Пороки аортального клапана. Диагностика и лечения.

Причинами возникновения аортальных пороков сердца (15—20 % всех приобретенных пороков сердца) могут быть ревматизм, бактериальный эн докардит, атеросклероз. Наиболее часто встречаются ревматические поражения клапанов аорты, у мужчин в 3—5 раз чаще, чем у женщин. Створки клапана аорты подвер гаются обызвествлению, нередко массивному, с переходом кальциноза на фиброзное кольцо клапана, стенку аорты, миокард левого желудочка, пе реднюю створку левого предсерд но-желудочкового клапана. Различают стеноз, недостаточность и комбинированные поражения, ко гда имеются одновременно стенозирование и недостаточность клапана аорты. Аортальный стеноз — срастание створок клапана между собой, кальциноз и деформация створок, приводящие к сужению устья аорты, уменьшению выброса крови в нее, нарастающей перегрузке и гипертрофии левого желу дочка. Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на одышку, боли в области сердца, сердцебиение. При аускультации выслушивается систоли ческий шум над устьем аорты, распространяющийся на сосуды шеи. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгено логическом исследовании отмечаются характерные для стеноза признаки — аортальная конфигурация сердца за счет увеличения левого желудочка, ино гда наблюдается постстенотическое расширение восходящей аорты. Одыш ка может носить пароксизмальный характер (приступы сердечной астмы) и завершаться развитием отека легких. При аортальных пороках смерть насту пает иногда внезапно на фоне кажущегося благополучия. Аортальная недостаточность — нарушение замыкательной функции аор тального клапана вследствие рубцовой деформации створок или расшире ния фиброзного кольца основания аорты. В связи с недостаточностью кла пана значительная часть крови в фазу диастолы возвращается из аорты в ле вый желудочек. Это приводит к уменьшению минутного объема кровообра щения, коронарной недостаточности и объемной перегрузке левого желу дочка. Недостаточность аортального клапана приводит к прогрессирующей дистрофии миокарда и быстрой декомпенсации.

Клиническая картина и диагностик а. При осмотре больных обнаруживают разлитой приподымающий верхушечный толчок сердца, который смещен вниз и влево в шестом — седьмом межреберье по передней аксиллярной ли нии. При недостаточности клапана аорты наблюдают усиленную пульсацию артерий на шее, хорошо заметна каротидная пульсация, систолическое дав ление повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и соответственно значительное увеличение пульсового давления. На фонограмме выслушивают и регистрируют диастолический шум, ко торый следует сразу за II тоном и может занимать всю диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяется вдоль левого края грудины, образо ван струей крови, возвращающейся из аорты в полость левого желудочка во время диастолы.

Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца за счет левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает аортальную конфигурацию. Исследование с электрон но-оптическим преобразователем позволяет увидеть отложение солей каль ция в проекции клапана аорты. Эхокардиографическое исследование помогает определить степень рас ширения аорты и левого желудочка, преобладание процессов гипертрофии или дилатации миокарда, оценить его сократимость, диагностировать обыз вествление клапана и его распространение на соседние структуры сердца. Катетеризацию полостей сердца и ангиографию применяют для уточне ния степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимо сти миокарда, выявления зон акинезии левого желудочка. По показаниям (стенокардия в анамнезе) выполняют коронарографию для выявления со путствующих нарушений проходимости коронарных артерий. В настоящее время более точные данные об изменениях клапанов и гемодинамики дает цветная УЗ допплеровская кардиография и МРТ исследование. При аортальных пороках прогрессирующая гипертрофия миокарда лево го желудочка приводит к относительной коронарной недостаточности, сте нокардии, очаговым рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой недостаточности. Лечение. Оперативное лечение проводится в основном во II и III стадиях заболевания. В случае изолированного стеноза операция показана при гра диенте давления между левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст., в случае недостаточности клапана аорты — при регургитации II сте пени. Операцию производят в условиях искусственного кровообращения, хо лодовой и фармакологической защиты миокарда. При аортальном стенозе, в случае незначительных изменений в створках клапана, возможна клапа- носохраняющая операция — разделение сращенных створок по комиссурам. В последние годы эту операцию производят редко, так как в большинстве случаев она переводит стеноз в тяжелую аортальную недостаточность. При обызвествлении створок, аортальной недостаточности, сочетании стеноза и недостаточности клапана показано иссечение его и протезирование. В на стоящее время используют шаровые и дисковые искусственные клапаны аорты, биологические протезы из аортальных аллогенных и ксеногенных клапанов, сформированных из перикарда на опорных каркасах. Импланти рованные протезы полностью устраняют имеющиеся нарушения внутрисер- дечной гемодинамики и способствуют нормализации работы сердца, умень шению его размеров. Наилучшие результаты после оперативного вмешательства получают при ранних операциях, произведенных до развития тяжелых дистрофических изменений в миокарде и других органах. После операций по поводу ревма тических пороков сердца больные должны находиться под наблюдением кардиоревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение. Пациентам с искусственными клапанами необходимо постоянно назначать антикоагулянты непрямого действия, поддерживать протромбиновый ин декс в пределах 50—70 %. После имплантации биологического протеза кла пана антикоагулянтную терапию можно не проводить, рекомендуется при нимать небольшие дозы аспирина (100—150 мг ежедневно). При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие нарушения проходимости венечных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат хирургической коррекции — одновременному аортокоронар- ному шунтированию стенозированных венечных артерий.

Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца Возбудителями инфекционного эндокардита являются зеленя щий стрептококк (50—70 %), стафилококки (10—30 %), энтерококки и грам.отриц. бактерии (синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, грибы кандида), встречается смешанная флора. Причина: преходящая бактериемия, после травмы, экстракции зуба (почти в 50 %), урологиче ские инструментальные исследования мочевого пузыря, в/в ведение наркотиков инфицированными шприцами. Инфекция чаще поражает клапаны сердца, эндокард, миокард. В очагах инфекции иногда образуются полиповидные выросты, суживающие просвет клапана, инфицированные тромбы, способные перемещаться с током крови в другие части тела, вызывать тромбоэмболию и образование абсцессов и инфарктов в органах, в том числе в стенке сердца, инсультов. Инфекцион ный процесс разрушает сердечные клапаны, чаще всего — клапаны аорты (60—70 %) или оба клапана. Ранний симптом: систолический шум в точке Боткина. Далее появляется недостаточность аорталь ного клапана с характерным диастолическим шумом в V точке. Лишь у 10 % наблюдается изолированное поражение митрального клапана с последую щим развитием митральной недостаточности. Встречаются случаи перфора ции митрального или аортального клапана. Клиническая картина болезни складывается из локальных и общих сим птомов, характерных для инфекционного процесса: слабость, ознобы с по вышением температуры тела, боли в суставах. При объективном исследова нии отмечают появление шумов в сердце или изменение их характера, уве личенную селезенку, анемию, лейкоцитоз, резкое повышение СОЭ, патоло гические изменения в моче. В типичных случаях сочетание лихорадки с оз нобами, появлением шумов в сердце, увеличением селезенки и изменения ми в моче дают основание для диагностики септического эндокардита.

Исследования сердца (ЭКГ, ультразвуковая допплерография, бактериологическое исследование крови).

ЛЕЧЕНИЕ. антибак териальная терапия современными препаратами и их сочетаниями с учетом чувствительности выделенного из крови возбудителя к антибиотикам. И хирургическое лечение. Противопоказанием к операции: необратимые изменения во внутренних органах, вызванные септическим эндокардитом и генерали зованной инфекцией. Оперативное вмешательство производится на сухом сердце с использованием аппарата для искусственного кровообращения. Оперативный доступ — правосторонняя переднебоковая торакотомия в IV или V межреберьях с пересечением 1—2 хрящей верхних ребер. Основная задача вмешательства — ликвидировать очаги инфекции. Для этого исполь зуют: 1) механическую санацию — иссечение пораженных клапанов и пора женных внутрисердечных структур (вегетации на пристеночном эндокарде, инфицированные тромбы, абсцессы, отложение кальция), 2) химическую санацию — обработку полостей сердца антибактериальными препаратами, 3) физическую санацию — обработку полостей сердца низкочастотным ультразвуком для воздействия на недоступные для иссечения очаги пораже ния. Используется также санирующий эффект искусственного кровообра щения. Для этой цели в перфузат, используемый во время искусственного кровообращения, добавляют суточную дозу 2—3 антибиотиков с разным ме ханизмом и спектром действия, большую дозу глюкокортикоидов, ингиби торов протеаз, глюкозу и инсулин, увеличивают максимально оксигенацию перфузата. Операция во всех отношениях тяжелая, послеоперационная ле тальность около 20 %.