Лечение астматического статуса.

Наиболее важным прогностическим фактором в лечении АС является быстрый ответ на терапию, а не тяжесть симптоматики или значения спирометрии. Хотя 4-6 ч лечения в отделении неотложной помощи является средним временем ответной реакции пациента на терапию, у трех из четырех пациентов бронхоспазм разрешается в течение первых 2 часов.

Лечение АС проводится в реанимационном отделении. Для коррекции гипоксемии ингалируют кислородно-воздушную смесь с FiO₂ - 0,35-0,40 через носовые канюли или маску со скоростью 2-6 л/мин. Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей. SpO₂ следует поддерживать на уровне не менее 92% (у пациентов с пороками и нарушениями работы сердца – не менее 95%).

Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа БА в среднем теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида.

Обязательным компонентом лечения АС являются кортикостероиды. Ингибируя клеточные механизмы бронхообструкции, в том числе в результате непосредственного влияния на β₂-адренорецепторы, кортикостероиды способствуют восстановлению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов. Кроме того, они обладают выраженным противоотечным действием. Кортикостероиды назначают внутривенно капельно или струйно каждые 4 часа из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в час. Некоторые авторы утверждают, что проведение пульс-терапии с дозировками 10-30 мг/кг улучшает прогноз. В рандомизированных исследованиях было показано, что при АС у детей преднизолон и дексаметазон обладают равнозначной эффективностью. Если через 24 часа после начала лечения существенного улучшения не наступает, дозу удваивают каждые 24 часа до максимально допустимой. После выведения больного из АС дозу стероидов ежесуточно уменьшают на 25%.

Для усиления эффекта ингаляционные β₂-адреномиметики назначают в сочетании с β-адреностимуляторами внутрь, например с тербуталином каждые 8 часов, сальбутамолом внутрь каждые 8 часов или орципреналином внутрь каждые 6 часов. Это лечение наиболее эффективно у пациентов с анафилактической формой АС.

В нашей стране в качестве бронхорасширяющих средств чаще всего применяют препараты группы метилксантинов (эуфиллин и его аналоги). Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и восстановлению адренорецепторной чувствительности, приводит к расслаблению бронхиальной мускулатуры. Начальная доза эуфиллина должна составлять около 5-6 мг/кг массы тела, которую вводят внутривенно в течение 20 минут. После этого препарат назначают из расчета 0,5-0,9 мг/кг массы тела до улучшения клинического состояния пациента. Такую дозу оставляют в качестве поддерживающей в течение 6-8 часов. Эффективность метилксантинов при лечении детей с АС подтверждена в многочисленных исследованиях.

У детей больше холинорецепторов, чем у взрослых и чувствительны к парасимпатической стимуляции. Ипратропия бромид (Атровент) является препаратом выбора. Его вводят каждые 4-6 часов, он обладает синергизмом с β₂-адреномиметиками.

Особое внимание обращают на разжижение мокроты: применяют ингаляции аэрозолей теплой стерильной воды, изотонического раствора натрия хлорида, 0,5-1% раствора гидрокарбоната натрия.

Дети, у которых медикаментозная терапия неэффективна, могут потребовать интубации трахеи и проведения ИВЛ. Однако было доказано, что неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) значительно снижает сроки проведения респираторной поддержки и уменьшает пребывание ребенка в отделении реанимации.

 

ЭПИГЛОТТИТ

Определение

Эпиглоттит – это острое бактериальное воспаление надсвязочных структур, главным образом надгортанника, приводящее к обструкции дыхательных путей.

Этиология

Основным возбудителем эпиглоттита является гемофильная палочка типа В (Haemophilusinfluenzae), но может вызываться и другими возбудителями: Streptococcuspneumonia, Streptococcuspyogenes, Staphylococcusaureus, Neiserriameningitidis, Кlebsiella pneumoniae, Candida albicans. В этих случаях заболевание протекает в более лёгкой форме. В последние годы в связи с внедрением HiB вакцины количество острых эпиглоттитов, вызванных H. influenzae, заметно снизилось, тем не менее нужно иметь настороженность в отношении данного заболевания.

Эпидемиология

Острый эпиглоттит наиболее часто встречается у детей в возрасте от 2 до 6 лет, реже среди детей других возрастов и взрослых. Мальчики болеют чаще, чем девочки (65% против 35 %). Не является сезонным заболеванием. Источник инфекции – человек, путь передачи – воздушно-капельный.

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро, без предшествующих продромальных явлений или предшествующей инфекции верхних дыхательных путей.

В начале заболевания отмечается сильная боль в горле, начинающаяся дисфония (низкий голос или охриплость).

По мере прогрессирования заболевания отмечаются следующие характерные симптомы:

§ Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, выражен акроцианоз;

§ Быстро развившаяся высокая лихорадка;

§ Стенотическое дыхание с удлиненным вдохом, втяжение податливых мест грудной клетки, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухой редкий непродуктивный кашель;

§ Дисфагия (нарушение глотания);

§ Слюнотечение вследствие невозможности проглатывания слюны;

§ Ребёнок принимает вынужденное положение тела: полусидячее, в позе «треножника» - туловище наклонено вперёд, ребёнок опирается на руки, голова в характерной позе «принюхивания», с открытым ртом и высунутым вперёд языком. При попытке укладывании на спину дыхательная недостаточность нарастает.

При отсутствии оказания необходимой медицинской помощи развивается гипоксическая кома со смертельным исходом.

Обследование

Острый эпиглоттит является жизнеугрожающим состоянием, и при подозрении на наличие данного заболевания ребёнок должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии. Транспортировка осуществляется в сидячем положении, желательно на руках родителей. При поступлении в отделение в осмотре должны принимать участие анестезиолог-реаниматолог и оториноларинголог. Поскольку любое волнение для ребёнка опасно, так как может привести к прогрессированию дыхательной недостаточности и вызвать ларингоспазм с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности, осмотр ребёнка должен проходить предельно деликатно. Не допускается в таком состоянии пункция вены и осмотр ротоглотки, так как эти процедуры являются стрессовыми. Кислородная поддержка осуществляется с помощью маски или носовых канюль.

Осмотр ротоглотки возможен только при наличии наборов для интубации трахеи и коникотомии. При осмотре отмечается гиперемия ротоглотки, большое количество слизи и слюны, иногда удаётся визуализировать отёчный, вишнёво-красный надгортанник. Если позволяет состояние ребёнка, выполняется рентгеновский снимок шеи в боковой позиции (визуализируется отечный надгортанник, перекрывающий дыхательные пути).

Лечение

Всем больным с эпиглоттитом показана интубация трахеи, которая проводится под общим обезболиванием ингаляционными анестетиками в полусидячем положении пациента.

Анестезия

При полной готовности к интубации, производится анестезия ингаляционными анестетиками, предпочтительно севофлюраном. Необходимо наладить мониторинг ЭКГ, АД и SpO₂. Использование миорелаксантов противопоказано, т.к. часто приводит к полной обструкции дыхательных путей из-за релаксации мышц глотки. Для уменьшение саливации рекомендуется применение атропина в дозе 20 мкг/кг.

Интубация

При ларингоскопии визуализация надгортанника подтверждает диагноз. Визуализация голосовой щели может быть затруднена за счёт увеличенного отёчного надгортанника, но в большинстве случаев удаётся провести интубационную трубку через отёчные ткани в трахею. Эндотрахеальная интубационная трубка должна быть на 1-2 размера меньше стандартного, желательно использование проводника. Иногда при невозможности визуализации голосовой щели может помочь следующий метод – при аккуратном надавливании ассистентом на грудную клетку на секунду может произойти открытие дыхательных путей и выделение пузырьков воздуха; кончик трубки в этом случае аккуратными вкручивающими движениями направляется в это место и заводится в голосовую щель.

Предпочтительнее назотрахеальная интубация, т.к. она более комфортна для пациента, но в экстренных ситуациях возможна оротрахеальная интубация с последующим переводом на назотрахеальную после стабилизации состояния пациента.

После выполнения интубации производят осмотр надгортанника, берут мазки для посева. Предполагаемая продолжительность интубации трахеи составляет 24-72 часа, пока не спадёт отёк и надгортанник не вернётся к нормальным размерам.

В случае неудачной интубации (допускается не более двух попыток, на каждую из которых затрачивается не более 30 секунд) выполняется коникотомия периферическим катетером 12G, который через коннектор может быть подключен к аппарату ИВЛ.

После восстановления проходимости дыхательных путей, пунктируют центральную вену.

Антибактериальная терапия

Обычно используют цефалоспорины II- III поколения (цефуроксим - 150 мг/кг/сут., цефтриаксон - 80-100 мг/кг/сут., цефтазидим (фортум) 150 мг/кг/сут.) или карбапенемы – меропенем - 60 мг/кг/сут. Длительность курса антибактериальной терапии 5-7 суток.