давления, сохранение кислотно-щелочного равновесия.

Внутренний - муциновый слой слезной пленки - располагается на гидрофобной поверхности эпителия роговицы и вырабатывается бокаловидными клетками конъюнктивы. Молекулы муцина способствуют образованию гелей в водных растворах, необходимых для гидрофилизации корнеальной поверхности. Кроме того, муциновый слой имеет защитные свойства: обволакивает инородные тела и слущивающиеся клетки корнеального эпителия, уменьшает повреждающее действие физических и химических агентов на роговицу.

Одним из важных показателей интенсивности метаболических процессов в роговице является состояние кислотно-щелочного равновесия (рН). В норме рН слезы колеблется от 7,35 до 7,8, При гипоксии роговицы рН смещается в кислую сторону, что объясняется накоплением молочной кислоты и способствует, как указывалось выше, отеку роговицы.

Исследование остроты зрения

Исследование зрительных функций начинают с определения остроты зрения. Острота зрения определяется по оптотипам, например, кольцам Ландольта (кольцо с разрывом) или буквам. При предъявлении тестов используют печатные таблицы (например, Головина-Сивцева), проекторы, транспарантные приборы (рассматриваемые на просвет). Определение остроты зрения пациента проводится с расстояния пять метров, монокулярно. Данные выражают в условных единицах, представляющих собой дробь, где числитель -расстояние, с которого данный глаз различает знаки данного размера (для таблицы Сивцева - 5 м), а знаменатель - расстояние, с которого эти знаки должны различаться нормальным глазом. В нашей стране приняты десятичные дроби. В других странах остроту зрения исследуют с расстояния 6 м (20 футов) и обозначают не десятичной, а простой дробью. Так 6/6 или 20/20 соответствует остроте зрения 1,0; 6/30-0,2; 20/200=0,1 и т.д. За норму принята острота зрения 1,0. Остроту зрения каждого глаза определяют без коррекции и с коррекцией. При этом следует учесть, что последняя является величиной, стабильно характеризующей зрительные функции, а острота зрения без коррекции - величина непостоянная, зависящая от общего состояния испытуемого, условий обследования.

Клиническая рефракция

Оптическую коррекцию зрения начинают с определения клинической рефракции. Методы ее исследования делят на объективные, не требующие участия пациента, и субъективные, требующие активного его участия. К объективным методам относятся скиаскопия и рефрактометрия, к субъективным - определение рефракции методом подбора корригирующих очковых линз. Обследование пациента обычно начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

Объективные методы исследования клинической рефракции основаны на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет. При скиаскопии обычно используют плоское зеркало с отверстием в центре. Свет, направленный в глаз с помощью зеркала, возвращается, отразившись от глазного дна, в эту же сопряженную точку (отверстие в зеркале), и зрачок видится наблюдателю красным. При повороте зеркала отраженный свет попадает в другую несопряженную точку, и зрачок видится черным. При движении зеркала относительно исследуемого зрачка наблюдатель будет видеть через отверстие в зеркале, как красный цвет зрачка постепенно замещается черной тенью, движение которой зависит от вида клинической рефракции исследуемого глаза. Не вдаваясь в точное описание оптических явлений, происходящих при этом, укажем, что при гиперметропии, когда исследуемый глаз сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, тень будет казаться движущейся в ту же сторону, куда поворачивается плоское зеркало, а при миопии, когда передний фокус глаза находится между зеркалом и глазом, тень движется в противоположную сторону. При вогнутом зеркале - обратные соотношения: при гиперметропии тень движется в противоположном направлении по отношению к повороту зеркала, а при миопии - в ту же сторону.

Методика скиаскопии заключается в том, что в глаз пациента направляют свет от лампы с помощью зеркала, которое поворачивают в разных направлениях. Исследование производят обычно с расстояния 1 м. Затем приставляют к исследуемому глазу стекла в скиаскопических линейках соответствующего вида (при дальнозоркости - плюсовые, при миопии - минусовые) и различной силы. Если тень нейтрализуется, т.е. не движется, а зрачок сразу засвечивается или темнеет, то по соответствующей линзе определяют степень клинической рефракции. При этом с учетом расстояния, с которого производилось исследование (например, 1 м), прибавляют (при миопии) или отнимают (при гиперметропии или эмметропии) 1,0 D к силе линзы, с помощью которой удалось добиться нейтрализации тени. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить скиаскопию в условиях циклоплегии, например, применяя 1% раствор гоматропина, 0,2% раствор скополамина, 1% мидриацил и 1 % тропикамид.

При скиаскопии удобнее применять электроскиаскопы, снабженные автономным источником света. Для уточнения показателей при астигматизме применяют так называемые штрихскиаскопы, имеющие источник света в виде полоски, которую можно устанавливать в разных положениях.

Рефрактометрия основывается на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки. В одних рефрактометрах добиваются получения резкого изображения марки на глазном дне (например, прибор фирмы "Роденшток"), другие рефрактометры основаны на феномене Шейнера - раздвоении изображения, проецируемого через разные участки зрачка. В них измерение рефракции достигается совмещением двух изображений в одно путем изменения сходимости лучей (например, в рефрактометре Хартингера). Эти приборы позволяют более точно, по сравнению со скиаскопией, определять степень аметропии, особенно степень астигматизма и угол наклона главных его осей. При этом рефрактометры первого типа точнее определяют сферический компонент рефракции, второго типа - астигматический.

Новым шагом в исследовании рефракции явилось создание автоматических рефрактометров. В этих приборах на глазное дно исследуемого глаза проецируется невидимая (в инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения. Роль глаза исследователя выполняют фотодатчики, система усиления сигнала и компьютер, превращающий этот сигнал в запись рефракции исследуемого глаза.

Однако и данные автоматической рефрактометрии обязательно требуют субъективного контроля. Особенно это касается сферы, так как ни один прибор не может избежать "аккомодационной ошибки".

После объективного определения рефракции переходят к ее уточнению с помощью субъективного метода, основанного на определении силы очковой линзы, которая, будучи помещенной перед глазом, позволяет получить наивысшую для него остроту зрения. Однако в условиях динамической рефракции, т.е. при работающей аккомодации, такую остроту зрения можно получить, используя не одну, а несколько линз. Поэтому следуют правилу, что при миопии для выявления рефракции следует подбирать слабейшую отрицательную линзу, так как линза большей силы при той же остроте зрения включает аккомодацию. Из тех же соображений при гиперметропии наиболее близко соответствует клинической рефракции сильнейшая положительная линза, дающая максимальную остроту зрения.

Для субъективного определения рефракции используют устройство для проверки остроты зрения, набор пробных очковых стекол и пробную очковую оправу. Вместо наборов пробных очковых стекол можно использовать фороптеры - устройства для механизированной смены линз перед глазами пациента.

Помимо подбора очковых линз при визометрии есть другие субъективные методы исследования рефракции. Дуохромный тест основан на хроматической аберрации в глазу, заключающейся в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные) и, следовательно, миопический глаз лучше видит в красном свете, а гиперметропический - в зеленом.

Пациенту демонстрируют табло, на котором одна половина имеет зеленый цвет, а другая - красный. На обеих половинах симметрично расположены черные оптотипы, размеры которых варьируют по обычной шкале. Испытуемый с подобранной линзой должен указать, на каком фоне буквы или кольца Ландольта кажутся четче. Если на красном, то установка глаз миопическая и следует усилить минусовую линзу или ослабить плюсовую, если оптотипы кажутся более четкими на зеленом фоне - установка глаза гиперметропическая и следует ослабить минусовую или усилить плюсовую линзу. Если оптотипы кажутся одинаково четкими на обеих половинах теста, то выбранная очковая линза укажет на рефракцию исследуемого глаза.

В последнее время применяется лазер-рефрактометрия, основанная на интерференции монохроматичных когерентных лазерных лучей. Отражаясь от поверхности, на которую лучи падают, они образуют на сетчатке зернистую структуру (так называемую спекл-структуру): при движении глаза относительно отражающей лазерные лучи поверхности испытуемый видит, в зависимости от вида клинической рефракции, движение спекла в ту же сторону, куда движется глаз или в противоположную сторону. Приставляя к исследуемому глазу положительные или отрицательные очковые линзы, определяют степень клинической рефракции по силе линзы, при которой движения спекла нейтрализуются. Метод прост, точен (до 0,1 D) и используется как для определения клинической рефракции при скрининговых осмотрах населения, так и для уточнения оптической коррекции. Дело в том, что определение рефракции с помощью лазер-рефрактометрии происходит в условиях привычного тонуса аккомодации и поэтому она является оптимальным методом определения рефракции и подбора оптической коррекции (Шаповалов С.Л., 1989).

Особые трудности возникают при диагностике астигматизма, так как для выявления его степени и вида необходимо определить сферический и астигматический компоненты оптической коррекции, а также оптимальное положение оси астигматичес