Кровотечение – истечение крови из полости сосуда или из камеры сердца.

ЛЕКЦИЯ

«НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ГЕМОСТАЗ»

Кровотечение – истечение крови из полости сосуда или из камеры сердца.

Это зачастую угрожающее жизни состояние

Следует различать понятия:

· Кровотечение – какпроцесс.

· Кровоизлияние – следствие истечения крови, вызывающее имбибицию(от лат. imbibe- re – впитывать) мягких тканей.

· Гематома («кровяная опухоль») – ограниченное скопление крови в искусственной полости, образованной излившейся кровью.

Классификация

1. По анатомическому принципу:

а) артериальные;

б) венозные;

в) капиллярные;

г) паренхиматозные.

2. По механизму возникновения:

а) haemorrhagia per rhexin – через разрыв, при травме;

б) haemorrhagia per diabrosin – при аррозии ( лат. arrodo, arrosum разъедать ) – опухоль, септический процесс, ферментативный перитонит;

в) haemorrhagia per diapedesin – при нарушении проницаемости стенки сосуда на микроскопическом уровне.

3. По отношению к внешней среде:

а) наружные – кровь вытекает во внешнюю среду;

б) внутренние – кровь вытекает из сосуда во внутренние среды, полости организма и может стать видимой глазу (явные внутренние), либо остаться невидимой (скрытые внутренние кровотечения). Эти кровотечения имеют собственные названия – гематурия, гемобилия, мелена, эпистаксис, кровохарканье, гемартроз, и проч.

В любом случае есть клиника (общие и местные симптомы) кровотечения

 

4. По времени возникновения:

а) Первичные – возникают при травме

б) Вторичные – ранние, до 5 суток (соскальзывание лигатуры, повышение артериального давления) и поздние, более 5 суток (деструкция пролежня сосуда, септический процесс)

5. По течению:

а) Острые;

б) Хронические.

6. По тяжести: в зависимости от потери объема циркулирующей крови (ОЦК)

а) легкие – 10-12 % ОЦК (500-700 мл);

б) средние – 15-20 % ОЦК (1000-1400 мл);

в) тяжелые – 20-30 % ОЦК (1500-2000 мл);

г) массивные – более 30 % ОЦК (более 2000 мл).

7. По числу:

а) Однократные;

б) Повторные, в т.ч. рецидивные – ранние до конца 1-х сут в стационаре, поздние – более 1 сут в стационаре.

Диагностика кровотечений

Вопросы:

1. Остановилось ли кровотечение к моменту оценки больного в стационаре или же продолжается?

2. Каков ориентировочный объем кровопотери, определяющий тяжесть больного?

3. Каковы характер и локализация источника кровопотери?

Принципы диагностики: клиника, лабораторные показатели, дополнительные методы исследования

Клиника кровотечений

Чем больше скорость и объем кровопотери, тем более выражена клиника кровотечения.

1. Местные симптомы:

а) Обнаружение излившейся крови;

б) Нарушение функции внутренних органов.

Пальпация, перкуссия, аускультация

2. Общие симптомы:

1. а) Субъективные: слабость, немотивированная сонливость, головокружение, жажда, чувство сердцебиения и нехватки воздуха, мелькание «мушек» перед глазами; беспокойство, тошнота.

б) Объективные: падение кровяного (артериального и венозного) давления, частый слабый пульс, - на основании этих параметров рассчитывается индекс Алговера

ИА=ЧСС/САД (норма 0,5);

бледность кожи и слизистых, холодный пот, увеличение частоты сердечных сокращений, одышка, расстройства мочеиспускания вплоть до полного отсутствия мочи, нарушения сознания вплоть до его потери.

Клинические симптомы при различной степени кровопотери

ШОК!

Лабораторные показатели

 

 

Дополнительные методы исследования

Эндоскопические, ультразвуковые, МРТ, КТ, диагностические пункции, ангиография

 

Гемостаз

Реакция сосудов

При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция - повышение тонуса повреждённого сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при повреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отёчные зоны, нарушается проницаемость стенки сосуда. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свёртыванию и способствующему быстрому растворению сгустка.

 

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм гемостаза)

Клеточный механизм спонтанного гемостаза - преимущественно биофизический процесс, основу которого составляют электроки- нетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ.

В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:

• адгезия тромбоцитов;

• агрегация тромбоцитов;

• образование тромбоцитарного сгустка.

Адгезия тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов - прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы, связанное с изменением электрического потенциала в области поражения и обнажением коллагена. Кроме коллагена, в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеид Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин, фибронектин).

Адгезия тромбоцитов к обнажённому коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобожде- нием биологически активных веществ, которые способствуют развитию следующей фазы - агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную стадии агрегацию и стадию образования эйказоноидов.

Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: аденозиндифосфат, эпинифрин, тромбин. Механизм агрегации: Са²⁺-зависимый трансмембранный гликопротеид IIb-IIIа - рецептор фибриногена (плазменный фактор I) - связывается с фибриногеном.

Вторичная агрегация. По мере прикрепления тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит их активация, они приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, ограничивающий приток крови к повреждённой области.

Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, высвобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G₂ и Н₂). Тромбоксансинтетаза превращает простагландин Н₂ в тромбоксан А₂, стимулирующий дальнейшее высвобождение аденозиндифосфата, что усиливает агрегацию тромбоцитов.

Образование тромбоцитарного сгустка

При взаимодействии агрегированных тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка, который создаёт поверхность для сборки комплекса белков коагуляции.

 

Механизм свёртывания крови

Процесс свёртывания состоит из трёх фаз.

Первая фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 мин, в то время как две последующие - 2-5 с). Вторая фаза - переход протромбина в тромбин. Третья фаза - образование фибрина.

Процесс свёртывания крови возникает в результате контакта с чужеродной поверхностью - повреждённой стенкой сосуда. В первой фазе - фазе образования тромбопластина происходят две параллельные реакции: образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза) (рис. 5-5).

Переход протромбина в тромбин (вторая фаза свёртывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.

Третья фаза - образование фибрина происходит в три этапа: сначала в результате ферментативного процесса из фибриногена образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластинов А и В - фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов Са²⁺ подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии XIII фактора плазмы и тромбина. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка. Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновение внутрисосудистого свёртывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:

• в обычном состоянии все факторы свёртывающей системы находятся в неактивном состоянии, для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII);

• кроме прокоагулянтов, существуют и ингибиторы процесса гемостаза; универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свёрты- вания, - гепарин натрий, синтезируемый тучными клетками, в основном в печени;

• фибринолитическая система - часть противосвёртывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течёт по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не возникает, хотя постоянно идёт образование пристеночного фибрина.

При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро возникает тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин,

что приводит к достаточно надёжному гемостазу. Таким образом довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же организм самостоятельно не справляется с кровотечением, прибегают к искусственным методам его остановки.

 

Показания

Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута (см. ниже), но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).

· Возвышенное положение конечности

Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.

· Давящая повязка

Показания

Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Ука- занный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал.

Техника

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.

· Пальцевое прижатие артерий

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность.

Показания

Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута.

· Точки прижатия магистральных сосудов

· Прижатие кровоточащего сосуда в ране

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

· Наложение жгута

Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

 

Показания

Обычно метод применяют при кровотечении из ран конечностей (рис. 5-8 а), хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне защищают шиной Крамера).

Основные показания к наложению жгута:

• артериальное кровотечение из ран конечностей;

• любое массивное кровотечение из ран конечностей.

Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёж- ность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.

Механические методы

Механические способы остановки кровотечения - самые надёж- ные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий.

· Перевязка сосуда

Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным ме-

тодом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране;

• перевязка сосуда на протяжении.

Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным - рис. 5-9 а). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами (рис. 5-9 б). Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании крупного, часто магист- рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови.

 

Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

1. Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).

2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

· Прошивание сосуда

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, приме- няют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).

 

· Закручивание, раздавливание сосудов

Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование.

· Тампонада раны, давящая повязка

Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки крово-

течения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обыч- но на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования повреждённых сосудов.

Отдельно следует отметить тампонаду в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.

Тампонада в абдоминальной хирургии

При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.

Тампонада при носовом кровотечении

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практичес- ки невозможно. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Тампон удаляют на 4-5-е сутки. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.

· Эмболизация сосудов

Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты.

Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

· Специальные методы борьбы с кровотечениями

К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотече- нии из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширен- ных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Физические методы

Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

· Воздействие низкой температуры

Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4?С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

Криохиругия

Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

· Воздействие высокой температуры

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови.

Использование горячих растворов

Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении то-

ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

Химические методы

По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).

· Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:

1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.

3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют по- вреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии).

· Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреж- дённых сосудов. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.

2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.

4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).

Биологические методы

Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими.

· Методы местного действия

Местные биологические методы делят на два вида:

• использование собственных тканей организма;

• использование средств биологического происхождения.

Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др.

Использование средств биологического происхождения

Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты перечислены ниже.

1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаж- дённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.

Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих ex tempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

· Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).

4. Переливание плазмы крови.

5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).

6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

Тактика при кровотечении

Принципиально лечение больного с кровотечением состоит из следующих этапов:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путём.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

ЛЕКЦИЯ

«НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ГЕМОСТАЗ»

Кровотечение – истечение крови из полости сосуда или из камеры сердца.

Это зачастую угрожающее жизни состояние

Следует различать понятия:

· Кровотечение – какпроцесс.

· Кровоизлияние – следствие истечения крови, вызывающее имбибицию(от лат. imbibe- re – впитывать) мягких тканей.

· Гематома («кровяная опухоль») – ограниченное скопление крови в искусственной полости, образованной излившейся кровью.

Классификация

1. По анатомическому принципу:

а) артериальные;

б) венозные;

в) капиллярные;

г) паренхиматозные.

2. По механизму возникновения:

а) haemorrhagia per rhexin – через разрыв, при травме;

б) haemorrhagia per diabrosin – при аррозии ( лат. arrodo, arrosum разъедать ) – опухоль, септический процесс, ферментативный перитонит;

в) haemorrhagia per diapedesin – при нарушении проницаемости стенки сосуда на микроскопическом уровне.

3. По отношению к внешней среде:

а) наружные – кровь вытекает во внешнюю среду;

б) внутренние – кровь вытекает из сосуда во внутренние среды, полости организма и может стать видимой глазу (явные внутренние), либо остаться невидимой (скрытые внутренние кровотечения). Эти кровотечения имеют собственные названия – гематурия, гемобилия, мелена, эпистаксис, кровохарканье, гемартроз, и проч.