Симптомы выпадения и раздражения лобной доли головного мозга. 110т

I. Пораж ение роландовой области, т. е. передней и задней центральных извилин, характеризуется вы-падением двигательных или чувствительных функций на противоположной стороне тела. Очаги в области пе-редней центральной извилины вызывают, понятно, центральные параличи или парезы. В отличие от пораженийвнутренней капсулы, которые обычно дают картину полной гемиплегии, поражения коры чаще бывают болееограниченными (моноплегии), ибо расположение клеток Беца здесь менее компактное, чем волокон пирамид-ных пучков в капсуле. Могут наблюдаться гемипарезы с явным преобладанием поражения руки, ноги или лица;не столь редки и чистые моноплегии. Преимущественное поражение ноги указывает на локализацию процесса вверхних отделах передней центральной извилины, руки — в среднем и лица и языка — в нижнем.При раздраж ении области передней центральной извилины возникают судороги тонического и клони-ческого характера в мускулатуре, иннервируемой раздраженным участком — припадки корковой, или джексо-новской, эпилепсии, о которой подробнее будет сказано ниже, а иногда и общей.

Очаги в области задней центральной извилины вызывают расстройства чувствительности на противо-положной стороне тела. Для корковых поражений характерна утрата суставно-мышечного чувства, тактильно-го, болевого, температурного, локализации, тонкого различения характера и степени раздражения и т.д. Длякорковых (и вообще «надталамических») поражений характерно своеобразное «расщепление» чувствитель-ности: одновременно с утратой всех указанных видов чувствительности особо резкие, грубые, болевые и тем-пературные раздражения не только воспринимаются, но и создают интенсивные, крайне неприятные, плохолокализуемые, иррадиирующие, долго длящиеся ощущения — гиперпатию (глава I).

II. Пораж ение лобной доли (области, расположенной кпереди от передней центральной извилины) вправом полушарии (у правшей) может не давать отчетливых явлений выпадения или раздражения функций.

Часто ориентирующим в этом отношении является поражение области «произвольного» поворота глаз и голо-вы. Разрушение ее вызывает паралич взора в противоположную очагу сторону. Обычно этот симптом бываетнестойким и появляется главным о бразом при остро возникающих процессах в лобной доле. Вследствие со-хранности симметричной зоны в другом полушарии возникает отклонение глазных яблок (часто и головы) всторону очага. При раздражении же этой области возникают судорож ные подергивания глаз и головы в проти-вополож ную пораж енному полушарию сторону (подробнее в главе V, группа нервов глазных мышц). Такогорода припадки также относятся к корковой, или джексоновской, эпилепсии.

К числу лобных симптомов, также наблюдающихся одинаково при поражении как левого, так и право-го полушария, относится лобная атаксия, резче всего проявляющаяся в отношении туловища и вызывающая,главным образом, расстройства стояния и ходьбы. При тяжелых поражениях больной, не имея параличей, не всостоянии сохранять вертикальное положение тела и, будучи поставлен на ноги, падает (астазия) или, с трудомудерживаясь на ногах, не может ходить (абазия). В более легких случаях лобных расстройств походки больнойобнаруживает при ходьбе неустойчивость на поворотах и тенденцию к отклонению, чаще в сторону, противо-положную пораженному полушарию. Таким же проявлением лобной атаксии является наблюдающаяся иногдапри «пробе показания» (см. в главе IV о мозжечке) наклонность к промахиванию, обычно в сторону, противо-положную пораженному полушарию, причем это явление нередко резче выражено в противоположной очагуруке. Возникновение мозжечковых расстройств при поражении лобных долей легко объяснить, если вспомнитьо связях данной области коры с противоположным полушарием мозжечка (отсюда, как было указано выше,начинается лобный путь места — — tractus cortico-ponto-cerebellaris) 34.

Изредка при поражении лобных долей наблюдается своеобразное расстройство — хватательные фе-номены. «Автоматическим хватанием» называется непроизвольное схватывание рукой предмета при прикос-новении им к ладони больного; «навязчивым хватанием» является непроизвольное стремление захватыватьокружающие предметы или следовать рукой за приближаемым и отдаляемым от руки больного предметом стенденцией к его захвату. Эти автоматические явления отчетливо выражены в норме у маленьких детей и обе-зьян; при поражении лобных долей древний онто- и филогенетический рефлекс хватания растормаживается иможет выявляться с достаточной отчетливостью 35.

К числу также редких симптомов поражения лобной доли относится своеобразный «феномен сопро-тивления» («противодержания»): при попытке исследующего вывести ту или иную часть тела больного из су-ществующего положения автоматически напрягаются антагонистические мышцы, в силу чего исследующийиспытывает определенное сопротивление. Мы обращаем внимание на этот симптом потому, что он наблюдает-ся, пожалуй, не реже, чем хватательные феномены; как и последние, этот симптом возникает при массивных и,по нашему впечатлению, чаще двухсторонних лобных поражениях.

Как частное проявление описываемого «феномена сопротивления» может быть расценен описанныйнашим сотрудником И.Ю. Кохановским симптом. «смыкания век»: при попытке приподнять верхнее веко больно-го (и предупреждении, чтобы он этому не противился) ощущается определенное непроизвольное сопротивление.Расстройства психики могут возникать при любых локализациях процесса в коре головного мозга,особенно диффузных. При поражении лобных долей они возникают относительно чаще и отличаются некото-рым своеобразием, считающимся характерным для «лобных» психических нарушений. Отмечаются апатия,торпидность психики, ослабление памяти и внимания, отсутствие критического отношения к своему состоя-нию, недооценка тяжести заболевания. Чаще, чем депрессивные, наблюдаются состояния эйфории, склонностьк шутливости, остротам, иногда довольно плоским и грубым. Довольно типична неряшливость, неопрятностьбольного (мочеиспускание в палате на пол, в постель).

Наблюдающиеся иногда малая выразительность и подвижность лица и общая гипокинезия находят се-бе объяснение в поражении лобных отделов, связанных с экстрапирамидной системой (см. глава VII о подкор-ковых ганглиях).

Эти изменения двигательной активности, а также изменения поведения могут быть объяснены и какнарушение приобретенных в жизненном опыте навыков действий и деятельности, т. е. как лобная (или «акине-тическая») апраксия. Нам кажутся особенно убедительными своеобразные нарушения поведения при мочеис-пускании у больных с поражением лобных долей. Как известно, больные иногда встают с постели, идут в убор-ную, но, не завершая свои действия до конца, мочатся в одежду; в других случаях, доходя до уборной, выпус-кают мочу на дверь последней; иногда, не отходя от кровати, мочатся на пол; лишь в крайних степенях рас-стройств больные неопрятны в постели. Это является свидетельством не столько отсутствия плана действий,сколько недовершения, недоведения его до конца 3 6.

В отдельных случаях при поражении лобной доли наблюдается изолированный (без других пирамид-ных расстройств) центральный парез противоположной очагу лицевой мускулатуры. Нетипичным и редким является при поражениях лобной доли интенционное дрожание.По-видимому, для возникновения отмеченных симптомов недостаточно поражения какой-либо одной лобнойдоли; вероятнее, что в основе их лежит поражение обеих долей. Значение расстройств психики как очагового симптома поражения лобных долей не следует переоценивать;они возможны и при других локализациях, особенно при внутричерепной гипертензии.