Иммуноконфликтная беременность.

ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

 

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ) – часть проблемы иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Известно, что хорион защищает плод от влияния иммунной системы матери. Организм ее не отторгает плод вследствие локального угнетения реакций клеточного иммунитета беременной и отсутствия гликопротеидов главного комплекса гистосовместимости (HLA) в клетках трофобласта. Во время беременности имеет место угнетение клеточного имунного ответа за счет того, что хорион синтезирует в-ва, угнетающие клеточный иммунный ответ. В пользу этого свидетельствует тот факт, что экстракт из синцитиотрофобласта in vitro тормозит размножение клеток иммунной системы беременной. Отсутствие Аг HLA в трофобласте человека обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от распознования его иммунокомпетентными клетками беременной (HLA – главный комплекс иммуносовместимости, обеспечивающий цитотоксический иммунный ответ). Трофобласт не содержит также и Аг системы АВО и Rh. Прогестерон явл. одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода (высокая его концентрация блокирует клеточный иммунный ответ). ХГ обладает иммуносупрессивными свойствами и явл одним из компонентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращающих отторжение чужеродного для матери плода.

С другой стороны, проникновение в материнский кровоток клеток или тканей плода стимулирует ее иммунный ответ выработкой антител. Трансплацентарный перенос эритроцитов лежит в основе изоиммунизации матери к антигенам клеток крови плода. Эти антитела, попадая в через плаценту к плоду могут внутриутробно вызвать повреждения. 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Приблизительно 97% случаев гемолитической болезни плода и новорожденного вызвана изоиммунизацией беременной системы резус и АВО. Значительно реже она возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd).

Эритроцитарные антигенные состемы человека, вызывающие гемолитическую болезнь.

1. Система АВО

- анти-А антитела (естественные, IgM, иммунные IgG, агглютинины, гемолизины)

- анти-В (те же)

2. Система Rh – Hr

- анти-D антитела (иммунные)

- анти-С (иммунные)

- анти-с (иммунные)

- анти-е (иммунные)

- анти-СD (иммунные)

- анти-f (-//-)

3. Система Келл

- анти-К (-//-)

- анти-к (-//-)

- анти-Кра

- анти-Крb

4. Система Даффи

- анти-Fyа

5. система МNSs – 29 антигенов

- анти –М (иммунные)

- анти-N (иммунные)

- анти-S (-//-)

- анти-s (-||-)

6. Система Лютеран

- анти-Lbu

 

Система АВО.

Антигены А и В появляются на 3 – 6 неделе внутриутробного развития.. Антигены А и В наиболее активны в возрасте 20 – 30 лет и наименее во внутриутробном периоде (в 5 раз ниже, чем у взрослых). Особую группу представляют матери с О(I) группой крови, а у отца (плода) – А(II)., т.к. аглютинабельная активность антигена А значительно больше, чем В, титр анти-А антител выше, чем анти-В и молекулярная масса Альфа – антител у лиц с 0 (I) группой меньше, чем у лиц с кровью В (III)

Антитела альфа и бета (естественные и имунные) могут появляться внутриутробно, как правило, проникают к ребенку во время родов и поражение при несовместимости по АВО наступает после рождения. Титр антител более 1:128 говорит о наличии иммунных антител, которые появляются при парантеральной сенсибилизации (введение сыворотки, вакцины, гемотрансфузии).

Появление гемолизинов в титре более 1:4 говорит о том, что произошла сенсибилизация. Конфликт по АВО не всегда приводит к ГБН, т.к. при несовместимости по АВО эритроциты плода, попадая в материнский кровоток быстро разрушаются; образованные антитела связываются антигенами А, широко представленными в различных тканях и жидкостях организма. Переход естественных (Ig M) антител альфа от матери к ребенку блокируется плацентой.

Родоразрешение

I группа – при доношенной беременности, самостоятельные роды

II группа – подготовка, желательно при доношенной беременности, не позже 38 недель, индуцированные роды

III группа – индивидуальная тактика в отношении срока и метода родоразрешения (в зависимости от состояния плода, срока беременности, титра антител, показателей допплерометрического исследования, анамнеза и сопутствующей патологии).

Если в анамнезе есть неоднократные гибели плодов от ГБН, рекомендуется госпитализация до 30 недель, если нет – в 34 недели. Родоразрешение в сроке менее34 нед неоправдано, лучше провести внутриматочную трансфузию

Показания к досрочному родоразрешению.

1. нарастание титра АТ на фоне лечения

2. прогрессирующая гипоксия плода

3. отягощенный акушерский анамнез: срок родоразрешения должен опережать на 1-3 недели срок предыдущих родов, гибели плода и т.д.

4. отечная форма ГБП является показанием к прерыванию беременности в любом сроке

План ведения родов.

1. Роды вести консервативно - выжидательно.

2. Подведение фона готовности

3. Обычное рациональное применение анальгетиков и спазмолитиков

4. Ранняя амниотомия

5. КТГ и лечение гипоксии плода

6. Противопоказано родоусиление окситоцином (усугубляет гипоксию)

7. II период вести с “иглой в вене”

8. Пудендальная анестезия

9. Эпизиотомия

10. После рождения плода сразу пережать пуповину, ребенка отделить от матери, пуповинную кровь набрать в 3 пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина и АТ

11. Быть готовыми к реанимации новорожденного в родильном зале.

12. На роды заготовить СЗП (см. осложнения)

13. При прогрессирующей гипоксии плода, упорных аномалиях родовой деятельности, преждевременной отслойке плаценты – кесарево сечение

14. В течение 48 часов после родов в/м 200мкг иммуноглобулин-антирезус Ig D, после кесарева сечения, ручного отделения плаценты дозу удвоить.

15. Первые 3-5 дней – вскармливание донорским молоком, т.к. физическая нагрузка может усилить гемолиз. Наличие антител в молоке не является абсолютным противопоказанием к вскармливанию, т.к. АТ разрушаются в ЖКТ ребенка. Однако, прикладывать к груди целесообразно после начала снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.

Лечение ГБ новорожденного.

Основной метод лечения – заменное переливание крови, фототерапия и введение иммуноглобулинов.

Абсолютные показания к ЗПК:

1) повышение уровня билирубина более 342 мкмоль/л

2) темп нарастания концентрации билирубина более 6мкмоль/л в час

3) уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л

4) низкий уровень гемогловина 130г/л

5) уровень непрямого билирубина выше 171мкмоль/л

Относительные показания

1) появление желтухи в первые часы жизни

2)клинические симптомы, указывающие на интоксикацию

Кроме гемотрансфузии ребенку показано плазматерапия, гемодез, альбумин. гормонотерапия, витамины

 

Литература.

1. В.Н.Серов. Руководство по практическому акушерству. М., 1996

2. Методическое пособие “Гемолитическая болезнь плода и новорожденного”, Москва, 1988

3. Г.М.Савельева. Акушерство и гинекология. Справ.пособие, 1996

4. Практическое руководство для врачей-неонатологов и реаниматологов, роддомов и детских больниц по разделу: “Неотложные состояния в неонатологии”, Екатеринбург, 1993.

5. В.М Сидельникова, А.Г. Антонов «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного». М. «Триада - Х», 2004г. – 192с.

 

ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

 

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ) – часть проблемы иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Известно, что хорион защищает плод от влияния иммунной системы матери. Организм ее не отторгает плод вследствие локального угнетения реакций клеточного иммунитета беременной и отсутствия гликопротеидов главного комплекса гистосовместимости (HLA) в клетках трофобласта. Во время беременности имеет место угнетение клеточного имунного ответа за счет того, что хорион синтезирует в-ва, угнетающие клеточный иммунный ответ. В пользу этого свидетельствует тот факт, что экстракт из синцитиотрофобласта in vitro тормозит размножение клеток иммунной системы беременной. Отсутствие Аг HLA в трофобласте человека обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от распознования его иммунокомпетентными клетками беременной (HLA – главный комплекс иммуносовместимости, обеспечивающий цитотоксический иммунный ответ). Трофобласт не содержит также и Аг системы АВО и Rh. Прогестерон явл. одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода (высокая его концентрация блокирует клеточный иммунный ответ). ХГ обладает иммуносупрессивными свойствами и явл одним из компонентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращающих отторжение чужеродного для матери плода.

С другой стороны, проникновение в материнский кровоток клеток или тканей плода стимулирует ее иммунный ответ выработкой антител. Трансплацентарный перенос эритроцитов лежит в основе изоиммунизации матери к антигенам клеток крови плода. Эти антитела, попадая в через плаценту к плоду могут внутриутробно вызвать повреждения. 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Приблизительно 97% случаев гемолитической болезни плода и новорожденного вызвана изоиммунизацией беременной системы резус и АВО. Значительно реже она возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd).