Перечень рекомендуемых вопросов.

1. Границы кисти и деление её на области.

2. Поперечный разрез кисти на уровне средней трети III пястной кости.

3. Поперечный срез пальца на уровне середины ногтевой, средней и основной фаланг.

4. Строение синовиальных влагалищ ладони.

5. Клетчаточные пространства ладони.

6. Топография поверхностной и глубокой артериальных дуг.

7. Топография комиссуральных отверстий, их роль в распространении гнойно-воспалительных процессов.

8. Топография фиброзных каналов области лучезапястного канала и элементов через них проходящих.

 

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Область кисти (Regio manus) располагается дистальнее циркулярной линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Эта область делится на пястье (это проксимальный отдел кисти), запястье и пальцы.

Наружные ориентиры: к ним относятся гороховидная кость, которая свободно пальпируется на локтевой поверхности кисти; на лучевой стороне по линии проекции лучевого сгибателя кисти находят бугорок ладьевидной кисти; на тыльной поверхности с локтевой стороны определяется трехгранная кость. Пястные кости определяются на всем протяжении их. Боковые отделы ладони имеют возвышения большого (thenar) и малого (hypothenar) пальцев.

Дистальнее верхушки лучевой кости при отведении большого пальца определяется углубление, именуемое «анатомической табакеркой», на дне которой проходит конечный отдел лучевой артерии (a. radialis).

 

Ладонная поверхность кисти – Palma manus.

Кожа ладонной поверхности очень плотная и малоподвижная, вследствие того, что между кожей и ладонным апоневрозом, лежащим глубже, имеется масса соединительно-тканных отрогов. В подкожной клетчатке, разделенной отрогами на ячейки, проходят мелкие сосуды, а также поверхностные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующих кожу.

Собственная фасция в области запястья утолщается, вследствие чего приобретает вид связки, которую называют удерживающей сгибатели связкой. С этой связкой связано, а точнее, в неё вплетается сухожилие ладонного сгибателя (m. palmaris longus).

Область ладони, расположенная между thenar и hypothenar прикрыта ладонным апоневрозом. Он имеет треугольную форму с вершиной, направленной к запястью, а основанием – к пальцам. Состоит ладонный апоневроз из продольных и поперечных соединительно-тканных волокон. В своем основании волокна апоневроза расходятся, образуя комиссуральные отверстия, заполненные жировой клетчаткой, и проходящими через них сосудисто-нервными пучками. От ладонного апоневроза к костям пястья отходят отроги (латеральный фиксируется к 3-й пястной кости, а медиальный к 5-ой) посредством чего ладонная поверхность делится на три фасциальных ложа: латеральное (thenar), медиальное (hypothenar) и срединное. Среднее мышечно-фасциальное ложе в проксимальной своей части переходит в карпальный канал. Латеральное и медиальное ложа являются относительно замкнутыми и соединяются со срединным только по ходу сосудов и нервов.

Латеральное ложе ладони содержит мышцы возвышения первого (большого) пальца (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis). Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.

Медиальное ложе ладони (hypothenar) содержит мышцы возвышения пятого пальца (m. abductor, flexor et opponens digiti minimi). В этом ложе находятся ветви локтевых артерии и нерва.

Срединное ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженных синовиальными влагалищами, три червеобразные мышцы, сосуды, образующие поверхностную и глубокую артериальные дуги, и ветви срединного и локтевого нервов. Эти образования проходят в запястном канале (canalis carpalis), образованном retinaculum flexorum и двумя отрогами ладонного апоневроза. В этом канале с предплечья в срединное ложе проходят 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 глубокого сгибателя и одно – длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв.

Сосуды и нервы. На лучевой стороне области в области поверхностных мышц возвышения большого пальца, а чаще сквозь толщу их проходит ветвь a. radialis – ramus palmaris superficialis. Эта ветвь вместе с основным стволом a. ulnaris образует поверхностную ладонную артериальную дугу – arcus palmaris superficialis, которая проецируется на середину III пястной кости. Поверхностная артериальная дуга лежит в клетчатке, расположенной между ладонным апоневрозом и сухожилиями мышц, в так называемом подапоневротическом клетчаточном пространстве.

В запястном канале, как говорилось выше, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. В канале, или выйдя из него в среднее ложе кисти, нерв делится на ветви, идущие к пальцам. Он иннервирует кожу ладонной поверхности I,II,III и лучевой стороны IV пальца. Оставшаяся зона иннервации кожи ладони падает на локтевой нерв. На локтевой стороне области запястья располагается vasa ulnaris и n. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в так называемом canalis carpi ulnaris. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и располагается между retinaculum flexorum и гороховидной костью.

Из поверхностной ладонной артериальной дуги возникают три крупных общих пальцевых артерии, которые, выйдя через комиссуральные отверстия, затем делятся на собственные пальцевые артерии.

Глубокая артериальная дуга – arcus palmaris profundus - лежит на межкостных мышцах под сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, в т.н. подсухожильном клетчаточном пространстве. По отношению к поверхностной глубокая артериальная ладонная дуга проецируется на 1-1,5 поперечных пальца проксимальнее. Она формируется в основном из лучевой и глубокой ветви локтевой артерий. От дуги отходят a.a. metacarpae palmaris, анастомозирующие с одноименными тыльными артериями.

Иннервация мягких тканей ладони осуществляется ветвями двух нервов – срединного и локтевого.

Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.

Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца – отводящую, противопоставляющую и поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца. Ветвь, иннервирующая мышцы возвышения большого пальца проецируется в точке, лежащей на границе между проксимальной и средней третями переходной складки thenar. Это место в хирургии называется «запретной зоной Канавелла», т.к. разрезы в этой зоне могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва с развитием в последующем атрофии мышц возвышения большого пальца.

Синовиальные влагалища ладони: сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. Синовиальные влагалища I и V пальцев начинаются на уровне проксимальных отделов ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне квадратного пронатора в области клетчаточного пространства Пирогова - Парона, причем синовиальный локтевой мешок в проксимальном отделе охватывает и сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев (четыре поверхностного и четыре глубокого). В большинстве случаев оба этих мешка сообщаются между собой в проксимальном отделе.

Синовиальные влагалища для сухожилий II, III, IV пальцев начинаются на уровне проксимальных отделов ногтевых фаланг и заканчиваются в области дистальных отделов пястных костей.

 

Клетчаточные пространства ладони:

В каждом фасциальном ложе ладони имеется собственное клетчаточное пространство. Так, в ложе возвышения первого пальца располагается латеральное клетчаточное пространство, распространяющееся от 3-й пястной кости до первой межпальцевой перегородки. В ложе возвышения 5-го пальца – медиальное клетчаточное пространство, значительно менее выраженное. В среднем ложе – срединное клетчаточное пространство ладони, которое делится на поверхностное подапоневротическое пространство, лежащее между ладонным апоневрозом и фасцией, покрывающей сухожилия сгибателей пальцев, и глубокое, или подсухожильное, располагающееся между сухожилиями сгибателей и межкостными мышцами. В поверхностном пространстве располагается поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного нерва. Оно по ходу сосудов и нервов через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей.

Подсухожильная щель ладони в дистальном направлении идет на тыльную поверхность III, IV, V пальцев по каналам червеобразных мышц. В проксимальном направлении эта щель сообщается с клетчаточным пространством Пирогова - Парона.

 

Тыльная поверхность кисти – dorsum manus.

В подкожной клетчатке находятся поверхностные подкожные вены и нервы. Вены, лежащие на лучевой стороне служат источникам формирования v. cephalica, а на локтевой стороне - v. basilica. Анастомозируя между собой они образуют rete venosum dorsale manus.

Нервы тыла кисти представлены конечными ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределяются они таким образом, что 2,5 пальца иннервируются лучевым, а 2,5 – локтевым нервом (со стороны 5-го пальца).

Собственная фасция в области лучезапястного канала утолщается, образуя retenaculum extensorum. Под ней, благодаря отходящим вглубь перегородкам образуется шесть каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. В каналах начиная снаружи кнутри проходят:

В 1-м - сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца;

Во 2-м – сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей;

В 3-м – сухожилие длинного разгибателя большого пальца;

В 4-м – сухожилие общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца;

В 5-м – сухожилие разгибателя малого пальца;

В 6-м – сухожилие локтевого разгибателя кисти.

Глубже сухожилий лежат тыльные межкостные мышцы. Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через «анатомическую табакерку» отдает r. carpeus dorsalis.

 

Пальцы – digiti.

Кожа ладонной поверхности пальцев имеет развитый жировой слой, большое количество сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит большое количество жировой ткани, имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками. На тыльной поверхности кожа тонкая, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет большое количество лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. На боковых поверхностях пальцев мелкие лимфатические сосуды сливаются в 1-2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти, поэтому при воспалениях на ладонной поверхности кисти и пальцев отеки располагаются на тыле кисти. Отток лимфы от пальцев осуществляется в локтевые и подмышечные регионарные лимфоузлы, причем от V и отчасти IV пальцев лимфа оттекает в локтевые лимфоузлы, от остальных – транзитом в подмышечные.

Пальцевые артерии лежат на боковой поверхности пальца, причем ладонные, более крупные, располагаются ближе к ладонной поверхности фаланг, надкостница образует на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, высланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Важное значение для функции пальцев имеют кольцевые связки, расположенные на уровне межфаланговых суставов.

В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Сухожилие поверхностного сгибателя расщепляется на две ножки и прикрепляется к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в расщеплении поверхностного сгибателя и прикрепляется к основанию концевой фаланги.

Синовиальная оболочка, образующая сухожильное влагалище, состоит из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где к сухожилию проникает сухожильная брыжейка. Последняя, заключается между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный, своего рода, брыжейку для сухожилия, называющуюся mesotenon. Скопление патологической жидкости в синовиальном влагалище может привести к некрозу сухожилия за счет сдавления элементов mesotenon.

 

Суставы кисти и пальцев.

Кости проксимального ряда запястья с костями предплечья образуют лучезапястный сустав. Линия лучезапястного сустава определяется циркулярной линией, отстоящей на 1,5 поперечных пальца проксимальнее от линии, соединяющей вершины шиловидных отростков. Капсула лучезапястного сустава очень тонкая: укрепляется связками со всех сторон. Несмотря на наличие связок капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной поверхности, через которые полость сустава может сообщаться с синовиальными сумками, лежащими в области сустава.

Запястно-пястные суставы образованы дистальным рядом костей запястья и основаниями II и IV пястных костей, имеющих общую капсулу и суставную полость, причем сустав отличается незначительной подвижностью.

Пястно-фаланговые суставы образованы головками пястных костей и основаниями проксимальных фаланг, они обладают значительной подвижностью в противоположность межфаланговым сочленениям, допускающим движение лишь вокруг поперечной оси.

 

Практическая часть.

Самостоятельная работа студентов включает послойную препаровку каждой области с зарисовкой особенностей топографо-анатомических образований в каждой области.