Сепсис новорожденных детей. Диагностика и терапия сепсиса у новорожденных детей

Оценка и тактика ведения очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции новорожденных по принципам интегрированного ведения болезней детского возраста на уровне первичного здравоохранения

 

СПРОСИТЕ:

• Наблюдаются ли трудности при кормлении? • Есть ли у младенца судороги?

ПОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ, ОЩУТИТЕ:

• Сосчитайте число дыханий в минуту. Повторите подсчет, если у ребенка частота дыхания свыше 60 в минуту. Ребенок должен оставаться спокойным. • Ищите выраженное втяжение грудной клетки. Ребенок должен оставаться спокойным. • Измерьте аксиллярную температуру. • Осмотрите пупок. Есть ли покраснение или гнойные выделения? • Ищите гнойнички на коже. • Осмотрите движения младенца. Если ребенок спит, попросите мать его разбудить. • Может ли младенец двигаться самостоятельно? • Если ребенок не двигается, то осторожно стимулируйте его/ее к движениям. • Двигается ли младенец только при стимуляции, а затем останавливается? • Остается ли младенец совсем без движения?

 

ПРИЗНАКИ	КЛАССИФИЦИРУЙТЕ КАК:	ЛЕЧЕНИЕ (Неотложное лечение перед направлением в стационар выделено жирным шрифтом)
• Плохо ест или • Судороги или • Учащенное дыхание (60 и более в минуту) или • Выраженное втяжение грудной клетки или • Лихорадка (37,5°С и выше) или • Низкая температура тела (ниже 35, 5°С) или • Движения только при стимуляции или отсутствие движения даже при стимуляции	ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ	• Дайте первую дозу антибактериального препарата внутримышечно * • Проведите профилактику гипогликемии ** • Дайте совет матери, как согревать ребенка по дороге в стационар *** • Направьте СРОЧНО в стационар
• Гнойные выделения или покраснение пупка • Кожные гнойнички	МЕСТНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ	• Дайте подходящий оральный препарат **** • Обучите мать лечению местных инфекций на дому***** • Дайте совет матери по уходу за младенцем на дому****** • Последующий визит через 2 дня
• Нет признаков очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции	МАЛОВЕРОЯТНО НАЛИЧИЕ ТЯЖЕЛОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ МЕСТНОЙ ИНФЕКЦИИ	• Дайте совет матери по уходу за младенцем на дому******

* Дайте первую дозу ампициллина и гентамицина внутримышечно

 

Вес	АМПИЦИЛЛИН Доза 50 мг/кг Во флакон с 250 мг добавьте 1,3 мл стерильной воды 250 мг = 1,5 мл	ГЕНТАМИЦИН Добавьте 6 мл стерильной воды в 2 мл флакон, содержащий 80 мг 10 мг = 1 мл
Возраст до 7 дней Доза 5 мг на кг	Возраст более 7 дней Доза 7,5 мг на кг
1-1,5 кг	0,4 мл	0,6 мл	0,9 мл
1,5-2 кг	0,5 мл	0,9 мл	1,3 мл
2-2,5 кг	0,7 мл	1,1 мл	1,7 мл
2,5-3 кг	0,8 мл	1,4 мл	2,0 мл
3-3,5 кг	1,1 мл	1,6 мл	2,4 мл
3,5-4 кг	1,1 мл	1,9 мл	2,8 мл
4-4,5 кг	1,3 мл	2.1 мл	3,2 мл

 

** Если ребенок в состоянии брать грудь, попросите мать покормить ребенка грудью. Если ребенок не в состоянии брать грудь, но может глотать, дайте 30-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока. Если нет возможности дать сцеженное грудное молоко, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сладкой воды. Для приготовления сладкой воды растворите 4 чайные ложки сахара (20 г) в чашке с 200 мл чистой воды. Если ребенок не может глотать, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока или сладкой воды через назогастральный зонд.

*** Обеспечьте контакт кожа-к-коже или сохраняйте ребенка в тепле по дороге, насколько это возможно, на протяжении всего времени. Тепло оденьте ребенка: шапку, варежки, носки и дополнительно накройте одеялом.

****Лечите местную инфекцию подходящими оральными антибактериальными препаратами

 

Возраст или вес	АМОКСИЦИЛЛИН дважды в день в течение 5 дней
Таблетки 250 мг	Сироп 125 мг в 5 мл
С рождения до 1 месяца (< 4 кг)	1/4	2,5 мл

 

***** Обучите мать лечению местной инфекции на дому. Объясните, как проводить лечение. Понаблюдайте, как мать проводит лечение первый раз в амбулатории. Она должна вернуться в амбулаторию, если ребенку станет хуже.

Для лечения кожных гнойничков или инфекции пупка мать должна: Вымыть руки. Осторожно смыть гной и корки водой с мылом. Высушить кожу. Обработать генцианвиалетом (0,5%). Вымыть руки еще раз.

Для лечения молочницы (язвы или белый налет во рту) мать должна: Вымыть руки. Промыть рот ребенка чистой тканью, обернутой вокруг пальца и смоченной соленой водой. Обработать рот разведенным пополам генцианвиалетом (0,25%). Вымыть руки еще раз.

****** Кормите младенца исключительно грудью. Кормите ребенка грудью так часто и долго, как ребенок хочет, ночью и днем. Удостоверьтесь, что младенец всегда находится в тепле. В холодную погоду оденьте теплую шапочку и носки и надевайте на него дополнительную одежду.

Диспансерное наблюдение в поликлинике. После выписки больного из стаци­онара он в течение 3 лет должен находиться под диспансерным наблюдением педиатра, невропатолога, иммунолога и других специалистов в зависимости от характера течения болезни. Профилактические прививки проводят не ранее, чем через полгода после выздоровления. Учитывая высокий процент мини­мальных церебральных дисфункций у детей, перенесших неонатальный сеп­сис, в течение полугода показано назначение фенибута, пантогама или аминалона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1-1,5 месяцев). Полезно также назна­чение растений-адаптогенов. Важны профилактика железодефицитных ане­мий, рахита, закаливание, массаж и гимнастика.

Прогноз. Летальность при сепсисе колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальнос­ти отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепси­се. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.

Профилактика сепсиса заключается в лечении инфекционных состояний у матери – хориоамнионита, лихорадки, инфекции мочевыводящих путей, носительства бета-стрептококка.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии ново­рожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемичес­ких мероприятий – важнейшее условие профилактики гнойно-септических за­болеваний у новорожденных. Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелир­ные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках.

Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухо­да. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорож­денному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабаты­ваться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосред­ственного использования у конкретного ребенка.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения – очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных за­болеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные прави­ла гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.

Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.

Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае­мости новорожденных – непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.

 

Сепсис новорожденных детей. Диагностика и терапия сепсиса у новорожденных детей

Сепсис новорожденных – генерализованное гнойно-воспалительное полиэтиологическое заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из местного очага инфекции в кровеносное русло, лимфатические пути, а из них – во все органы и ткани. Наличие сепсиса подтверждается положительным бактериальным посевом крови, мочи и/или ликвора новорожденного.

Частота сепсиса в развитых странах 2-10 на 1000 живорожденных, а среди глубоко недоношенных детей – 1-2 на 100 живорожденных. В развивающихся странах частота неонатального сепсиса в 3-10 раз выше. 25-30% всех случаев сепсиса сопровождается менингитом. Смертность достигает 10-50%, у глубоко недоношенных уровень смертности в 5-10 раз выше по сравнению с доношенными новорожденными.

Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной его частотой именно в неонатальном периоде, чему способствуют следующие факторы:

1. Недостаточность (несформированность по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста) к моменту рождения неспецифи­ческих барьерных механизмов слизистых оболочек и иммунитета (не­завершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низкие их резервные возможности в период становления биоценоза.

2. Дисбаланс, недостаточный контроль выброса цитокинов и других медиаторов (при рождении имеет место гиперцитокинемия). Уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем у взрослых.

3. Временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние, связанное с периодом внутриутробной жизни, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к внеутробному.

4. Цепь экстремальных воздействий (родовой стресс – болевой, оксидантный, холодовой, антигенный), каждое звено которой сопровождается соответствующим профилем гормонов и цитокинов, в связи с чем происходит непрерывная смена механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.

5. Индивидуальная реактивность организма новорожденного, обусловленная сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможным дефицитом питания матери, хронической антенатальной гипоксией.

6. Сочетание, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипоксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку интоксикации, вызванной инфекционным процессом.

7. Отсутствие общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и ДВС-синдрома и септического шока у новорожденных.

Этиология. По срокам развития сепсис новорожденных подразделяется на ранний и поздний.

РАННИЙ СЕПСИС новорожденных проявляет себя в первые 4-7 дней жизни, причем 85% случаев регистрируется в первые 24 часа, а еще 5% в последующие 24 часа. Передача инфекции происходит от матери: трансплацентарным или восходящим из влагалища путем во время беременности или как результат колонизации ребенка во время родов. Наиболее частыми возбудителями раннего неонатального сепсиса являются стрептококк группы В (Streptococcus B), грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter). Реже встречаются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureaus), другие стрептококки (Streptococcus A, D), клебсиелла (Klebsiella), синегнойная палочка (Pseudomonas).

ПОЗДНИЙ СЕПСИС новорожденных проявляется себя после 7 дня жизни. Возбудители передаются ребенку из окружающей среды. Наиболее частыми возбудителями являются коагулазнегативный (эпидермальный) стафилококк (Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательные бактерии, часто устойчивые к антибиотикам (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinebacter). Особое место в этиологии занимают грибки рода Candida (особенно при наличии центральных катетеров).

Нозокомиальные инфекционные процессы (от греч. nosokomeo – ухаживать за больным), развиваются обычно позднее 5-го дня жизни. Путями передачи нозокомиальных инфекций могут быть руки персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий (интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др.), инфузионные растворы, донорское молоко, питьевая вода. При нозокомиальном сепсисе новорожденных ча­ще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк). В последние годы возросла частота выделения клебсиелл, серраций, акинетобактеров как возбудителей госпи­тальных инфекционных процессов у новорожденных.

Факторами риска являются незрелость иммунных и защитных систем новорожденного, гипоксия плода и ацидоз, гипербилирубинемия, гипотермия, наличие мекония в околоплодных водах, назначение ряда медикаментов (индометацина, дексаметазона, простагландина Е₁, жировой эмульсии). Наличие факторов риска со стороны матери в несколько раз увеличивает вероятность сепсиса у новорожденного: хориоамнионит (увеличивает риск в 10 раз), недоношенность (в 2-8 раз), лихорадка свыше 37,8°С во время родов, безводный период более 18 часов (в 2-8 раз), инфекция мочевыводящих путей у матери (в 2 раза). При сочетании у матери 2 и более факторов риск инфицированности новорожденного увеличивается в 4-8 раз.