Диагностика язвенной болезни и современные методы хирургического лечения.

Диагностика язвенной болезни представляет собой комплексный процесс. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой.
Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие специфических осложнений, определить объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.
Однако, различить болезни желудка при помощи одних лишь субъективных признаков, к сожалению, невозможно. Полная и точная диагностика ЯБ нереальна без применения дополнительных методов исследования.
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
При ЯБ одним из наиболее существенных методов является рентгенологическое исследование. Несмотря на большие возможности современной рентгенологии, диагностика ЯБ этим методом иногда весьма затруднительна, так как частота выявления изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 50-85%, а расхождения между рентгенологическими и эндоскопическими данными достигают 21-35%.
К рентгенологическим симптомам ЯБ относят морфологические, функциональные и сопутствующие признаки. Среди морфологических признаков выделяют: выявление язвенной "ниши" на контуре или рельефе, наличие дефекта в области изъязвлений, "дефект наполнения", деформация желудка, или 12-перстной кишки.
К функциональным признакам относят: гиперсекрецию, регионарный спазм, изменения эвакуаторной функции, изменения перистальтики.
К сопутствующим признакам относят: гастрит, дуоденит, спастические состояния толстой кишки, изменения со стороны желчного пузыря. Эти признаки могут быть как морфологическими, так и функциональными. Внедрение в практику современных эндоскопов на волоконной оптике сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенных, эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Эзофагогастродуоденоскопия стала самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, но иногда, когда имеется грубая деформация выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и осмотр этих участков и постбульбарных отделов резко затруднен, рентгенологический метод исследования может дать гораздо больше информации.
Лучшие результаты достигаются при комплексной оценке клинических симптомов заболевания, данных рентгенологического и эндоскопического методов исследования, дополняемых гистологическим и цитологическим контролем.
Все вышеуказанные методы позволяют предположить и верифицировать диагноз ЯБ, но выбор рациональной лечебной тактики невозможен без данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны, в первую очередь это касается секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Существует большое число методов исследования желудочной секреции. Большинство клиницистов отмечает, что необходимо, по возможности, отказаться от беззондовых методов анализа желудочного кислотовыделения, обладающих низкой чувствительностью и существенной погрешностью в результатах.
Все методы трансэндоскопического исследования секреторной функции желудка можно условно разделить на 2 группы:
1. Трансэндоскопические исследования с применением индикаторов и визуальной оценкой полученных результатов.
2. Трансэндоскопические исследования с использованием микродатчиков для определения пристеночной локальной кислотной продукции и внутрипросветной кислотности в рН единицах.

Среди зондовых титрационных методов исследования желудочной секреции наибольшее распространение в клинической практике получили методики Beретянова-Новикова-Мясоедова, максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый тест Холландера и определение ночной желудочной секреции.

В течение многих лет в клиниках пользовались и продолжают пользоваться методами отсасывания и титрования желудочного сока, причём эти методы многократно модифицировались. Всесторонней критике подверглось одно моментное зондирование по Боасу-Эвальду. Было показано, что фракционное зондирование отражает изменения кислотности желудочного содержимого во времени и даёт показатели кислотности выше, одномоментное зондирование. С помощью этих методов можно получить информацию об объеме желудочного сока, его кислотности в титрационных единицах, дебите хлористоводородной кислоты в базальную и стимулированную фазы желудочной секреции.
Но, к сожалению, вышеуказанные методы имеют массу существенных недостатков, основными из которых являются: исследование общей смеси секрета кислотообразующих и кислотонейтрализующих желез желудка, изменение содержания количества соляной кислоты в процессе аспирации сока, его охлаждения и хранения, неточность метода титрования, отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения количества соляной кислоты в случаях примеси к желудочному секрету желчи или крови, получение неправильной информации о кислотообразовании желудка, когда кратковременные и небольшие изменения желудочной среды не улавливаются. Результаты методов титрования желудочного сока полностью зависят от среды содержимого нейтрализующей зоны желудка.
Всех этих неточностей и недостатков лишен метод внутрижелудочной рН-метрии, который в настоящее время получает все большее распространение в клинической практике, во время оперативных вмешательств и эндоскопических исследований.

Внутрижелудочную рН-метрию можно проводить как зондовым, так и радиотелеметрическим способом. Однако, последний имеет такие существенные недостатки, как неуправляемость процессом исследования, получение данных из одной точки желудочно-кишечного тракта. Поэтому наибольшее распространение получила внугрижелудочная рН-метрия с помощью двухоливного зонда, которая обеспечивает возможность получить информацию о состоянии кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон желудка непосредственно в течение исследования, что позволяет индивидуализировать этот процесс.
рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка дала возможность изучить базальное кислотообразование на новом методическом уровне. У больных имеющих базальное кислотообразование часто встречается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Близкая к нейтральной внутрижелудочная среда в исходном состоянии наблюдается в основном у больных с хроническим течением болезни. рН-метрические показатели желудочного кислотообразования у больных с язвой 12-перстной кишки в основном были выше, чем у больных с язвой желудка. У большинства больных с язвой 12-перстной кишки, даже с длительным анамнезом заболевания, выявлено базальное кислотообразование высокой активности. При анализе кислотообразующей функции в зависимости от длительности заболевания отмечается некоторое понижение активности базального кислотообразования с увеличением продолжительности болезни. Язвы среднего и верхнего отделов желудка также сопровождаются базальным желудочным кислотообразованием, но меньшей активности, чем язвы привратникового отдела желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, полученные с помощью рН-метрии желудка данные полностью подтверждают старое высказывание клиницистов о том, что нет язвы верхнего отдела ЖКТ без кислоты.
Для обработки полученных при рН-метрии данных в настоящее время используют компьютеры, что существенно облегчает труд медперсонала.
Более полной диагностике ЯБ способствует изучение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Для исследования моторно-эвакуаторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта в настоящее время используются следующие методы: рентгенологический, радиоизотопная гастросцинтиграфия, электрогастрография, фонография органов брюшной полости, регистрация изменения давления в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.
Каждый из этих методов обладает определенными достоинствами и недостатками. Достоинством рентгенологического метода является его физиологичность, а недостатком - то, что он дает лишь косвенные представления о сокращениях мышечной системы. Для получения количественной оценки моторной активности желудка необходимо применение рентгенокинематографии с помощью специальной сложной аппаратуры, что ограничивает возможность широкого использования этого метода. Те же самые недостатки присущи и методике радиоизотопной гастросцинтиграфии.
Преимуществом метода электрогастрографии является возможность беззондового длительного исследования моторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Однако, этот метод не дает количественной характеристики моторной активности органов пищеварения, так как не установлено четкой зависимости между силой мышечных сокращений и величиной биопотенциала желудка и кишечника.
Метод фонографии основан на записи перистальтических шумов. Он обладает тем важным преимуществом, что запись ведется с поверхности тела и не причиняет никаких неудобств больному. Основными недостатками этого метода является невозможность локализации перистальтического шума и отсутствие количественной оценки моторной деятельности пищеварительного канала.
Наибольшее распространение получил принцип регистрации моторной деятельности органов пищеварения, основанный на измерении давления в просвете желудочно-кишечного тракта, как наиболее простой и позволяющий количественно оценивать состояние моторной активности исследуемых органов.
Наиболее широко в клинике и эксперименте используется метод баллонографической регистрации изменений давления в полости органов желудочно-кишечного тракта. Основным недостатком этого метода является его нефизиологичность, поскольку баллончики раздражают стенку желудка или кишечника и тем самым стимулируют моторику.
В связи с этим наиболее объективными способами измерения внутриполостного давления являются методы, основанные на применении различных электронных устройств, преобразующих пневмосигнал в электрический, что позволяет усилить и зарегистрировать его графически с помощью различных внешних устройств. Эти качества выгодно отличают различные тензодатчики от открытого катетера, подключение к которому графических регистраторов является довольно трудоемкой задачей.

Кроме вышеуказанных методов диагностики ЯБ и определения функциональных параметров гастродуоденальной зоны, имеют значение такие исследования, как определение концентрации гастрина в сыворотке крови, определение состава и интенсивности секреции желудочной слизи, исследование активной секреции бикарбонатов, измерение трансмуральной разности потенциалов, реогастрография, которые, к сожалению, не нашли еще широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения и отсутствия необходимых технических средств.

Таким образом, процесс диагностики ЯБ можно условно разделить на три этапа:
I - предварительный диагноз ЯБ, основывающийся на анализе субъективных и объективных данных.
II - морфологическое подтверждение диагноза на основе произведенного рентгенологического и эндоскопического исследования.
III - уточнение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью наиболее информативных и физиологичных методов (рН-метрия желудка, регистрация изменений внутриполостного давления с помощью электронных устройств).

Рациональная лечебная и хирургическая тактика должна основываться на тщательно проведенной комплексной оценке морфофункциональных изменений гастродуоденальной зоны.

Хирургическое лечение язвенной болезни

Оперативное вмешательство при язвенной болезни может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.
Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.
Плановые операции при язвенной болезни состоят в резекции желудка — см.Желудок, операции на желудке.
При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в первые 4—б час. после прободения обычно также производят резекцию желудка, в более поздние сроки — ушивание язвы.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,— перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.
Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.
Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.
Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6—7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.
Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.
Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь — к холецистэктомии, в печеночную паренхиму — к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника — иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка — передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.
За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия — поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.

Экстренное оперативное вмешательство при язвенной болезни

Прободение язвы служит наиболее частым поводом для экстренного хирургического вмешательства при язвенной болезни. Симптомы его весьма типичны в ранние сроки после наступившей перфорации (первые 6, иногда 12 час.). Больной жалуется на очень сильные («кинжальные») боли, возникшие внезапно, как от удара, в подложечной области и тотчас распространившиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сразу достигают своей полной интенсивности и при покое стабильны, но усиливаются при движениях, что сковывает больного, вынуждая его избегать перемен положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. У худощавых больных четко контурируются сегменты и сухожильные перемычки прямых мышц живота. При поверхностной пальпации определяется симптом мышечной защиты (defense musculaire), выраженный очень резко в верхних отделах брюшной стенки, где она приобретает ригидность дерева. Здесь же при легком постукивании пальцем обнаруживается значительная болезненность, диффузная или особенно интенсивная в какой-либо точке (чаще над пупком, по средней линии или вправо от нее), очень отчетливый симптом Блюмберга — Щеткина. Глубокая пальпация невозможна. В нижней половине живота мышечная защита менее заметна и может даже отсутствовать, как и другие признаки раздражения брюшины. Перкуторно почти всегда обнаруживается свободный газ в брюшной полости (зона звонкого тимпанита и исчезновение тупости печени). Этот симптом совершенно доказательный, однако его отсутствие не позволяет исключить прободение, так как наличие свободного газа иногда не удается выявить перкуссией; в этих случаях на помощь приходит рентгенологическое исследование. При аускультации живота перистальтических шумов, как правило, не слышно.
Нарушения общего состояния обычно вполне отчетливы: бледное, осунувшееся лицо, холодный пот, брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса, не соответствующим температуре; последняя если и повышается, то чаще незначительно, может оказаться и пониженной. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Ускорение РОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз довольно часты, но не обязательны.
Описанная клиническая картина соответствует первоначальной локализации содержимого, изливающегося из перфорационного отверстия в брюшную полость, накапливающегося в ее верхнем этаже (выше брыжейки поперечной ободочной кишки) и оказывающего сильнейшее раздражающее (преимущественно химическое) воздействие на брюшину этой области. Но очень быстро жидкость растекается, главным образом вправо, поступает в правый боковой канал живота и по нему стекает вниз, накапливаясь в правой подвздошной ямке, а затем и в полости малого таза. Одновременно нарастает влияние микробного фактора и перитонит принимает инфекционный характер. Соответственно изменяется и клиническая картина: болезненность, напряжение мышц, симптом Блюмберга — Щеткина обнаруживают уже во всей правой половине живота, особенно в илео-цекальной области. Здесь нередко выявляется приглушение перкуторного звука (скопление жидкости). Нарастают повышение температуры, ускорение РОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Одновременно симптоматика со стороны верхней половины живота становится менее отчетливой, а болевые ощущения больной локализует преимущественно в правом нижнем квадранте живота. Ослабление болей в эпигастральной области можно объяснить выпадением налетов фибрина, защищающих брюшину от контакта с содержимым желудочно-кишечного тракта, и уменьшившимся выделением содержимого из перфорационного отверстия. Из симптомов, типичных для прободения язвы, сохраняются только признаки выхождения газа в брюшную полость. Его наличие в большинстве случаев еще удается обнаружить перкуторно.
В дальнейшем процесс распространяется из полости таза вверх, по левому боковому каналу живота и между петлями тонких кишок. В этой последней стадии заболевания имеется картина разлитого гнойного перитонита без каких-либо специфичных для перфорации особенностей. Последняя характерная черта — газ в животе — не выявляется иногда даже рентгенологически, так как на первое место выступают рентгенологические признаки динамической непроходимости кишок; раздутые, с уровнем жидкости и газовым пузырем петли маскируют узкую прослойку свободного газа над печенью.
Перфорацию язвы приходится дифференцировать с острым гнойным аппендицитом, гнойным (флегмонозным, гангренозным) холециститом, гнойным панкреатитом, высокой странгуляционной непроходимостью кишечника. При этих заболеваниях экстренная операция показана в той же мере, что и при перфорации язвы, и дифференциально-диагностическая ошибка практически важна в отношении аппендицита, когда она повлечет за собой неправильный выбор доступа. Значительно большее значение она будет иметь при дифференцировании прободной язвы с печеночной, почечной коликой и псевдоабдоминальным синдромом, поскольку при них операция окажется в лучшем случае ненужной, а в худшем отягчит состояние больного.
Решающую дифференциально-диагностическую роль играет наличие свободного газа в брюшной полости или его отсутствие, установленное рентгенологически. Кроме того, каждое из перечисленных заболеваний имеет свои особенности симптоматики, так что в ранние сроки (первые 6—12 час.) дифференциальный диагноз прободения обычно не труден.
При остром аппендиците боли первоначально могут локализоваться преимущественно над пупком, но объективно наибольшая болезненность определяется все же в илео-цекальной области. Здесь же с самого начала приступа обнаруживаются наиболее заметная defense musculaire и другие признаки раздражения брюшины, имеются симптомы Ровсинга и Ситковского. Шоковые расстройства и скованность больного, как правило, отсутствуют.
Для холецистита характерно менее внезапное возникновение болей, их постепенное нарастание, иррадиация в правое надплечье. Защитное напряжение мышц не распространяется в левое подреберье, чаще выражено нерезко, так что иногда удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Желтуха, если она имеется, определенно говорит за холецистит. Менее убедительно наличие болевых «печеночных» симптомов (Ортнера, Мюсси и др.), так как они могут обнаруживаться и в некоторых случаях прободения.
Острый гнойный панкреатит, особенно при развитии жирового некроза, проявляется весьма тяжелой картиной, часто очень сходной с картиной перфорации. Иррадиация болей в спину, свойственная панкреатиту, не служит достаточным основанием для дифференциального диагноза. В ряде случаев последний может быть точно установлен только путем рентгенологического исследования живота и определения диастазы в моче.
Наиболее типичный признак высокой странгуляционной непроходимости кишечника — упорная, многократная рвота. Тяжелые боли периодически схваткообразно усиливаются, не вызывают скованности больного, отсутствует симптом мышечной защиты и другие признаки местного перитонита. Дифференциальный диагноз труднее при тромбозе верхней брыжеечной артерии в первые часы, когда вторичная динамическая непроходимость кишок еще не проявляется четкими клиническими симптомами. Однако возможные при тромбозе брыжейки признаки раздражения брюшины никогда не достигают такой интенсивности, как при прободении. Если сомнение все же возникает, то оно разрешается рентгеноскопией живота («чаши» Клойбера — при непроходимости, свободный газ — при перфорации).
Печеночная колика характеризуется теми же субъективными симптомами, что и острый холецистит, объективные же изменения живота гораздо менее заметны. При наличии желтухи и прощупывающегося увеличенного желчного пузыря все колебания в диагнозе отпадают.
При почечной колике боли, хотя чрезвычайно интенсивны, не только не вызывают скованности больного, но вынуждают его непрерывно менять положение, принимать иногда самые причудливые позы, сползать с койки на пол и т. п. Боли обычно иррадиируют в наружные половые органы, бедро; возможны дизурические расстройства, в моче много свежих эритроцитов, нередко макрогематурия. Симптом Пастернацкого положителен.
У пожилых больных надо помнить о возможности псевдоабдоминального синдрома (см.), обусловленного инфарктом миокарда, стенокардией. Нижнедолевая крупозная пневмония сопровождается псевдоабдоминальным синдромом преимущественно у детей. Понятно, насколько нежелательно вскрытие брюшной полости при инфаркте миокарда или пневмонии. Рентгеноскопия живота, тщательное исследование сердца (включая срочную электрокардиографию) и легких выявляют истинный диагноз. Кроме того, и напряжение брюшных мышц при псевдоабдоминальном синдроме никогда не достигает столь резкой степени, как при прободении.
К концу первых суток после прободения отличить прободение язвы от гнойного аппендицита становится сложнее, особенно в случаях так называемой прикрытой перфорации язвы, когда отверстие, едва образовавшись, заклеивается сальником или поверхностью левой доли печени. Поступление содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость прекращается, а успевшая излиться жидкость стекает в правую подвздошную ямку, где и сосредоточиваются все явления, весьма убедительно симулирующие гнойный аппендицит, так как в эпигастральной области изменения резко уменьшаются. Распознавание прикрытой перфорации особенно затрудняется, если больному вскоре после прободения был введен наркотик. Если нет возможности рентгенологического исследования, то правильный диагноз нередко устанавливается только при операции.
В поздние сроки развившийся прободной перитонит обычно не может быть с уверенностью дифференцирован от гнойного разлитого перитонита другого происхождения. В этих случаях (и вообще для дифференциальной диагностики) весьма важно наличие или отсутствие «язвенного» анамнеза. Впрочем, значение анамнестических данных не следует переоценивать. С одной стороны, встречаются случаи скрытого течения язвенной болезни (главным образом «юношеской» язвы), когда перфорация оказывается ее первым клиническим проявлением. С другой стороны, сама язва (особенно двенадцатиперстной кишки) может послужить поводом к развитию холецистита или панкреатита, симулирующего перфорацию.
При прободной язве раннее распознавание и немедленная операция оказывают решающее влияние на исход. Если при остром аппендиците опасность для жизни больного возрастает с каждыми сутками, то при перфорации язвы имеет значение каждый час промедления. При вмешательствах, произведенных в первые 6 час. после прободения, летальность составляет 5—6%, в срок от 6 до 12 час.— 20%, во вторую половину суток — 40%. При консервативном лечении выздоровление почти невозможно; только быстро и прочно прикрывшаяся перфорация может не повести к разлитому перитониту. Но и при отграниченном перитоните в форме поддиафрагмального, подвздошного или тазового абсцесса самопроизвольное излечение весьма маловероятно. Поэтому даже при уверенности в том, что перфорация прикрылась, срочная операция необходима.