Классификация бронхолитических средств

I. Стимуляторы b-адренорецепторов:

А. b₁ и b₂ – адреномиметики: Изопреналин (Изадрин), Орципреналин (Алупент).

Б. селективные b₂ – адреномиметики: сальбутамол (Брутамол, Вентолин), фенотерол (Беротек). Гексопреналин (Ипрадол). Кленбутерол (Контраспазмин). Тербуталин (бриканил), Кальцифедрин.

В. α +β адреномиметики: епинефрин (адреналин) (см. Адренергические средства).

II. Антихолинергические средства: атропин, ипратропий бромид (Атровент) (см. М-холиноблокаторы).

III. Препараты, которые угнетают дегрануляцию мастоцитов или образование медиаторов аллергии:

А. Кромогликат натрия (Интал), недокромил (Тиладе минт), кетотифен.

Б. Ингибиторы фосфодиестеразы: аминофиллин, теофиллин.

В. Глюкокортикоиды: беклометазон (Бекотид), флунисолид (Ингакорт).

В качестве бронхолитических средств может быть использован ряд различных групп средств. Одной из таковых является группа бета-2-адреномиметиков, включающая как неселективные, так и селективные препараты.

Из неселективных бета-адреномиметиков при бронхоспазмах широко используют следующие препараты:

Эпинефрин, влияющий на альфа-, бета- (бета-1 и бета-2) адренорецепторы. Обычно эпинефрин используют для купирования приступа бронхиальной астмы (0, 3-0, 4 мл адреналина подкожно). При таком способе введения препарат действует достаточно быстро и эффективно, однако непродолжительно.

Эфедрин - альфа-, бета-адреномиметик непрямого типа действия. По активности уступает эпинефрину, но действует более продолжительно. Используется как с лечебной (купирование бронхоспазма путем парентерального введения препарата), так и с профилактической (в таблетированной форме) целями.

Изопреналин - обычно используется с целью купирования бронхоспазма. Для этого препарат назначают ингаляционно. Для профилактики может использоваться таблетированная лекарственная форма изопреналина. Препарат, неселективно действуя на бета-адренорецепторы, стимулирует бета-1-адренорецепторы, в результате чего происходит учащение и усиление сердечных сокращений.

Более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхиального дерева обладает бета-адреномиметик Орципреналин (алупент, астмопент). По бронхолитической активности не уступает изопреналину, но действует более продолжительно. Препарат назначают внутрь и ингаляционно, а также парентерально п/к, в/м, в/в (медленно). Эффект развивается через 10-60 минут и длится около 3-5 часов. Среди побочных эффектов выделяют тахикардию, тремор.

Таким образом, неселективные b - адреномиметики – эпинефрин, эфедрин, изопреналин, орципреналин – стимулируют миокард и вызывают тахикардию, повышают артериальное давление, оказывают короткое бронхолитическое действие.

Среди селективных бета-адреномиметиков интерес представляют средства, стимулирующие бета-2-адренорецепторы бронхов: сальбутамол (длительность эффекта - 4-6 часов); фенотерол (беротек) - препарат выбора, действие длится 7-8 часов.

Всю перечисленную группу средств, влияющих на бета-адренорецепторы, объединяет общность их механизмов действия, то есть фармакодинамика. Лечебное действие адреномиметиков связано с их действием на аденилатциклазу, под влиянием которой в клетке образуется цАМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий поступление кальция в клетку, либо даже способствующий его выведению. Увеличение внутриклеточного цАМФ и снижение внутриклеточного кальция влечет за собой расслабление гладкомышечных волокон бронхов, а также торможение освобождения гистамина, серотонина, лейкотриенов и других БАВ из тучных клеток и базофилов.

Для профилактики бронхоспазмов (ночных приступов бронхиальной астмы) выпускаются препараты бета-адреномиметиков пролонгированного действия (ретардированные): салметерол (сервент), формотерол, биголтерол и др.

Бронхолитическими свойствами обладают также средства, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, в частности М-холиноблокаторы, или атропиноподобные препараты. Как бронхолитики они слабее, чем адреномиметики и при этом сгущают бронхиальный секрет. Наиболее часто из препаратов этой группы используют Атропин, Атровент, Метацин, Платифиллин. В данном случае бронхолитический эффект связан с со снижением содержания цГМФ.

Ингибиторы фосфодиэстеразы – аминофиллин и теофиллин. В качестве средств скорой помощи применяют парентерально аминофиллин.

Аминофиллин (эуфиллин) – препарат обладающий бронхолитическим действием за счет непосредственного действия на гладкую мускулатуру бронхов. Окончательный механизм действия этого препарата не установлен. Кроме бронхолитического действия эуфиллин также снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках и в головном мозге. Обладает умеренным диуретическим действием, стимулирует деятельность миокарда и функции центральной нервной системы. Аминофиллин вводят в мышцу, в вену, внутрь и ректально.

С профилактической целью используют препараты теофиллина пролонгированного действия (под контролем концентрации теофиллина в слюне):

· I поколение: теофиллин, дипрофиллин;

· II поколение: теотард, теопэк, ротафил;

· III поколение: теонова, унифил, армофиллин, эуфилонг и др.

Важное значение имеет К ромолин-натрий (интал) - синтетический препарат, действие которого заключается в том, что он снижает вхождение ионов кальция внутрь тучных клеток, стабилизирует их мембрану. Кроме того, под действием интала снижается возбудимость миоцитов бронхов, уплотняются мембраны этих клеток. Все это в целом препятствует процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них спазмогенных соединений (гистамина, лейкотриенов и др. БАВ). Интал выпускается в виде белого порошка в капсулах, содержащих 20 мг действующего вещества. Препарат вдыхают 4 раза в сутки при помощи ингалятора типа "спинхайлер". Продолжительность действия препарата около 5 часов. Зависимость от данного препарата не развивается. Назначают интал исключительно с профилактической целью. Лечение инталом обычно осуществляется в течение 3-4 недель. В случае улучшения самочувствия больного суточную дозу снижают до 1-2 капсул. Побочные эффекты: раздражение слизистой носа, горла, сухость во рту, кашель.

Кетотифен (задитен) - еще один, но более новый, противоаллергический препарат, по механизму действия аналогичный инталу, но в более удобной лекарственной форме. Препарат препятствует дегрануляции тучных клеток, ингибирует выделение из них медиаторов аллергического воспаления. Кетотифен обладает слабыми противогистаминными свойствами, оказывает прямое спазмолитическое действие на стенки бронхов и эффективен как при атопической бронхиальной астме, так и при астме инфекционно-аллергического генеза. Максимальный эффект проявляется через несколько недель от начала терапии. Назначают по 1 мг 2 раза в день. Среди побочных эффектов можно отметить только сонливость. В целом, это эффективный пероральный препарат.

Таким образом, предпочтение имеют нерезорбтивные глюкокортикоиды, которые при ингаляторном введении действуют местно и не вызывают резорбтивных явлений. Такой препарат – Беклометазон, который проявляет противовоспалительное и антиаллергическое действие. Снижает гиперреактивность бронхов. В терапевтических дозах не вызывает побочных реакций, характерных для системных глюкокортикоидов. Применяют при бронхиальной астме, главным образом в случаях, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромолин-натрий (интал). При длительном применении препарата может развиться кандидоз полостирта, требующий применения противогрибковых средств.Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов (при туберкулезе легких в неактивной форме); осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников.

Этиотропная терапия бронхиальной астмы включает использование противомикробных, противоаллергических и противовоспалительных средств, фармакология которых будет рассмотрена в соответствующих разделах.