Гемофильтрация при ОРДС и критических состояниях

758 Выделите главные особенности экстракорпоральной ультра­фильтрации (прерывистой или непрерывной) и ее применения для лечения ОРДС с тяжелой и стойкой перегрузкой жидкос­тью. Сравните использование ультрафильтрации и гемодиа­лиза.

□ Экстракорпоральная ультрафильтрация, или гемо-фильтрация, — лечебное воздействие, которое позволяет удалять жидкость из системы кровообращения (с использо­ванием фильтрующего мембранного устройства, помещае­мого между артериальной и венозной магистралями или с применением вено-венозного доступа) у больных с тяжелой перегрузкой жидкостью, не поддающейся устранению мочегонными препаратами. Жидкость можно удалять со ско­ростью до 500 мл/ч при применении сеансов по 2—6 ч (прерывистая методика) или с относительно низкой скорос­тью (например, 100 мл/ч) (непрерывная методика) по 24— 72 ч или более длительными периодами. Ультрафильтрация является эффективным методом для временного устранения перегрузки жидкостью, который требует тщательного на­блюдения из-за возможности развития тяжелой гемодинамической нестабильности и больших потерь жидкости и электролитов. При трудноустранимой задержке жидкости и выраженной почечной недостаточности следует сочетать ультрафильтрацию (прерывистую или непрерывную) с диа­лизом. Экстракорпоральная ультрафильтрация (или просто ультрафильтрация) обеспечивает выведение жидкости под влиянием гидростатического градиента давления на полу­проницаемой мембране, которая отделяет кровь от жидкос­ти, собирающейся в приемнике. В отличие от ультрафильт­рации гемодиализ обеспечивает удаление растворенных ме­таболитов из крови в диализат, который расположен по другую сторону полупроницаемой мембраны, под воздейст­вием химического градиента концентраций.

759 Какие гуморальные медиаторы повреждения легких могут быть удалены методами ультрафильтрации или гемофильтрации? Играют ли роль (если да, то какую) методы гемофильтрации в лечении ОРДС?

□ У больных с полиорганной недостаточностью непре­рывная гемофильтрация может устранить несколько гумо­ральных медиаторов повреждения тканей. Эти вещества — комплементактивизирующий фактор, анафилатоксин, простациклин, тромбоксан, интерлейкин-1, интерлейкин-6, альфа-фактор некроза опухоли, фактор активатора тромбо­цитов (PAF), лейкотриены и кислородные радикалы, полу­ченные из активированных нейтрофилов. Все же в боль­шинстве клинических исследований, изучавших непрерыв­ную артериовенозную гемофильтрацию (НАВГ) и непре­рывную вено-венозную гемофильтрация (НВВГ), также ис­пользовалось изменение жидкостного баланса больного. Поэтому невозможно установить роль каждого механизма (т.е. удаления медиаторов повреждения тканей или измене­ния объема жидкости организма в отдельности) в общей реакции на эти методы лечения ОРДС. В настоящее время многие специалисты по интенсивной терапии думают, что НАВГ и НВВГ — методы первого выбора для лечения нарушений баланса жидкости, электролитов и снижения кон­центрации гуморальных медиаторов у больных с полиорган­ной недостаточностью, особенно если имеют место сосудис­тая нестабильность и недостаточность миокарда.

760 Объясните механизмы, способствующие благоприятным ре­зультатам непрерывной гемофильтрации или ультрафильтра­ции при лечении ОРДС.

□ Непрерывная гемофильтрация включает несколько про­цедур очищения крови, основанных на механизмах конвек­ции, которые позволяют удалять из плазмы большие объемы ультрафильтрата. Возможный результат при ОРДС можно объяснить обеспечением коррекции повреждения легких и сокращением объема внесосудистой воды в легких под воз­действием ряда механизмов, включая: 1) снижение гидро­статического давления в легочных сосудах; 2) увеличение внутрисосудистого коллоидного осмотического давления, которое в сочетании со сниженным сосудистым давлением помогает уменьшить проникновение воды в альвеолы, тем самым уменьшая отек легких; 3) устранение веществ с низ­ким или средним молекулярным весом (например, тромбок-сан-А₂, интерлейкины), которые могут вносить свой вклад в повреждение легких, наблюдаемое при ОРДС. Вклад каж­дого из этих трех механизмов в возможно благоприятное влияние непрерывной гемофильтрации на течение ОРДС до конца не определен. В то время как эффективность гемо­фильтрации в лечении внесосудистого накопления воды в легких, вызванного повышением гидростатического капил­лярного давления (например, при кардиогенном отеке лег­ких), достаточно четко документирована, все еще остается спорным воздействие гемофильтрации на отек легких, раз­вившийся из-за увеличения проницаемости капилляров (на­пример, при ОРДС). Нужно признать, что гемофильтрация может при ОРДС не срабатывать по ряду причин: 1) гидро­статическое давление первично нормально, поэтому нельзя ожидать, что вызванное гемофильтрацией снижение капил­лярного давления понизит скорость фильтрации жидкости в альвеолы; 2) проницаемость стенок легочных капилляров увеличена, поэтому вызванное гемофильтрацией увеличение внутрисосудистого осмотического коллоидного давления может не поддержать реабсорбцию жидкости, поскольку градиент коллоидного осмотического давления не создается. Несмотря на предыдущее утверждение, следует заметить, что методы гемофильтрации (НАВГ и НВВГ) уменьшают

давление заклинивания легочной артерии и объем внесосу­дистой воды в легких у больных с кардиогенным и некардиогенным (например, при ОРДС) отеком легких, но вли­яние на последний менее выражено.

761 Разъясните использование методов экстракорпоральной ульт­рафильтрации при лечении ОРДС и отека легких различного происхождения.

□ Перегрузка жидкостью, обычно имеющаяся у больных с ОРДС и отеком легких, вызванным многими причинами (например, чрезмерным введением жидкости, почечной не­достаточностью), может эффективно устраняться методами ультрафильтрации. Как отмечено выше, существует два главных типа экстракорпоральной ультрафильтрации (или просто ультрафильтрации) — прерывистый и непрерывный. Последний включает непрерывную артериовенозную гемо-фильтрацию с сопутствующим диализом (НАВГД) или без него (НАВГ) и непрерывную вено-венозную гемофильтрацию с сопутствующим диализом (НВВГД) или без него (НВВГ). Когда сопутствующий диализ применяется в НАВГД или НВВГД, также называемых гемодиафилыпрацией, в кон­тур ультрафильтрации добавляют циркулирующий диализат и реинфузионный раствор. Использование диализа требует­ся больным с острой и хронической почечной недостаточ­ностью, сопутствующей ОРДС или отеку легких.

762 Каковы преимущества непрерывных методов ультрафильтра­ции в лечении пациентов с ОРДС и полиорганной недоста­точностью? Поясните различные методы непрерывной ультра­фильтрации (НАВГ и НВВГ).

□ Медленный и длительный процесс гемофильтрации, ис­пользуемый в так называемых непрерывных методах, отли­чается довольно хорошей переносимостью в отношении гемодинамической стабильности у больных в терминальной стадии заболеваний сердца и пациентов в критическом со­стоянии. Существуют две главные формы непрерывной ге­мофильтрации: 1) НАВГ, в которой артериальное кровяное давление пациента служит движущей силой ультрафильтра­ции плазмы (перфузионный насос не используется); 2) НВВГ, в которой для ультрафильтрации требуется перфузионный насос. При обоих этих методах ультрафильтрации могут создаваться следующие условия: 1) низкий кровоток; 2) низкое трансмембранное давление; 3) высокая доля фильтрации (приблизительно 20 %); 4) "равновесие давле­ния фильтрации" либо в связи с повышением онкотического давления плазмы, либо из-за уменьшения трансмем­бранного гидростатического давления; 5) свертывание кро­ви при равновесии давления фильтрации; 6) поломка фильт­ра при свертывании крови в картридже. НАВГ может также вызвать снижение постнагрузки левого желудочка, что улуч­шает его характеристики и тем самым помогает удалению жидкости из легких в результате уменьшения гидростати­ческого давления в системе легочной микроциркуляции. Вместе с тем НВВГ эта особенность не свойственна, таким образом, ее эффективность может отличаться от эффектив­ности НАВГ.

763 Может ли диализ быть причиной гипоксемии?

□ Да. влияние диализа на РаО₂ неоднозначно и зависит от типа процедуры (например, гемодиализ, перитонеальный диализ), состава диализата (например, ацетатный диализат при гемодиализе), используемой диализной мембраны и об­щего баланса жидкости, получаемого при данной методике лечения. Гемодиализ, выполненный с содержащим ацетат диализатом в отсутствие одновременного удаления жидкос­ти, обычно приводит к временному падению РаО₂ на 5— 35 мм рт.ст., которое проходит в пределах 2 ч после прекра­щения диализа. Это падение РаО₂ вызвано, по крайней мере частично, угнетением вентиляции легких в результате арте­риальной гипокапнии, возникающей из-за удаления бикар­боната и угольной кислоты в процессе диализа. Диализирующий патрон также может играть роль в развитии гипок­семии, так как мембрана из купрофана (материала на основе целлюлозы), используемая в некоторых устройствах, может вызвать агглютинацию лейкоцитов в легочных капиллярах в связи с активацией комплемента, что приводит к увели­чению альвеолярно-артериального градиента по кислороду (Р_А-аО₂). Перитонеальный диализ может быть причиной гипоксемии из-за увеличенного брюшного давления, вызы­вающего ателектаз базальных отделов легких, а также на­копления жидкости в плевральной полости. Если результа­том диализа любого типа (гемодиализ, перитонеальный диа­лиз) будет удаление существенного объема жидкости (на­пример, 2—4 л) и у пациента до диализа был отек легких, по завершении диализа может наблюдаться исчезновение гипоксемии.

764 Какой метод диализа (гемодиализ или перитонеальный диа­лиз) больше всего подходит больным с ОРДС, которым тре­буется это лечение?

□ Для больных с ОРДС и другими формами дыхательной недостаточности гемодиализ подходит больше, чем перито­неальный диализ. Хотя гемодиализ способен временно уси­лить гипоксемию, это влияние может быть скомпенсирова­но увеличением доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Кро­ме того, нужно избегать применения диализных мембран с низкой биосовместимостью (например, из купрофана), по­тому что они могут активизировать комплемент пациента, приводя к расстройствам диффузии кислорода. Встречаются и описаны ниже возможные осложнения перитонеального диализа у больных с угрожающей или существующей дыха­тельной недостаточностью. Введение жидкости в брюшную полость увеличивает внутрибрюшное давление, перемещая диафрагму вверх, и может вызвать накопление жидкости в плевральной полости. Использование гипертонического диализата (например, 4,5 % декстрозы) способствует пере­мещению жидкости из системы кровообращения в брюш­ную полость, еще более увеличивая отмеченное выше вли­яние на диафрагму и плевральную полость. Следовательно, работа дыхания увеличивается, усиливается одышка и рас­стройства газов артериальной крови. Ателектаз базальных отделов легких, вызванный повышенным внутрибрюшным давлением, уменьшает альвеолярно-капиллярный обмен кислорода. Ухудшение вентиляции, вызванное перитонеальным диализом, может развиваться у больных как дышащих самостоятельно, так и у тех, кому проводится искусственная вентиляция легких.

765 Объясните развитие при ОРДС острой почечной недостаточ­ности. Влияет ли нарушение функции почек на летальность?

□ Кроме легких, при ОРДС наиболее часто поражаемый орган — это почки. Острая почечная недостаточность раз­вивается у 33—50 ^% больных с ОРДС. Возможные этиоло­гические факторы включают артериальную гипотонию, ис­пользование нефротоксичных антибиотиков, искусствен­ную вентиляцию легких, которая влияет на системную и почечную гемодинамику, и побочные воздействия гипоксе­мии и гиперкапнии на почки. Кроме того, часто пытаются поддерживать больных с ОРДС "сухими" (с относительно минимальным объемом инфузий), что может стимулировать почечную недостаточность. Комбинация ОРДС и острой почечной недостаточности особенно опасна, и сопутствую­щая ей летальность достигает 70—80 ^%.

ОСЛОЖНЕНИЯ

766 Каковы основные осложнения ОРДС?

□ ОРДС часто приводит к осложнениям, которые еще больше ухудшают прогноз этого состояния. Наиболее важ­ные осложнения включают вторичную бактериальную ин­фекцию дыхательного тракта, пневмоторакс, пневмомедиастинум, токсическое действие кислорода на легкие, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, недостаточ­ность левого желудочка (состояние, которое у больных с ОРДС часто остается нераспознанным), желудочно-кишеч­ные кровотечения, почечную недостаточность, электролит­ные расстройства, тромбоцитопению, сепсис и полиорган­ную недостаточность. Другие осложнения ОРДС связаны с конкретной причиной острого поражения легких и лечени­ем этого состояния (например, осложнения искусственной вентиляции легких).

767 Какие факторы предрасполагают к развитию пневмоторакса или пневмомедиастинума у пациента с ОРДС? Как ставится диагноз этих осложнений?

□ Лечение острого поражения легких (например, ОРДС) аппаратной ИВЛ и высокими вдуваемыми объемами пред­располагает к развитию и пневмоторакса, и пневмомедиас­тинума. Внезапное ухудшение дыхательного статуса больно­го, которому сопутствуют увеличенные значения пикового давления в дыхательных путях и давления плато, или вне­запная гипотензия, должны заставить врача заподозрить пневмоторакс. Кроме того, может быть обнаружена подкож­ная эмфизема или характерные изменения на рентгенов­ском снимке грудной клетки. Подозрение на пневмоторакс, угрожающее жизни осложнение, должно вести к немедлен­ным действиям с целью подтверждения и лечения этого осложнения (например, к установке плеврального дренажа)-Кроме этого драматического осложнения, бывают более тонкие формы повреждения легких искусственной вентиляцией при ОРДС как следствие перерастяжения нормальных участков легкого ("легкое новорожденного") с относительно нормальной растяжимостью.

768 Значительно ли влияет развитие сепсиса и полиорганной не­достаточности на смертность от ОРДС? Сравните роль легоч­ной и внутрибрюшной инфекции при ОРДС.

□ Сепсис ко времени смерти обнаружен приблизительно у 75 ^% больных с фатальным ОРДС, и у более половины этих пациентов была подтверждена полиорганная недоста­точность. Источник сепсиса у большинства больных — ды­хательные пути и легкие. Увеличенная восприимчивость к легочной инфекции иногда частично объясняется присут­ствием эндотрахеальной трубки, изменениями локальной и системной иммунной защиты или наличием альвеоляр­ной отечной жидкости, обладающей свойствами богатого питательного субстрата для бактерий. Если сепсис, возни­кающий после ОРДС, имеет главным образом легочное происхождение, то внутрибрюшная инфекция представля­ется главным источником сепсиса, предшествующего ОРДС.

769 Как часто при ОРДС возникают желудочно-кишечные крово­течения?

□ Почти у 85 ^% больных с ОРДС встречаются кровотече­ния из верхних отделов желудочно-кишечного тракта раз­личной степени тяжести. Такая частота желудочно-кишеч­ных кровотечений, возможно, связана с тяжестью основно­го заболевания, являющегося причиной ОРДС.

770 Расскажите подробнее о летальности, обусловленной ОРДС.

□ Летальность варьируется в зависимости от основной причины острого поражения легких и от характеристик больного. Вполне очевидно, что среди больных с ОРДС, связанным с тяжелой травмой и многократными гемотрансфузиями или сепсисом, летальность ниже, чем среди паци­ентов с другими состояниями (иными, чем травма) также при многочисленных переливаниях или сепсисе.