История болезни стационарного больного (специальность «сестринское дело»)

I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

ФИО ____________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Профессия _______________________________________________________

Кем направлен больной ____________________________________________

Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

Дата госпитализации _______________________________________________

Дата выписки _____________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________

Клинический врачебный диагноз ____________________________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Причина обращения (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.

История болезни: (когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).

История жизни

Условия, в которых рос и развивался, бытовые условия__________________

Образование _____________________________________________________

Условия труда (профвредность) _____________________________________

Служба в армии ___________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит ________________

Гинекологический анамнез у женщин ________________________________

Аллергический анамнез ___________________________________________

Наследственность _________________________________________________

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) ____________________

Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ________________________________________________________

Социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе) _____________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, сопор, ступор, кома.

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

4. Рост

5. Вес

6. Температура тела

7. Состояние кожи:

Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)

Влажность (умеренная, повышенная, сухость)

Эластичность (тургор): сохранен, понижен.

Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)

8. Состояние слизистых (цвет, высыпания)

9. Костно-мышечная система (деформация суставов, атрофия мышц)

10. Лимфатические узлы: увеличены (да,нет)

 

Дыхательная система

1. Изменение голоса: (есть,нет).

2. ЧДД.

3. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет).

4. Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное).

5. Наличие и характер мокроты.

6. Перкуссия легких (ясный звук, коробочный, притупление).

7. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы).

 

Сердечно-сосудистая система

1. Пульс (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)

2. АД.

3. Дефицит пульса (есть, нет).

4. Аускультация: тоны, шум.

5. Отеки (да, нет).

 

Органы пищеварения

1. Язык: обложен (да, нет).

2. Глотание (нормальное, затруднено).

3. Состояние зубов.

4. Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность).

5. Пальпация живота (напряжение, болезненность).

6. Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет).

7. Стул.

 

Мочевыделительная система

1. Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание).

2. Симптом Пастернадского: (+) или (-).

 

Эндокринная система

1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет).

2. Экзофтальм (да, нет).

Нервная система

1. Сон (нормальный, беспокойный, бессонница).

2. Зрачковые рефлексы.

3. Нарушение походки.

4. Тремор.

5. Парезы, паралечи.

6. Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз).

Основные потребности человека

(перечислить нарушенные) _______________________________________

 

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).

Назначения	Обследование
Режим ________________ Диета _________________ Назначения: ___________ по латыни, с дозами и путями введения	1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на RW 4. ЭКГ 5. По нозологии …

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

(подробное описание анализов)

 

II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

Настоящие проблемы (первостепенные или основные)

Потенциальные проблемы (второстепенные)

Психологические проблемы

Приоритетные проблемы (выделяют из настоящих проблем, не более 2-3-х)

 

III ЭТАП. ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

(определение желаемых результатов)

IV ЭТАП. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

(планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)

Образец написания III и IVэтапов сестринского процесса

В сестринской истории болезни