Протокол обследования пациента с ишемической болезнью сердца

(Сестринская / учебная / история болезни)

Куратор__________________гр№______бр.№

7. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________

8. Возраст _______________________________________________________________________

9. Профессия и место работы/место работы до пенсии /__________________________________________________________________________________________________________________

 

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________

______________________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Жалобы пациента при поступлении:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

в настоящий момент: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении - _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

История заболевания: Время и условия выявления у пациента ишемической болезни сердца. Наличие факторов риска (Артериальная гипертензия (см. протокол АГ). Повышенный уровень холестерина и дислипопротеинемия. Курение. Абдоминальное ожирение. Гиперглиекемия натощак, НТГ, сахарный диабет. Возраст, отягощенная наследственность. Психосоциальный стресс. Гиподинамия. Др. факторы). Причины настоящего обращения к врачу (госпитализации в стационар). На основании клинических проявлений определите клиническую форму ИБС на момент выявления заболевания и в момент настоящего исследования (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца). При наличии у пациента болевого синдрома уточните его характеристики: локализация и иррадиация боли, характер боли, интенсивность, условия возникновения боли (связь с физической нагрузкой, приемом пищи, психоэмоциональным напряжением, воздействием холода. Возникновение приступов в покое, ночью). Выясните переносимость физических нагрузок. Установите функциональный класс стенокардии напряжения (по стац карте пациента). У пациентов пожилого возраста выясните, имеются ли особенности клинических проявлений ИБС (малосимптомная форма, атипичный болевой синдром, проявления другими симптомами – одышкой, аритмией). При нестабильной стенокардии установите ее форму (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя в теч 2 мес, ранняя постинфарктная и послеоперационная стенокардия. Обращение пациента за медицинской помощью, проведенные ранее исследования и их результаты. Регулярность диспансерного наблюдения. Отношение пациента к лечению, назначенному врачом. Проведение мероприятий по изменению образа жизни. Применение лекарственных препаратов (фармакологические группы и дозы препаратов). Эффективность и переносимость предшествующей терапии (нежелательные эффекты и осложнения). В случае развития ИМ уточните особенности клинических проявлений ИМ. При типичной (ангинозной/остроболевой) форме ИМ выясните все характеристики болевого синдрома. При атипичном проявлении острейшего периода ИМ установите клинический вариант (атипичная локализация боли, астматический вариант, аритмический вариант, церебральный, абдоминальный, коллаптоидный вариант, безболевой/малосимптомный вариант). Проведенное обследование и лечение в ОРИТ, их результаты.Проведение кардиохирургических операций по реваскуляризации миокарда (стентирование).Наличие осложнений в течении ИМ. Динамика болезни в отделении кардиологии, проводимая терапия. При наличии у пациента хронической сердечной недостаточности выяснить клинические проявления и проводимую терапию. В случае развития фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) установить форму (постоянная или приступообразная), частоту сокращения сердца и пульса на лучевой артерии (определить дефицит пульса) и проводимую терапию ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался:

Образование:

Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов (психическое и физическое перенапряжение, работа в ночное время, сутками, контакт с физическими и химическими ВПФ):____________________________________

____________________________________________________________________________

Наследственность /здоровье родителей, а также семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин моложе 55 лет, а у женщин моложе 65 лет, сахарный диабет ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния, тубекркулёз/:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Диагносцированные ранее хронические заболевания: ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания /:____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов,абортов, применение оральных контрацептивов/:____________________________________

____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): ____________________________________________________________________________________________

Семейное положение пациента, характер внутрисемейных отношений: _______________ ____________________________________________________________________________

Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- выхпристрастий к жирной, жареной, соленой и острой пище, сладким продуктам и блюдам и напиткам, избыточная калорийность рациона):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Вредные привычки:

курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) ______________________

____________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, продолжительность и виды двигательной активности ежедневно в рабочие и выходные дни, увлечения, культура, верования, моральные ценности): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________