Дискинезия желчевыводящих путей: понятие, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дискинезии желчевыводящих путей (дисфункциональные расстройства билиарного тракта) — это изменения тонуса желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, сопровождающиеся болями в правом подреберье.
Дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. Под первичными понимают желчные дискинезии без наличия доказанных органических изменений внепеченочной желчевыделительной системы, на их долю приходится всего 10-15%. Вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта встречаются при бескаменном холецистите, желчнокаменной болезни (ЖКБ), гепатите, циррозе печени, заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, после хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и резекции желудка, при беременности, синдроме предменструального напряжения, сахарном диабете, миотонии, при лечении соматостатином.
В механизмах развития дискинезий желчевыводящих путей играют роль следующие факторы:

- нарушения вегетативной нервной регуляции (повышение тонуса парасимпатического или симпатического отдела);

- нарушения центральной нервной регуляции;

- патологические (интерорецептивные) рефлексы с различных отделов пищеварительного тракта;

- нарушения гормональной регуляции.

Выделяют следующие клинические формы дискинезий желчевыводящих путей:
1. По локализации: а) дисфункция желчного пузыря; б) дисфункция сфинктера Одди.
2. По причинной обусловленности: а) первичные; б) вторичные.
3. По функциональному состоянию: а) гипотонически-гипокинетическая форма; б) гипертонически-гиперкинетическая форма.
Клиническая картина. Основные клинические симптомы при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта — это боль, диспепсия и невротические расстройства. При гипотонически-гипокинетической форме наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации (распространения). Они стихают после приема пищи, желчегонных средств, дуоденального зондирования. Характерны также тошнота, горечь во рту, рвота, неустойчивый стул (запоры, реже – поносы). При гипертонически-гиперкинетической форме боли схваткообразные, кратковременные, с типичной иррадиацией. Могут быть тошнота, рвота, спастические запоры, признаки ваготонии (повышенная функция парасимпатической нервной системы).
Клиническая картина дисфункции сфинктера Одди характеризуется рецидивирующими приступами сильных или умеренных болей более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев и локализующихся:
• в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку (билиарный тип);
• в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип);
• опоясывающие (сочетанный тип).
Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи; появление в ночные часы; тошнота и/или рвота.
Пациенты с дисфункцией сфинктера Одди классифицируются:
I группа – диагностированная дисфункция (манометрия не обязательна).
Критерии:
А. Классический приступ желчных болей.
Б. Повышение активности АЛТ и/или ЩФ в 2 раза, выявленные, по меньшей мере, двукратно.
В. Замедление эвакуации контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) более 45 мин.
Г. Расширение общего желчного протока более 12 мм.
II группа – предполагаемая дисфункция (манометрия необходима).
Характерные боли и один или два критерия первой группы.
III группа – возможная дисфункция (манометрия необходима, если предполагается хирургическое вмешательство).
Характерные боли без других изменений.
Для диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта применяют:
1. Неинвазивные методы:
• исследование уровня печеночных и/или панкреатических ферментов во время болевого приступа;
• провокационные болевые тесты (например, тест Нарди);
• УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди;
• количественная сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей.
• дуоденальное зондирование;
• рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холангиография) в настоящее время используются редко, они позволяют получить информацию о концентрационной и сократительной функции желчного пузыря;
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): состояние большого дуоденального сосочка, наличие заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Инвазивные методы:
• ЭРХПГ;
• эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.
Лечение. При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, особенно при первичных формах, особое значение имеет психотерапия, применение психотропных и вегетостабилизирующих препаратов.

Медикаментое лечение зависит от вида дискинезии. При гипотонически-гипокинетической дискинезии назначают:

диету, богатую пищевыми волокнами и растительным маслом, с увеличением продуктов, обладающих холекинетическим действием; тюбажи («слепой тюбаж»); дуоденальное зондирование с интрадуоденальным введением минеральной воды 0,3-1 л (при выраженной гипотонии — 1–2 раза в неделю); лечебную физкультуру; холеретики и холекинетики курсами по 1 мес; регуляторы моторики; питьевое лечение минеральными водами (воды средней минерализации, прохладные (30–350 С) по 1 стакану 3 раза в день за 15-30 мин до еды).

При вторичных дискинезиях необходимо проводить лечение основного заболевания. В ряде случаев по показаниям используются инвазивные методы лечения дисфункции сфинктера Одди: эндоскопическая баллонная дилатация;введение в сфинктер токсина ботулизма;установление времен катетера-стента в желчный проток;иссечение сфинктера.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

28 ) кишечная непроходимость: понятие, классификация, этиопатогенез, диагностика.
кишечная непроходимость -заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.
классификация: по фактору врождённости: врождённая и приобретённая.
по механизмувозникновения:а)динамическая(функциональная):1)спастическая 2)паралитическая б) механическая: 1)обтурационная, 2)странгуляционная 3)смешанная.
по уровню обструкции: а) тонкокишечная:1)высокая 2)низкая, б)толстокишечная
по течению: острая, хроническая
по стадии: а) начальная-2-12 часов(нейрорефлекторная), б)промежуточная(токсическая)-12-36 часов,в)поздняя(перитонита)-позже 36 часов.

Этиология: выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К врождённым предрасполагающим факторам относятся:1)синдром мальротации, 2)общая брыжейка слепой и подвздошной кишок,3)Долихосигма(удлинение сигмовидной кишки),4)Длинные брыжейки, связки, большие карманы (Трейца). К приобретённым предрасполагающим факторам относят:1) спайки,2)рубцы,3)воспалительные инфильтраты,4)инородные тела,5)желчные и каловые камни,6)гельминтозы,7)оперативные дефекты.
производящие факторы:1)резкое изменение моторной активности ЖКТ(пищевая нагрузка,голодание, медикаментозная стимуляция, дискинезии, инфекционные заболевания,энтероколиты)2)повышение внутрибрюшного давления при физической нагрузке.
Патогенез: три теории:1) теория стеркоремии(токсическая)-при развитии илеуса нарастает постепенно интоксикация за счёт всасывания токсинов из застоявшегося кишечного содержимого в приводящем отрезке кишки(выше места припятствия)
2)теория биохимических изменений-в её основе лежит дискразия пищеварительных соков. В норме в пищеварительном тракте секретируется около 10л пищеварительных соков. Их потеря с рвотой в сочетании с нарушением процессов всасывания, пищеварения-усугубляют потерю из организма полезных веществ. Всё это обуславливает глубокие нарушения белкового,углеводного,липидного,водно-электролитного и витаминного обменов,кислотно-основного состояния организма.
3)Нервно-рефлекторная теория-из приводящей петли в ЦНС поступает мощная афферентная импульсация при кишечной непроходимости. Сначала образуется очаг возбуждения, затем очаг торможения. Нарушается кровообращение кишечной стенки, трофика, углубляется парез.
стадии патогенеза:1)нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции(ишемия кишечной стенки)
2)развитие проксимальной микробной гиперколонизации кишечника (интенсивное размножение кишечной микрофлоры)
3)развитие синдрома энтеральной недостаточности с нарушением всех функций кишечника.4)нарушения в иммунной системе ЖКТ
5)развитие и прогрессирование перитонита 6)прогрессирование эндогенной интоксикации
7)развитие полиорганной недостаточности
Диагностика: включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.

29)Общие принципы лечения острой кишечной непроходимости, показания к оперативному лечению,виды операций.
Консерв лечен должно воздейств на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы: во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
показания к оперативному лечению:
1)при наличии признаков перитонита.
2)при наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
В остальных случаях:проводится лечебно-диагностический приём,при отрицательном-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.
2)перорально даётся 250мл жидкого сульфата бария.
3)проводится инфузионная терапия.
4)осуществляется оценка пассажа бария-при его прохождении(через 6 ч в толстую кишку,через 24 в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается,а больной подвергается детальному обследованию.
Виды операций:Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:
- устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);
- наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;
- наложение кишечного свища выше места препятствия.
Для каждого способа оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход с учетом вида непроходимости, характера изменений в кишечнике и т. д.
Для благоприятного исхода оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости огромное значение имеет правильное ведение больных в послеоперационном периоде. Здесь по необходимости продолжается борьба с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обмена, принимаются меры к скорейшему восстановлению перистальтики.

30)Динамическая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика,лечение.
Причины: паралитическая непроходимость развиваетсяприперитоните,остромпанкреатите,прободении полого органа,гипокалиемии после операций на органах брюшной полости и дренирования брюшной полости.Её возникновение возможно после разрешения спастической непроходимости, при дизентерии,диспепсии и поражении блуждающего нерва.
причинами спастической непроходимости могут быть рефлексы с других органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства,поражением ЦНС(спинная сухотка), спазмом сосудов брыжейки(брюшная жаба),отравлением свинцом,никотином,морфином.
Клиника: Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом -сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычнораспространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати,кричит.Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больногонарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногдабрюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.
диагностика:включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.

При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническоесостояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера,расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследованиижелудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевойвзвеси по тонкой кишке.
лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтическиепроцедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания. Проводится лечебно-диагностический приём по Вишневскому, позволяющий в ранние сроки дифференцировать механическую КН от динамической,при отрицательном результате-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.
2)перорально даётся 250мл жидкого сульфата бария.
3)проводится инфузионная терапия.
4)осуществляется оценка пассажа бария-при его прохождении(через 6 ч в толстую кишку,через 24 в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается,а больной подвергается детальному обследованию.