Риск кислородной терапии. Токсичность кислорода

583 Подробнее опишите риск угнетения вентиляции, возникаю­щий вследствие кислородной терапии. Ограничена ли эта про­блема больными с хронической обструктивной болезнью лег­ких (ХОБЛ)?

□ В отделения интенсивной терапии периодически посту­пают больные с тяжелой гиперкапнией и неврологическим ступором (в результате высокого РаСО₂, "карбонаркоз") вследствие неразумного использования кислорода. Было по­казано, что примерно у 90 % больных ХОБЛ развивается значительная гиперкапния, когда кислород применяется бесконтрольно, и приблизительно 30 % больных быстро те­ряют сознание. При контролируемом применении кислоро­да увеличение РаСО₂ обычно бывает небольшим, прибли­зительно от 1 до 5 мм рт.ст. при повышении РаО₂ на 10 мм рт.ст., но у некоторых пациентов увеличение РаСО₂ может быть гораздо большим. Хотя вызванную кислородом гиперкапнию связывают главным образом с ХОБЛ, другие пато­логические процессы, включающие нервно-мышечные за­болевания, также создают предпосылки для угнетения ды­хания вследствие кислородной терапии.

584 Как лечить угнетение дыхания в результате кислородной те­рапии? Является ли прерывание кислородной терапии наилуч­шей мерой для лечения вызванной ею гиперкапнии?

□ При лечении гиперкапнии, обусловленной применени­ем кислорода, клиницисты должны обращать внимание ско­рее на РаО₂ больного, чем на РаСО₂. Увеличение РаСО2 только на 3—4 мм рт.ст. в процессе искусственной венти­ляции легких может вызвать значительный дыхательный дискомфорт, тогда как во время самостоятельного дыхания подобные увеличения РаСО₂ пациента обычно не беспоко­ят. И действительно, больные в состоянии переносить уди­вительно высокий уровень РаСО₂ (например, 250 мм рт.ст.) без серьезных последствий (хотя и ощущают значительный дискомфорт), если они не испытывают гипоксемии. Ясно, что кислородная терапия может провоцировать наркоз дву­окисью углерода, но полное исключение дополнительного кислорода является ошибкой, которую, к сожалению, иног­да совершают. Вместо полной отмены кислородной терапии следует всеми силами пытаться улучшить дыхательный ста­тус пациента. У больных с ХОБЛ такие попытки включают использование бронхолитической терапии и аспирацию сек­рета из дыхательных путей. К сожалению, отсутствуют какие-либо фармакологические средства, обеспечивающие удовлетворительное улучшение нервно-мышечных характе­ристик у больных с нервно-мышечными заболеваниями.

585 Какова токсичность кислорода?

□ Токсичность кислорода — ятрогенное состояние, вызван­ное длительным применением высоких концентраций кис­лорода. Это расстройство характеризуется начальной острой экссудативной стадией и последующей хронической пролиферативной стадией. Токсичность кислорода проявляется увеличенным альвеолярно-артериальным градиентом по кислороду (Р_А—аО₂), интерстициальным и альвеолярным отеком легких и снижением нескольких параметров функ­ции дыхания, включая жизненную емкость, диффузионную способность и растяжимость легких.

Объясните подробнее, в чем состоит риск токсичности кис­лорода. Когда может развиться это токсическое влияние?

□ Использование высокой FiO₂ может вызвать ряд рас­стройств, включающих трахеобронхит, уменьшение подвиж­ности реснитчатого эпителия, ухудшение функций макро­бактериофага и повреждение легких, подобное тому, кото­рое возникает при ОРДС. Применение уровня FiO₂, равного 1,0 (чистого кислорода), в течение 24 ч не представляет существенного клинического риска, хотя длительное ис­пользование этой концентрации явно токсично. Уровень FiO₂ 0,5 в целом считается безопасным в течение несколь­ких недель, если он необходим для лечения гипоксемии. Для значений FiO₂ между 0,5 и 1,0 продолжительность безопасного применения кислорода неизвестна, но у тяже­лобольных следует больше опасаться значительной гипоксемии, чем потенциальной токсичности кислорода.

587 Как можно предотвратить токсическое действие кислорода?

□ Токсическое действие кислорода может быть предотвра­щено использованием самой низкой концентрации кисло­рода во вдыхаемой больным смеси, необходимой, чтобы достичь и поддержать РаО₂ на уровне несколько выше 60 мм рт.ст. Кислородная терапия, которая увеличивает РаО₂ до более высокого уровня, существенно не повышает содержание кислорода в крови и увеличивает риск токсич­ности кислорода.

 

Воздуховоды

ТИПЫ ВОЗДУХОВОДОВ

588 Приведите различные меры для обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с острой гиперкапнической ды­хательной недостаточностью или при опасности развития это­го состояния. Что такое прием Хеймлиха?

□ У коматозных больных обычно наблюдается обструкция гипофарингса из-за смещения назад нижней челюсти и язы­ка и возможного наличия зубных протезов, инородных тел, частиц пищи, рвотных масс или секрета. Восстановления проходимости дыхательных путей часто можно добиться, поместив пациента на бок, разогнув голову, выдвинув ниж­нюю челюсть вперед и очистив ротоглотку от содержимого вручную или аспирацией. Острую асфиксию в результате попадания инородного тела в дыхательные пути следует лечить ударом под диафрагму (прием Хеймлиха). Иногда может потребоваться ларингоскопия или бронхоскопия, особенно если преграда находится в нижней части верхних дыхательных путей. У больных с апноэ необходимо немед­ленно начать вентиляцию легких способом изо рта в рот или с помощью механических устройств для фарингеальной интубации. Важно как можно раньше интубировать трахею для изоляции дыхательных путей, снижения риска аспира­ции и облегчения оксигенации, вентиляции легких и уда­ления секрета. Хотя трахеостомия наиболее надежный спо­соб обеспечить проходимость дыхательных путей, показания к ней ограничены, а выполнять ее должны только опытные лица.

589 Какие воздуховоды применяют для присоединения механичес­ких устройств к дыхательным путям больного для обеспечения респираторной поддержки? Назовите устройства для кратко­временного и длительного использования и сравните их свой­ства.

□ У большинства пациентов при начале искусственной вентиляции легких используются эндотрахеальные интубационные трубки, введенные через нос или рот. Трахеосто­мия, другая альтернатива в качестве искусственного возду­ховода, обычно выполняется, если респираторная поддерж­ка требуется в течение длительного периода. Трахеостомия более комфортна для пациента и обеспечивает более без­опасный доступ воздуха, делающий возможной длительную вентиляцию дома или в специальных учреждениях для дли­тельной ИВЛ. Для применения ИВЛ с положительным дав­лением любой тип воздуховодов требует использования на­дувных манжет. По общей частоте осложнений трахеостомия сопоставима с интубационной трубкой¹

590 Сравните назотрахеальную и оротрахеальную интубации.

□ Эндотрахеальную интубацию можно выполнить через нос или рот. Назотрахеальную интубацию обычно произво­дят вслепую, без использования ларингоскопа. В этом слу­чае имеется меньшая опасность рвоты и нет необходимости в роторасширителе, а также ее можно осуществить у постра­давших с цервикальным повреждением, когда манипуляции на шее невозможны. Однако внутренний диаметр назотрахеальной интубационной трубки обычно меньше, чем у оротрахеальной, что во время самостоятельного дыхания вызывает увеличение сопротивления и работы дыхания. У пациентов с назотрахеальной интубационной трубкой ма­лый просвет, а также увеличенный угол искривления повы­шают трудности аспирации содержимого из дыхательных путей и прикроватного применения бронхоскопа с волокон­ной оптикой. Больший диаметр оротрахеальной интубаци­онной трубки снимает эти проблемы и имеет то преимуще­ство, что исключает осложнения со стороны носовых ходов, синусов и евстахиевых труб. Однако фиксировать оротрахе­альную трубку труднее, и ее положение необходимо изме­нять по крайней мере ежедневно, чтобы не допустить мест­ных осложнений из-за давления на ткани.

591 Сравните сопротивление потоку воздуха естественных дыха­тельных путей с сопротивлением эндотрахеальных трубок раз­личных размеров.

□ Сопротивление естественных дыхательных путей обыч­но менее 2 см вод.ст./л/с, но эндотрахеальные трубки имеют значительно более высокое сопротивление воздушному пото­ку. Оно составляет приблизительно 20, 10 и 6 см вод.ст./л/с для размеров трубок 6, 7 и 8 соответственно. Как и следует ожидать, большая трубка имеет меньшее сопротивление, чем малая.

 

1 В последние годы все шире применяют ларингеальную маску для кратковременной ИВЛ и носовые или лицевые маски для ИВЛ различной длительности (так называемая неинвазивная ИВЛ). Эти способы имеют существенные преимущества, но и определенные недостатки перед тра­диционными методами (см. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А-Респираторная поддержка. — М: Медицина, 1997. — 319 с).

592 Как интубация влияет на увлажнение вдыхаемого воздуха? Как в этих условиях поддерживают влажность и температуру вды­хаемого газа?

□ Как только пациент интубирован, возможности увлаж­нения и нагрева вдыхаемого газа, а также возможность пациента кашлять резко ухудшаются, и эти функции долж­ны быть восполнены. Температура вдыхаемого газа должна поддерживаться в пределах от 34 до 37 °С, а относительная влажность — на уровне 100 %. Вдыхаемый воздух обычно содержит 10 мг воды на 1 л и имеет относительную влаж­ность 50 %, но когда он достигает мелких дыхательных путей, то содержит приблизительно 43 мг воды на 1 л.¹ Объем воды, затраченный на увлажнение вдыхаемого газа, составляет от 300 до 600 мл в сутки. Надлежащее увлажне­ние вдыхаемого газа предотвращает эту неощутимую потерю влаги, поэтому прибегая к жидкостной терапии, следует принимать во внимание сниженную потребность в воде. Более того, чрезмерное увлажнение вдыхаемого воздуха в результате применения ультразвукового распыления воды, особенно у детей, может вызвать существенный положи­тельный сдвиг баланса жидкости.

593 Когда необходимо выполнять трахеостомию у больных, нуж­дающихся в искусственной вентиляции легких? Каковы пре­имущества трахеостомии по сравнению с трансларингеальной интубацией?

Q Оптимальный выбор времени трахеостомии неоднозна­чен. Показания к трахеостомии должны быть индивидуаль­ными, и ее не следует предпринимать только потому, что эндотрахеальная трубка находилась в трахее в течение оп­ределенного времени. Если ожидается длительная аппарат­ная респираторная поддержка, о трахеостомии следует по­думать на ранней стадии лечения больного, потому что этот доступ к дыхательным путям более удобен, чем трансларингеальная трубка, и облегчает гигиену рта и питание.

1 43 мг/л — это абсолютная влажность полностью насыщенного водя­ного пара при 37 °С.

594 Каковы методы хирургического доступа к дыхательным путям?

□ Методы хирургического доступа к дыхательным путям включают: 1) стандартную трахеостомию (она обеспечивает временный доступ в трахею через разрез, который делают между хрящевыми кольцами); 2) чрескожную трахеостомию (относительно простая и быстрая процедура, выполняемая в отделении интенсивной терапии); 3) крикотиреоидотомию (введение трахеальной трубки через крикотиреоидное про­странство); 4) микротрахеостомию (введение четырехмилли­метровой трубки, через которую проводят аспирационный катетер размером 10F). Крикотиреоидотомия — предпочти­тельная процедура для экстренной установки трубки в тех случаях, когда невозможна трансларингеальная интубация трахеи.

596 Часто ли наблюдается повреждение гортани как осложнение интубации дыхательных путей? Как можно снизить риск та­кого повреждения?

□ Изъязвление гортани вследствие интубации трахеи встречается почти у всех пациентов. Наиболее серьезно по­вреждается обычно задняя область, потому что большая часть давления прилагается к этому участку из-за формы трубки, голосовой щели и позвоночного столба. Риск тяже­лого повреждения возрастает с увеличением диаметра труб­ки и длительности ее нахождения в трахее. Повреждение гортани — обычно обратимый процесс, и большинство язв заживает самостоятельно. Хроническое повреждение дыха­тельных путей, включая обструкцию (обычно вызываемую формированием гранулемы), встречается меньше чем у 3 % больных. Так как интубация трахеи может вызвать различ­ные и иногда серьезные осложнения, она должна выпол­няться опытным врачом в контролируемых условиях.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

595 Каковы основные симптомы интубации правого главного бронха, перегиба эндотрахеальной трубки, бронхоспазма и за­купорки секретом, легочной эмболии и отека легких у боль­ных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

□ Эти осложнения характеризуются следующими призна­ками: 1) интубация правого главного бронха уменьшает доступ воздуха в левое легкое, увеличивает давление плато из-за снижения растяжимости грудной клетки и приводит к гипоксемии; 2) перегиб эндотрахеальной трубки ведет к повышению пикового давления и более высокому градиенту давлений между пиковым давлением и давлением плато; 3) бронхоспазм и закупорка трубки секретом вызывают диф­фузные хрипы над обоими легочными полями, рост пико­вого давления и более высокий градиент между пиковым давлением и давлением плато в дыхательных путях; 4) ле­гочная эмболия характеризуется гипоксемией без измене­ний пикового давления и давления плато в дыхательных путях; 5) отек легких вызывает диффузные влажные хрипы над обоими легочными полями, увеличивает давление плато и приводит к гипоксемии.

597 Как часто встречается интубация главного бронха? Как можно снизить риск такого осложнения? Каковы его причины и последствия?

□ Интубация главного бронха встречается почти у 10 % больных и является результатом неправильного помещения трубки, неправильной внешней фиксации и чрезмерного движения шеи (сгибание шеи вызывает смещение трубки к карине на 2 см). В противоположном легком (чаще всего в левом легком из-за интубации правого главного бронха) развивается ателектаз, которому обычно сопутствует ослаб­ление дыхательных, шумов. Однако аускультация не дает надежного распознавания почти у 60 % пациентов, и для подтверждения положения трубки всегда следует выполнять рентгенографию грудной клетки. Кончик трубки должен находиться на расстоянии 3—4 см и от карины, и от голо­совой щели, обычно между телами позвонков Т2 и Тф

598 Какова частота осложнений, вызванных эндотрахеальной трубкой? Опишите эти осложнения.

□ Почти двум третям всех интубаций, сделанных в отде­лении интенсивной терапии, сопутствуют те или иные осложнения. Введение эндотрахеальной трубки может вызвать повреждение или удаление зуба (интубация через рот), но­совое кровотечение (интубация через носовой ход), фарингеальную перфорацию, гематому голосовых связок, легоч­ную аспирацию, аритмии или остановку сердца. Когда труб­ка уже установлена, могут образоваться повреждения гор­тани с образованием язвы в ее задней части, гортанная гематома или подглоточный стеноз, но большинство из этих повреждений заживает самостоятельно и длительного лече­ния обычно не требует. Манжета может вызвать язвы сли­зистой оболочки трахеи, трахеальное расширение или (из­редка) трахеоэзофагеальный свищ или разрыв трахеи. До­полнительная проблема, вызванная установленной труб­кой, — увеличение сопротивления дыхательных путей, ко­торое прежде всего связано с диаметром трубки и скоростью потока воздуха. Оно не так важно во время управляемой или вспомогательно-управляемой ИВЛ, но становится кри­тическим во время самостоятельного дыхания или преры­вистой принудительной вентиляции. Проблемы после экстубации включают парез гортани с аспирацией, стридор, гранулемы и стеноз гортани, трахеальный стеноз и трахеомаляцию (обычно незначительную). Чтобы снизить риск осложнений, следует использовать только трубки с манже­тами большого объема и низкого давления, и давление в манжете необходимо контролировать, чтобы обеспечить применение самого низкого давления, необходимого для герметизации трубки в дыхательных путях.

599 Перечислите осложнения, сопутствующие эндотрахеальной интубации в порядке их развития.

□ Осложнения, которые могут развиваться в результате эндотрахеальной интубации, обычно классифицируют по времени их появления: 1) во время введения трубки (по­вреждение зуба, носовое кровотечение, фарингеальная пер­форация, гематома голосовых связок и аспирация); 2) когда трубка установлена (т.е. язвы задней части языка, гематома гортани, подглоточный стеноз, расширение трахеи, трахео­эзофагеальный свищ, образование "грыжи" манжеты, инту­бация бронха, синусит и (или) отит и увеличение работы дыхания; 3) после экстубации (стридор, гранулема горта­ни, гортанный стеноз, трахеальный стеноз и трахеомаляция).

600 Насколько часто развивается синусит как осложнение инту­бации дыхательных путей? Одинаков ли риск синусита при оротрахеальной и назотрахеальной интубации?

□ При длительности интубации более 5 дней синусит был обнаружен у 42 % больных, интубированных назотрахеаль­ной трубкой, и только у 6 % тех, кого интубировали оро­трахеальной трубкой. Таким образом, интубация через но­совой ход с большей вероятностью обусловливает развитие синусита бактериального происхождения.

601 Объясните, какую роль играет давление в манжете в возник­новении риска осложнений, связанных с интубационной труб­кой.

□ Когда давление в манжете трахеальной трубки превы­шает критическое давление в сосудах слизистой оболочки трахеи (приблизительно 25 мм рт.ст.), становится вероят­ным значительное повреждение этой структуры. Чтобы сни­зить риск ишемического повреждения, необходимо ис­пользовать самое низкое давление в манжете, достаточное для надежной герметизации трубки (предпочтительно ниже 15 мм рт.ст.).

602 Манжеты какого типа могут уменьшить повреждение трахеи, сопутствующее искусственной вентиляции легких? Опишите "мягкую" манжету большого объема.

Q Раздувание "мягкой" манжеты большого объема, только достаточное, чтобы предотвратить любую утечку воздуха (техника минимальной окклюзии) или допустить утечку только около 50 мл воздуха во время вдоха (техника мини­мальной утечки), помогает снизить повреждение стенки трахеи в месте контакта с манжетой.

603 Перечислите осложнения, возникающие из-за применения трахеостомических трубок. Следует ли выполнять трахеостомию после 2 недель эндотрахеальной интубации?

□ Осложнения трахеостомии могут наблюдаться: 1) во время операции (например, по поводу кровотечения, под­кожной эмфиземы, пневмоторакса); 2) в то время как тра­хеотомическая канюля находится в трахее (например, при инфекции и кровотечении из стомы, при проблемах, свя­занных с манжетой, внезапной перфорации безымянной артерии и свище); 3) после деканюляции (например, в связи с трудностями извлечения канюли, стенозом трахеи, трахеальной гранулемой, трахеомаляцией). Осложнения, которые могут развиваться вследствие трахеостомии, в целом более серьезны, чем возникающие при эндотрахеальной интуба­ции. Они включают инфекцию и кровотечение из стомы, перфорацию артерии и свищ, осложнения, связанные с манжетой, подобные характерным для интубационной труб­ки, и стеноз трахеи на участке стомы после извлечения канюли. Трахеостомию не следует выполнять просто по той причине, что в течение того или иного периода использо­валась эндотрахеальная трубка. Интубационные трубки удовлетворительно переносятся до 3 нед или даже дольше, но, если вероятна длительная искусственная вентиляция легких, необходимо рассмотреть целесообразность трахеос­томии на ранней стадии лечения, потому что она облегчает длительный уход за дыхательными путями.

604 Объясните более подробно осложнения трахеостомии.

□ Серьезное осложнение трахеостомии — это поврежде­ние безымянной артерии, которое встречается меньше чем у 0,5 % больных, но примерно в 90 % оказывается леталь­ным. Другие тяжелые осложнения включают стеноз трахеи, встречающийся на двух ее участках. Он может развиваться на участке манжеты трахеальной трубки из-за того, что давление в манжете превышает критическое давление в со­судах слизистой оболочки трахеи (25 мм рт.ст.). Это повреж­дение, которое также часто наблюдается при эндотрахеаль­ной интубации, стало менее частым с использованием ман­жет большого объема с низким давлением и при частом контроле давления в манжете. Стеноз может также встре­титься на участке трахеостомической раны из-за чрезмер­ного натяжения.