Гипогликемическая кома и гипогликемии

Провоцирующие факторы:

§ Нарушение диеты (пропуск своевременного приёма пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);

§ Передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины, глинидов;

§ Приём алкоголя;

§ Физические нагрузки;

§ Нарушение функции печени и почек;

§ Неимение при себе легкоусваемых углеводов для незамедлительного купирования лёгкой гипогликемии;

§ Беременность и лактация;

Клиника:

§ Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность.

§ Нейроглюкопенические симптомы: слабость, нарушение координации, головная боль, головокружение, парестезии, чувство страха, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации, спутанность сознания, кома, судороги, преходящие парезы и параличи.

Принципы лечения:

1. Лёгкая гипогликемия:

§ Приём легкоусвояемых углеводов в количестве 1-2 ХЕ;

§ Если гипогликемия вызвана ИПД, то 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов.

2. Тяжёлая гипогликемия:

§ в/в струйное введение 40% р-ра глюкозы;

§ п/к или в/м введение р-ра глюкагона;

§ в/в капельное введение 10% р-ра глюкозы;

§ глюкокортикостероиды или адреналин.

 

Поздние осложнения сахарного диабета

К поздним осложнениям сахарного диабета относятся:

1. Микроангиопатии:

§ диабетическая ретинопатия,

§ нефропатия;

2. Диабетическая нейропатия;

3. Синдром диабетической стопы;

4. Макроангиопатии (атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов головного мозга);

5. Другие осложнения (дерматопатии, остеопороз, артропатии и т.д.).

Диабетическая ретинопатия (см. таблицу и учебное пособие «Основы диабетологии»)

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при СД, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.

Диагностика (проводится врачом-офтальмологом):

§ Определение остроты зрения;

§ Измерение внутриглазного давления;

§ Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы;

§ Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке;

§ Фотографирования сосудов глазного дна;

§ Флюоресцентная ангиография;

§ УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике;

§ Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки;

§ Осмотр угла передней камеры глаза;

§ Измерение полей зрения;

§ Оптическая когерентная томография сетчатки.

Лечение (проводится врачом-офтальмологом):

1. Лазерная коагуляция сетчатки;

2. Витрэктомия с эндолазерокоагуляцией;

3. Ранибизумаб (Луцентис).

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Стадии:

§ Стадия микроальбуминурии;

§ Стадия протеинурии с сохранённой азотовыделительной функцией почек;

§ Стадия хронической почечной недостаточности.

В настоящее время в РФ введено понятие хронической болезни почек (ХБП). Классификацию ХБП см. таблицу и учебное пособие «Основы диабетологии». При формулировке стадии ДН указывается также стадия ХБП по СКФ.

Диагностика ДН и ХБП:

§ Исследование микроальбуминурии;

§ Исследование суточной протеинурии;

§ Общий анализ мочи;

§ Исследование креатинина и мочевины в сыворотке крови;

§ Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ мл/мин расчётная = а ×[(140 – возраст) ×масса тела (кг)]/креатинин сыворотки (мкмоль/л) при ППТ 1,73

а (для женщин)=1,05

а (для мужчин)=1,23

Истинная СКФ =СКФ расчётная×1,73 /ППТ данного больного (номограмма).

Лечение:

1. Стадия микроальбуминурии:

§ Компенсация углеводного обмена (НвА1с<7%);

§ Ингибиторы АПФ и АРА в супрессорных дозах при нормальном АД и в терапевтических при АД выше 130/80 мм рт. ст.;

§ Нормализация АД;

§ Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в году;

§ Коррекция дислипидемии (статины);

§ Коррекция анемии;

§ Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г на 1 кг массы тела);

§ Избегать применения нефротоксических препаратов;

2. Стадия протеинурии:

§ Компенсация углеводного обмена;

§ Ингибиторы АПФ и АРА для поддержания АД на уровне 130/80 мм рт. ст.;

§ Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в году;

§ Коррекция дислипидемии;

§ Ограничение животного белка до 0,8 г на 1 кг массы тела;

§ Коррекция анемии;

§ Избегать применения нефротоксических препаратов;

§ Контроль статуса питания;

§ Раствор альбумина по показаниям;

3. Стадия ХПН

Консервативная:

§ Компенсация углеводного обмена (НвА1с<7%);

§ Ингибиторы АПФ и АРА, уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1,73 м²;

§ Гипотензивная терапия;

§ Коррекция дислипидемии;

§ Ограничение животного белка до 0,7- 0,8 г на 1 кг массы тела;

§ Коррекция анемии;

§ Коррекция гиперкалиемии;

§ Коррекция фосфорно-кальциевого обмена;

§ Избегать применения нефротоксических препаратов;

§ Контроль статуса питания;

§ Раствор альбумина по показаниям.

Терминальная стадия:

§ Гемодиализ;

§ Перитонеальный диализ;

§ Трансплантация почки.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия – диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон при СД.

Классификация

Периферическая нейропатия

§ Симметричная нейропатия:

- Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия;

- Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон;

- Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия.

§ Ассиметричная нейропатия:

- Мононейропатия;

- Множественная мононейропатия;

- Радикулопатия;

- Плексопатия или радикулоплексопатия;

- Полирадикулонейропатия.

Автономная нейропатия

§ Кардиоваскулярная форма.

§ Гастроинтестинальная.

§ Урогенитальная.

§ Бессимптомная гипогликемия и др.

Диагностика (см. учебное пособие «Основы диабетологии»)

Лечение:

1. Компенсация углеводного обмена;

2. Препараты тиоктовой кислоты;

3. Жирорастворимые формы витамины группы В;

4. Трициклические и селективные антидепрессанты;

5. Противосудорожные средства;

6. Опиаты;

7. Препараты местного действия;

8. Симптоматическая терапия.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стоп.

Классификация (формулировка диагноза)

1. Нейропатическая форма:

§ трофическая язва стопы,

§ диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко).

2. Ишемическая форма;

3. Нейроишемическая форма.

Диагностика:

1. Сбор анамнеза;

2. Осмотр нижних конечностей;

3. Оценка неврологического статуса;

4. Оценка состояния артериального кровотока;

5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов;

6. Бактериальное исследование раневого экссудата.

Лечение:

1. Лечение нейропатической формы ДС с предъязвенным дефектом и язвой стопы:

§ Компенсация углеводного обмена;

§ Разгрузка поражённой конечности;

§ Удаление участков гиперкератоза и первичная обработка раневого дефекта;

§ Антибиотикотерапия при инфицировании и раневых дефектах 2 ст. и глубже;

§ Использование современных атравматических перевязочных средств;

§ При остеомиелите – удаление пораженной кости.

2. Лечение нейропатической формы ДС с остеоартропатией:

§ Компенсация углеводного обмена;

§ Разгрузка поражённой конечности;

§ Антибиотикотерапия при раневых дефектах 2 ст. и глубже;

§ Использование современных атравматических перевязочных средств;

§ Бифосфонаты.

3. Лечение ишемической формы:

§ Компенсация углеводного обмена;

§ Отказ от курения;

§ Коррекция артериальной гипертонии;

§ Лечение дислипидемии;

§ Купирование ишемии конечности:

- Дезагреганты;

- Антикоагулянты;

- Препараты простагландина Е;

§ Реконструктивная операция на артериях в условиях ангиохирургического стационара и/или чрескожная баллонная ангиопластика;

§ Антибактериальная терапия при наличии раневых дефектов.