Гепатоцеребральная дистрофия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. 520

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация,1сзнь Вестфаля—Вильсона—Коновалова) — хроническое прогрессиру-ющее, наследственно-дегенеративное заболевание с сочетанным пораже-нием подкорковых узлов ЦНС и печени. Частота составляет 2—3 случаями \i)() 000 населения. Передается аутосомно-рецессивно. Ген картированHI шинном плече хромосомы 13 (13q 14.3). Белковым продуктом генаяв-Пястся АТФаза, участвующая в синтезе церулоплазмина и элиминацииМеди из тканей. Нарушение синтеза церулоплазмина сопровождается на-рушением транспорта меди, вследствие чего происходит ее отложение вОрганах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также впочках и других органах. Избыточное отложение меди приводит к блокуi у'н.фгидрильных групп в окислительных ферментах и к нарушениюпкислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, ра-лу-кпой оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные из-менения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживают-• ч также дистрофические изменения нервных клеток, очаговыершмягчения мозговой ткани с образованием кист, разрастанием глии.

Ииявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлия-ния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком, осо-henHO при длительном течении заболевания, является цирроз печени.

Клинические проявления складываются из симптомов пораженияЦИС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мы-шечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарныесимптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функ-ции печени и изменение радужной оболочки (кольцо Кайзера—Флей-шера). Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ри-i идность мышц туловища, конечностей, глотки и, как следствие этого,нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают различ-ные гиперкинезы: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционносдрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольныхдвижений. У большинства больных имеется прогрессирующее наруше-ние функции печени, значительно осложняющее прогноз заболевания.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявле-ний, возраста, в котором возникло заболевание, и степени пораженияпечени выделяют 5 форм гепатоцеребральной дистрофии. Абдоминаль-ная форма сопровождается преимущественным нарушением функциипечени. Ранняя ригидно-аритмогип ер кинетическая форма имеет наибо-лее злокачественное течение. Неврологические проявления развивают-ся в возрасте 7—15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки по-ражения печени. В клинической картине преобладают мышечнаяригидность и гиперкинезы. Дрожательно-ригидная и дрожательнаяформы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17—20 лет), сопро-вождаются одновременно ригидностью и дрожанием, что часто бываетпервым признаком заболевания. Дрожание, постепенно усиливаясь, мо-жет становиться генерализованным и вовлекать мышцы туловища, ко-нечностей, лица, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафраг-му. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Частоотмечаются выраженные изменения психики. Экстрапирамидно-корко-вая форма отличается расстройством высших мозговых функций, пара-личами, часто эпилептическими припадками, грубым снижением ин-теллекта с изменением личности. Течение неуклонно прогрессирующее.Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболеванияи своевременности начатого лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавлива-ют на основании клинических симптомов и данных лабораторных ме-тодов обследования. Патотномоничньш признаком гепатоцеребраль-ной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера—Флейшера,обусловленное отложением пигмента, содержащего медь, по перифе-рии радужной оболочки. В сыворотке крови значительно снижено со-держание церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25—45 ЕД), отмеча-ются гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше принорме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови,изменение печеночных проб. Соответствующий семейный анамнез,клиническая картина, роговичное кольцо Кайзера—Флейшера, низкийуровень церулоплазмина в крови и повышение экскреции меди с мочой| IIUJI.MI.IX и их родственников позволяют диагностировать гепатоце-ррЛрильную дистрофию. Диагноз подтверждается результатами молеку-Ирно генетического исследования.

Заболевание следует дифференцировать от малой хореи, дегенера-i и иных подкорковых заболеваний, рассеянного склероза, а также от по-рвжсний нервной системы на фоне хронической печеночной недоста-рочности.

Лечение. Основной целью лечения является выведение из организмаи iln.iiKa меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которымin носятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбирают ин-пмнмдуально. D-пеницилламин назначают в средних дозах от 0,45 до.' i /сут после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жиз-ми 11;шболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. УнитиолИвшачают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно1ЖСЦ1 (евно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между кур-i,1ми 5-6 мес). Используют препараты цинка, препятствующие всасы-илишо меди в кишечнике, что позволяет снизить дозу D-пенициллами-II.I, II также средства, улучшающие функции печени.

И качестве симптоматических средств для купирования гиперкине-юи возможно применение антиконвульсантов, нейролептиков (следуетin пользовать низкие дозы препаратов, учитывая нарушение функцийПечени). Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов,ht)i атых медь ю (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жи-ров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.