История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Топ:
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Определение места расположения распределительного центра: Фирма реализует продукцию на рынках сбыта и имеет постоянных поставщиков в разных регионах. Увеличение объема продаж...
Интересное:
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Дисциплины:
2017-11-17 | 545 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом.
1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить проведение холецистэктомии, т.к. после удаленияжелчного пузыря значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0. Если доступен пузырный проток, ввести в него иглу-канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию закончить подведением дренажа к месту повреждения.
2. Повреждение ОЖП на половину его диаметра. Необходимо закончить выполнение холецистэктомии, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5—6/0. К месту вхождения Т-образного дренажа и к месту повреждения подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не меньше 6 месяцев, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.
3. Полное пересечение или иссечение ОЖП.
Действия хирурга зависят от нескольких факторов:
I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм; опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов; отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2—3 месяца.
|
II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4—5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.
Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70—100%, по данным зарубежных авторов). Мы оперировали 5 больных с иссечением сегмента общего желчного протока, у З— восстановили проток на Т-образном дренаже.
Рубцовая стриктура образовалась через 3—6 месяцев после удаления Т-образного дренажа у всех 3 больных. Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярныйвосходящий тип кровоснабжения.
Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с двенадцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру.
При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Мы выполнили 7 срочных реконструктивных операций — рецидива не было. Прецизионный желчно-кишечный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, используя атравматические иглы с монофиламентной нитью пролен 5—6/0.
Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине восстановительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2— 3 дня с приглашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение.
|
При варианте I (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произвести через 2—3 месяца, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции.
При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок (после его надсечения) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 месяца с дальнейшей заменой (общий срок стояния до 1 года). При открытой и ЛХ правильность установки такого стен-та может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.
Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?
1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7—10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации.
Операцию лучше произвести через 2—3 месяца. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении холангита консервативное лечение может быть проведено в течение 1—2 суток. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наружного дренирования или наложениембилиодигестивного анастомоза.
Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.
2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одномоментно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5—3 месяца.
|
Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). На первый взгляд методика заслуживает внимания: свищ стойкий, дренаж не выпадает. Однако условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются — стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены» и сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно.
Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.
3. Развитие желтухи на 2—3-й сутки после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП, и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз.
|
|
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!