Интенсивная терапия неотложных состояний.

Режим. Госпитализацию осуществляют по клиническим показаниям с учетом конкретных возможностей организации лечения больных на дому.

Критерии и к линические показания для госпитализации:

- тяжесть состояния больных (тяжелые неотложные состояния);

- наличие осложнений;

- отягощенный преморбидный фон (наличие декомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни);

- учет возраста больных (престарелые).

Эпидемиологические показания для госпитализации:

- больные из организованных, закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства;

- невозможность постоянного медицинского наблюдения.

Провизорное показание к госпитализации - выраженные проявления ларингита или ларинготрахеита у больных, не привитых против дифтерии.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных - в инфекционном стационаре.

Непременным условием является соблюдение постельного режима. Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Несоблюдение режима, особенно в первые дни болезни, повышает вероятность осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный и затем палатный режим.

Огромное значение при лечении острых респираторных заболеваний имеет правильный уход за больными: просторное помещение, вентиляция, свежий воздух в помещении (палате, комнате), что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, ускоряет стихание воспалительных процессов, уменьшает бронхоспастические явления. Тщательный уход за полостью рта. Курение запрещается.

Лечебное питание (диета). Диету дифференцируют в зависимости от общего состояния и стадии болезни (разгар болезни, период выздоровления). Повышение иммунологической реактивности достигается путем назначения физиологически полноценного рациона с достаточным количеством белка, повышенным содержанием витаминов А, С, группы В.

Для уменьшения интоксикации показано введение per os достаточного количества жидкости (1500-1700 мл) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны и др.).

Противовоспалительный эффект обеспечивается ограничением углеводов, поваренной соли и увеличением количества продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты). Диету следует обогащать витаминами А и бета-каротином, способствующими регенерации эпителия дыхательных путей. Продукты, богатые никотиновой кислотой, обладают сосудорасширяющим действием на легочные сосуды и уменьшают бронхоспазм. Благоприятное влияние на течение окислительных процессов оказывают продукты, содержащие большое количество солей фосфора и магния.

С целью щажения органов кровообращения и пищеварения предусмотрено введение в диету продуктов, легко атакуемых ферментами желудочно-кишечного тракта, и исключение тех из них, которые способствуют метеоризму и запорам. Исключаются как холодные, так и очень горячие напитки и блюда, а также острые, соленые, маринованные продукты, острые приправы и соусы. В первые дни болезни рекомендуются фруктовые и овощные соки, клюквенный морс, отвар черной смородины, шиповника, фрукты, ягоды, чай с лимоном, молоком, кисели, желе, мясные бульоны, слизистые отвары из круп и пшеничных отрубей, бульон с яичными хлопьями. Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей и р.), препятствует подавлению микрофлоры кишечника, вызываемому приемом назначаемых по строгим показаниям антибиотиков.

По мере выздоровления следует расширять рацион, рекомендуются блюда из мяса, рыбы, творога, яиц, дрожжи.

Рекомендуется назначение поливитаминов: «Ревит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2-3 раза в день, аскорбиновой кислоты 600-900 мг/сут. и укрепляющего стенки сосудов витамина Р 150-300 мг/сут.

Медикаментозная терапия. Существующий в настоящее время арсенал этиотропных препаратов, можно разделить по следующим характеристикам:

1. Средства специфической терапии:

- специфические иммуноглобулины.

2. Средства неспецифической терапии:

2.1. Селективные противовирусные средства:

2.1.1 производные адамантана;

2.1.2. ингибиторы нейраминидазы.

2.2. Неселективные противовирусные средства:

2.2.1. аномальные нуклеозиды;

2.2.2. интерфероны;

2.2.3. индукторы эндогенного интерферона.

К средствам специфической терапии относятся специфические иммуноглобулины, которые представляют собой готовые антитела и используются с целью нейтрализации вирусов и их токсинов (специфический эффект). Антитела, входящие в состав препарата, также связывают продукты клеточного распада, приводя к их инактивации и элиминации, что оказывает и неспецифический антитоксический эффект. Их используют при лечении тяжелых форм вирусных, вирусно-бактериальных инфекций, которые обычно развиваются на фоне дефицита иммунитета, с заместительной целью.

Противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин) вводится в/м при тяжелых формах гриппа взрослым по 3-6 мл, детям - от 0,15-0,2 мл/кг до 1 мл (1 доза) один раз. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводятся повторно через 8 часов.

Иммуноглобулин человека нормальный поливалентный используют при отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах. Он также имеет антитела, хотя и в меньших количествах, против вируса гриппа и других возбудителей ОРЗ.

Иммуноглобулины назначают в ранние сроки заболевания, поскольку специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые три дня болезни короткими курсами. Их не вводят лицам, которые имеют в анамнезе аллергические реакции на препараты крови.

Средства неспецифической профилактики и терапии действуют на конкретный тип вируса (селективные противовирусные средства), на разные виды вирусов, либо индуцируют в организме собственные механизмы противовирусной защиты (неселективные противовирусные средства).

Селективные противовирусные средства. К этой группе относятся средства, обладающие избирательным действием на вирусы гриппа. Наиболее известными препаратами этой группы являются производные адамантана, в частности, зарегистрированный в России ремантадин, являющийся селективным ингибитором вируса гриппа типа А. Ремантадин подавляет процесс эндоцитоза вируса, прикрепившегося к поверхностной мембране, непосредственно в цитоплазму, а также высвобождение нуклеиновой кислоты из вирусной частицы (декапсидацию). Также ингибирует специфический матриксный белок вируса, в результате чего необратимо «закрывается» специфический ионный канал, нарушается процесс диссоциации М-белка и высвобождение нуклеокапсида. Третий участок взаимодействия с вирусом - процесс почкования с последующим формированием и высвобождением зрелого вириона. Адамантаны нарушают процесс почкования вирионов и отделения их от клеточной мембраны. Таким образом, ремантадин, подавляя три ключевых этапа развития вируса, должен бы стать идеальным лекарством против гриппа. Однако реальная ситуация выглядит иначе. Описанный механизм действия реализуется только в случае заражения вирусом гриппа типа А, кроме того, выявилась способность вируса вырабатывать устойчивость к ремантадину. Естественно, что эти факторы снижают эффективность препарата. Тем не менее, в настоящее время ремантадин является одним из наиболее распространенных средств профилактики и лечения гриппа на территории России.

Ремантадин выпускается в таблетках по 0,05 г. В последние годы зарегистрирована новая лекарственная форма: ремантадин, фиксированный на полимерной матрице («Альгирем», выпускается в виде сиропа для детей).

С лечебной целью ремантадин назначают взрослым по 2 табл. 3 раза в течение 1-го дня заболевания, по 2 табл. 2 раза в день на 2-3 дни и по 2 табл. 1 раз в день на 4 день болезни. Детям от 7 до 10 лет препарат назначают по 1 табл. 2 раза в день, а с 11 до 14 лет по 1 табл. 3 раза в день. Продолжительность курса - 5 дней. Таблетированная форма ремантадина не применяется у детей моложе 7 лет. Препарат противопоказан при беременности.

Другим специфическим препаратом для лечения гриппа является селективный ингибитор нейраминидазы, предшественником которого является озельтамивир, зарегистрированный в России под коммерческим названием Тамифлю. Препарат выпускается в капсулах по 75 мг.

После приема препарата его активное вещество (озельтамивира фосфат) под действием эндогенных эстераз превращается в активный метаболит, который подавляет нейраминидазу вирусов гриппа А и В. Ингибитор нейраминидазы блокирует в основном терминальную стадию развития вируса - фазу почкования вириона. В то же время применение Тамифлю не влияет на выработку противогриппозных антител. Аэрозольная форма ингибитора нейраминидазы – занамивир (Реленца) в России не зарегистрирована.

Лечение следует начинать не позднее второго дня заболевания. Препарат назначают взрослым и детям старше 12 лет по 75 мг 2 раза в день внутрь в течение 5 дней. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость озельтамивира; детям до 12 лет Тамифлю не назначают. Следует иметь в виду, что это средство эффективно только при гриппа A и В, у других респираторных вирусов нейраминидаза отсутствует. Также вирус может вырабатывать резистентность к ингибиторам нейраминидазы, но медленнее, чем в случае развития резистентности к ремантадину.

Из группы аномальных нуклеозидов при гриппе и ОРВИ используют рибавирин, ингибирующий синтез вирусных ДНК и РНК на стадии репликации при гриппе А и В, парагриппе, РС-, герпес- и аденовирусных инфекциях. Из-за высокой токсичности его применение при ОРВИ ограничено. Препарат используется, в основном, в виде аэрозольных ингаляций при тяжелой форме РС-инфекции у детей, также парентерально применяется для лечения тяжелой формы коронавирусной инфекции (ТОРС).

Интерфероны относятся к неселективным противовирусным средствам, поскольку они действуют на вирусы, относящиеся к различным таксономическим группам. Наиболее чувствительны вирусы гриппа, риновирусы, наименее - аденовирусы.

В настоящее время выпускается много различных препаратов интерферона, которые по происхождению можно разделить на две группы: природные и рекомбинантные интерфероны. К первой группе относятся: интерферон человеческий лейкоцитарный в жидком или сухом виде и в свечах, лейкинферон (раствор для инъекций); ко второй группе относятся: реаферон, интерферон человеческий рекомбинантный альфа₂, гриппферон (капли в нос), реальдирон, виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа₂ в свечах), кипферон (сочетание рекомбинантного ИФН с комплексным иммуноглобулиновым препаратом в виде ректальных свечей), лаферон (раствор для инъекций и ингаляций), реколин (интерферон человеческий рекомбинантный) для инъекций, а также препарат рекомбинантного интерферона в мазевой форме.

В основе действия интерферона лежит нарушение процесса трансляции и сборки информационной РНК. Интерферон индуцирует синтез особого фермента протеинкиназы, которая фосфорилирует один из инициирующих факторов трансляции. Фосфорилированный фактор не может обеспечить образование инициирующего комплекса, в результате предотвращается образование матричной РНК. Кроме того, интерферон опосредованно активирует нуклеазы, разрушающие свободные информационные РНК, вследствие чего все вирусные PHK, если они не успели фиксироваться на мембране рибосом, подвергнутся разрушению нуклеазами. Таким образом, интерферон действует через существующую в клетке систему регуляции синтеза нуклеиновых кислот, активируя ферменты и ингибиторы, блокирующие трансляцию или приводящие к деградации вирусной генетической информации.

Препараты ИФН эффективны только при назначении в первые 3 дня болезни. Интерферон лейкоцитарный человеческий выпускается в ампулах по 2 мл, сухое вещество разводят кипяченой водой и закапывают по 5 капель в носовые ходы не менее 5 раз в день в течение 2-3 дней. Инъекционные формы рекомбинантного ИФН (реаферон, ИФН человеческий рекомбинантный альфа₂) применяют только при тяжелых формах гриппа и ОРВИ. Препарат Виферон выпускается в дозе 150000 МЕ (для детей до 7 лет) и 500000 МЕ (старше 7 лет и взрослые), свечи вводят ректально по 1 свече 2 раза в день 5 дней. Гриппферон (капли в нос) также используется в комплексной терапии в острый период. Лаферон вводится интраназально в виде капель или на турундах, а также в/м при лечении тяжелых и осложненных форм.

Группа неселективных противовирусных средств включает препараты биорегулирующей направленности, к числу которых в первую очередь относятся индукторы эндогенного интерферона.

По своему происхождению индукторы интерферона делят на природные и синтетические соединения. К числу природных относятся полимеры двуспиральной РНК (ларифан, ридостин), а также низкомолекулярные полифенолы (кагоцел, саврац, рагосин). В группе синтетических соединений различают высокомолекулярные полимеры азотистых оснований нуклеиновых кислот (полудан, полигуацил), а также низкомолекулярные соединения—флуорены: амиксин, циклоферон, неовир. Способностью индуцировать выработку интерферона обладают и некоторые фармакологические препараты преимущественно спазмолитического действия: теофиллин, курантил, папаверин, дротаверин, дибазол, кордарон, интенкордин и др.

Производные акридонуксусной кислоты представлены двумя лекарственными препаратами: неовиром и циклофероном. Неовир выпускается в виде водного раствора по 2 мл в ампулах для инъекций. Близким по химическому составу и идентичным по механизму действия является циклоферон, выпускаемый в двух лекарственных формах: 12,5% водный раствор по 2 мл в ампулах для инъекций и в виде таблеток по 0,15 г в кишечнорастворимом покрытии.

Препараты индуцируют синтез раннего интерферона-α. Неовир показан, главным образом, для профилактики гриппа и ОРВИ. Циклоферон в острый период назначается по 4 таблетки однократно в 1-й день и на 2, 4, 6-й дни по 2 таблетки (всего на курс 10 таблеток).

Амиксин выпускается в таблетках по 125 мг. В отличие от циклоферона и неовира индуцирует синтез позднего интерферона альфа- и бета-фракций. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение амиксина являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты. Эффективен против широкого круга вирусных инфекций (гепато-, герпес- и миксовирусов). С лечебной целью применяют в первые часы заболевания по 125-250 мг в сутки в течение 1-2 дней, затем по 125 мг 1 раз в 2 дня в течение первой недели. Амиксин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 7 лет.

Значительное распространение в последнее время получил арбидол, являющийся активным индуктором раннего интерферона. Препарат выпускается в таблетках по 0,1 г. С лечебной целью арбидол назначают по 2 табл. 4 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Препарат Анаферон также относят к группе индукторов эндогенного интерферона, в составе имеет антитела к гамма-интерферону аффинно очищенные. Помимо индукции выработки ИФН, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Для лечения гриппа и ОРВИ назначают в первые 2 часа каждые 30 минут, затем в течение 1-х суток еще 3 раза через равные промежутки времени, со вторых суток и далее по 1 таб. 3 раза в день до выздоровления.

Для лечения гриппа А (H1N1)/09 рекомендованы следующие препараты и схемы их применения:

· тамифлю по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней или

· ингавирин по 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней или

· кагоцел в комбинации с арбидолом: кагоцел в 1-й день по 2 таб. 3 раза в день, следующие 3 дня по 1 таб. 3 раза в день; арбидол 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов 7-10 дней.

При аденовирусной инфекции с явлениями конъюнктивита, кератита в качестве противовирусной терапии можно использовать дезоксирибонуклеазу 0,05% раствор по 1-2 капли в конъюнктивальную складку; полудан (порошок в ампулах по 200 мкг, в виде глазных капель 6-8 раз в день); бонафтон в виде таблеток для приема внутрь и 0,05% глазной мази; теброфен 0,25-0,5% глазная мазь; флореналь 0,25-0,5% глазная мазь.

Патогенетическая терапия. К направлениям патогенетического лечения при гриппе и ОРВИ относят дезинтоксикацию, десенсибилизацию, препараты, укрепляющие сосудистую стенку и иммуномодулирующие средства.

Дезинтоксикация при легких и среднетяжелых формах ОРВИ обеспечивается обильным теплым питьем (до 1,5 л в сутки) жидкости, содержащей витамины С и Р (зеленый чай, клюквенный морс, настой шиповника). При тяжелых формах ОРВИ с выраженной интоксикацией в условиях стационара применяется инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, реополиглюкин, 0,9% раствор NaCl).

При сильной головной боли, болях в мышцах, костях, суставах у больных гриппом для уменьшения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях широко используется антигриппин (условное название), в состав которого входят: парацетамол (0,5 г); аскорбиновая кислота (0,3 г); димедрол (0,02 г); рутин (0,02 г); глюконат или лактат кальция (0,1 г). Препарат обладает интерфероногенным, жаропонижающим, противовоспалительным, обезболивающим, антигистаминным и ангиопротекторным действием.

Антигеморрагическая терапия заключается в назначении аскорбиновой кислоты, солей кальция (хлорида, лактата, глюконата), рутина, которые входят и в состав антигриппина.

К числу патогенетических средств, широко используемых при лечении гриппа, относятся антигистаминные препараты. Основная идея применения этих средств - уменьшение отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей за счет блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Менее очевидна необходимость десенсибилизации организма, поскольку значимой сенсибилизации организма при ОРВИ, как правило, не наблюдается. Препараты первого поколения (димедрол) в настоящее время не рекомендуются из-за седативного эффекта и множества противопоказаний. В случае действительной потребности в антигистаминных препаратах для лечения аллергических реакций или вирусной сенсибилизации следует воспользоваться неседативными средствами, к числу которых относятся терфенадин, кларитин, гистимет, аллергодил, супрастин, диазолин, лоратадин и др.

В качестве средств иммунокорригирующей терапии в острый период гриппа и ОРВИ могут быть использованы растительные иммуномодуляторы на основе эхинацеи (иммунал), настойка элеутерококка и др.

Выбирая препараты иммуномодулирующей направленности, всегда следует тщательно оценивать состояние больного и назначать иммунокоррекцию только тогда, когда в этом имеется необходимость. Такой подход тем более оправдан, если принять во внимание, что большинство препаратов ИФН (виферон, кипферон и др.) и индукторов эндогенного интерферона (арбидол, амиксин, неовир и др.), обладают способностью нормализовать состояние иммунной системы в случае возникновения структурно-функциональных нарушений.

Симптоматическая терапия. К средствам симптоматического лечения относят жаропонижающие препараты, капли в нос, противокашлевые средства, препараты для лечения фарингита, конъюнктивита.

Сейчас уже хорошо известно, что температурная реакция при гриппе имеет определенное компенсаторно-приспособительное значение. Она подавляет размножение вируса, облегчает освобождение организма от возбудителя, активирует фагоцитоз и образование эндогенного ИФН. Показаниями для использования жаропонижающих средств следует считать не столько абсолютные цифры термометрии, сколько самочувствие больного, показатели гемодинамики, состояние нервной системы.

Жаропонижающие препараты назначают лишь при гипертермии (38,5°С и выше) и выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях, в дозе, которая снижает температуру тела на 1-1,5°С. Следует стремиться к постепенному снижению температуры тела для избежания коллапса. Борьба с гипертермией при гриппе и ОРВИ проводится дифференцированно.

При красной гипертермии назначают центральные антипиретики: анальгин 50% р-р в сочетании с димедролом 1% в/м. Рекомендуется физическое охлаждение: снять одежду с больного, холод на голову и к магистральным сосудам шеи, аксиллярным и паховым областям; влажные обертывания, обтирание кожи теплым 0,25-0,5% раствором уксуса, включение вентилятора и т. д.

При высокой лихорадке с резкой бледностью, мраморностью кожных покровов (бледная гипертермия) необходимо назначение центральных антипиретиков; снятие спазма периферических сосудов (2% раствор эуфиллина, 2% раствор папаверина, 2% раствор но-шпы, никотиновая кислота); согревание больного (теплые грелки к ногам, горячее питье, растирание кожи 60° спиртом).

Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительно применение парацетамола и препаратов на его основе (Панадол, Калпол, Эффералган, Фервекс и др.). Препараты применяются в виде капсул, таблеток, порошков и быстрорастворимых лекарственных форм. Средства, содержащие парацетамол, противопоказаны при печеночной и почечной недостаточности, алкоголизме.

Анальгетическими свойствами обладает и метамизол, более известный как анальгин. В настоящее время этот препарат и содержащие его комбинированные лекарственные формы в большинстве стран запрещены к применению ввиду большого числа побочных эффектов. Используется в составе литических смесей для быстрого снижения температуры. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г, а также в виде быстрорастворимых лекарственных средств. Нельзя использовать этот препарат при гриппе из-за возможного развития геморрагического синдрома и жизнеугрожающего осложнения – синдрома Рея.

Другая группа средств патогенетической терапии - антиконгестанты - сосудосуживающие препараты для устранения отека слизистой оболочки носа. Наиболее часто используются α-адреномиметики из группы имидазолов ксилометазолин (ксилен, галазолин, длянос и др.); оксиметазолин (називин, назол, Фервекс спрей от насморка и др.); нафазолин (санорин, нафтизин); фенилэфрин хлорид (виброцил). По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективными являются препараты на основе ксилометазолина. В последнее время появились пероральные формы фенилэфрина в виде микрокапсул, в этом случае продолжительность сосудосуживающего эффекта удлиняется в несколько раз и достигает 12 часов. Нередко фенилэфрин сочетают с анальгетиками-антипиретиками (Колдакт, Ринза, Ринзасип и др.). Препарат с осторожностью назначают лицам со склонностью к гипертонии, так как он повышает артериальное давление. Длительное применение антиконгестантов (более 4-х дней) не рекомендуется, поскольку увеличивается риск развития хронического катарального или даже гипертрофического ринита.

Кашель, наряду с насморком, является самым частым симптомом ОРВИ, что обусловлено пневмотропностью большинства респираторных вирусов, поражающих слизистую оболочку дыхательных путей. По механизму противокашлевые препараты разделяют на две группы: центрального и периферического действия. В свою очередь, лекарственные средства центрального действия подразделяются на наркотические (кодеин, этилморфина гидрохлорид) и ненаркотические (глауцина гидрохлорид, тусупрекс).

Кодеин является одним из наиболее эффективных противокашлевых средств центрального действия, незначительно угнетающим дыхательный центp. Чаще всего кодеин комбинируют с отхаркивающими компонентами, например, терпингидратом (таблетки «Кодтерпин»). Есть также комплексный препарат с парацетамолом и кофеином под названием «Солпадеин», в котором кодеин используется в качестве болеутоляющего средства; «Коделак Фито», где кодеин сочетается с растительными компонентами, таблетки «Коделак». Длительное его применение, особенно в больших дозах, может сопровождаться привыканием и даже возникновением лекарственной зависимости.

Этилморфина гидрохлорид, более известный как дионин, аналогичен кодеину, но несколько более активен. Выпускается в порошках и таблетках по 0,01 г и 0,015 г. Применяется ограниченно, как и другие опиаты.

К числу препаратов, избирательно угнетающих кашлевой центр, но не имеющих побочного действия, свойственного опиатам, относятся глауцина гидрохлорид и тусупрекс.

Глауцин является алкалоидом из растения мачек желтый. Избирательно угнетает кашлевой центр. В отличие от опиатов не влияет на центр дыхания, не угнетает моторику кишечника, не вызывает привыкания и пристрастия. Препарат выпускается по 0,05 г в таблетках, покрытых оболочкой. Глауцин входит в состав комбинированного препарата «Бронхолитин», дополнительно содержащего эфедрина гидрохлорид, лимонную кислоту и базиликовое масло. Сочетание этих компонентов дает противокашлевой и бронхорасширяющий эффекты.

Тусупрекс (окселадина цитрат) - препарат центрального действия, угнетающий только кашлевой центр. Выпускается в таблетках по 0,01 г и 0,02 г, в капсулах по 0,04 г и в виде сиропа, содержащего в одной мерной ложке 0,01 г препарата. Тусупрекс хорошо переносится, хотя изредка может наблюдаться кратковременное головокружение.

К числу противокашлевых препаратов местного действия относят либексин, синекод (бутамират), фалиминт. Эти препараты избирательно действуют на нервные окончания респираторного тракта. Либексин переносится хорошо, побочных эффектов практически не наблюдается. Выпускается в таблетках по 0,1 г. Бутамират (Стоптуссин) выпускается в виде капель для приема внутрь.

Кроме противокашлевых средств, зачастую необходимо прибегать к средствам, способствующим разжижению и отхождению мокроты из дыхательных путей. Эти средства принято называть муколитиками. Они делятся на собственно муколитики и препараты с отхаркивающим эффектом. Из группы муколитиков наиболее часто применяют ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист и др.) и карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт, Флюдитек и др.). Разжижая мокроту за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов, ацетилцистеин увеличивает ее объем, облегчает выделение, способствует отхаркиванию, а также уменьшает воспалительные явления. Препарат применяют в виде ингаляций 20% раствора по 2-5 мл 3-4 раза в день. При необходимости ацетилцистеин может вводиться внутривенно по 10 мл 5% раствора. Весьма сходным по структуре и механизму действия является карбоцистеин, но в отличие от ацетилцистеина он более эффективен при пероральном приеме. Выпускается в виде 5% сиропа или в капсулах по 0,375 г. Назначается по 1 столовой ложке сиропа 3 раза в день или по 1-2 капсулы 2-3 раза в день.

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом помимо разжижения мокроты также стимулируют движение ресничек. Это препараты бромгексин (Броксин, Сольвин, Флегамин и др.) и амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Амброксан и др.). Бромгексин выпускается в таблетках по 8 мг (для взрослых) и 4 мг (для детей), имеется также детская форма в виде сиропа. Взрослым бромгексин назначают по 2 табл. 3-4 раза в день, детям - по 4 мг 3 раза в день. Амброксол выпускается в таблетках по 30 мг, 75 мг, растворе для приема внутрь 7,5 мг/мл, сиропе 3 мг/мл, 15 мг/мл. Назначается взрослым по 30 мг 3 раза в день.

Кроме перечисленных выше лекарственных препаратов, имеется большое количество средств растительного происхождения, также оказывающих противокашлевое и отхаркивающее действие. В их числе можно упомянуть сок подорожника, экстракт алтейного корня, масло и экстракт тимьяна, экстракт солодки голой, грудной сбор, Доктор Мом, Линкас и др. Особенностью растительных средств является, более мягкое действие, особенно уместное при несильном кашле, когда нет необходимости прибегать к таким препаратам как кодеин.

В начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося мучительным сухим кашлем, показаны препараты центрального действия, при непродуктивном влажном кашле – препараты, разжижающие мокроту, а при появлении продуктивного влажного кашля – муколитики с отхаркивающим эффектом.

При явлениях фарингита назначаются полоскания горла 2% раствором натрия гидрокарбоната, настоями ромашки, шалфея, чабреца, раствором фурацилина (1:5000), фарингосепт, стрепсилс, аэрозоли «Гексорал», «Тантум Верде», «Ингалипт» и др. Рекомендуется теплое молоко с «Боржоми».

Для лечения конъюнктивитов применяют местно полудан, офтальмоферон и др.

Лечение больных с тяжелыми формами гриппа проводится в условиях стационара. Оно предусматривает:

• этиотропную комбинированную терапию с назначением химиопрепаратов, индукторов интерферона (наиболее безопасен и эффективен циклоферон) и противогриппозного иммуноглобулина;

• патогенетическую терапию;

• лечение, которое предотвращает возможность появления осложнений и летального результата или перехода острого процесса в затяжной;

• симптоматическое лечение.

При данной форме гриппа нередко проводится комплекс мероприятий, которые входят в понятие интенсивной терапии.

При тяжелом течении гриппа ослабленным больным, независимо от сроков госпитализации, вводят противогриппозный высокотитражный донорский иммуноглобулин к вирусам гриппа А и В (по 3-6 мл в/м или в/в с интервалом через 6-12 час). В отдельных случаях дозу можно увеличивать до 12 мл в сутки. Указанные дозы применяют до получения выраженного терапевтического эффекта (в течение 3-5 дней). Назначается также противовирусная терапия, указанная выше.

С целью усиления дезинтоксикации вводится раствор Рингера, раствор Рингера с лактатом (лактасол), целесообразно введение 1,5% раствора реамберина, представляющего собой изотонический электролитный раствор, обладающий антигипоксантной активностью, комплексные растворы (реосорбилакт), коллоиды (рефортан, стабизол, декстраны) в/в капельно.

Введение большого количества жидкости нецелесообразно в связи с угрозой развития гипертензии в малом круге кровообращения и отека легких, также возможное развитие отека мозга. Количество растворов, вводимых суммарно, не должно быть более 1,5 л в сутки на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса 2-4 мл. Назначают коферменты (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, липоевая кислота), которые улучшают метаболизм тканей и способствуют уменьшению интоксикации.

При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные препараты - преднизолон 90-120 мг/сут, оксигенотерапия. Развитие отека мозга и легких требует увеличения дозы ГКС до 1-2 г/сут.

Показаны антигистаминные препараты: 1% р-р димедрола, 2,5% р-р пипольфена или 2,5% р-р супрастина и другие препараты.

Для уменьшения проницаемости сосудов используют аскорбиновую кислоту до 1000 мг в сутки, рутин, а также препараты кальция (хлорид, лактат, глюконат). При носовых кровотечениях проводят переднюю тампонаду носового хода тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью дополнительно назначают викасол в/м. При тяжелых проявлениях геморрагического синдрома развивается ДВС-синдром. При возникновении последнего в зависимости от стадии проводится дифференцированная терапия.

При гриппе избыточная продукция или недостаточная инактивация кининов в патологических условиях приводит к нарушению гемодинамики, микроциркуляции, появлению отеков и боли, бронхоспазма, геморрагическим явлениям, увеличивается спонтанная эстеразная активность плазмы и снижается уровень прекаликреина. Используются ингибиторы протеаз: контрикал 10000-20000 ЕД в сутки в/в или гордокс 100000 ЕД в ампулах 4-5 раз в сутки в/в.

Назначают 0,5 мл коргликона или строфантина на 20% растворе глюкозы в/в, кордиамин, сульфокамфокаин, эуфиллин, ингаляции кислородом, проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния крови. Антибактериальные препараты рекомендуются при тяжелом течении болезни, а также детям первых двух лет жизни, лицам пожилого и старческого возраста, пациентам с хроническими заболеваниями, которые могут обостриться при гриппе. Вопрос о целесообразности назначения антибактериальных препаратов решает врач.

Лечение больных с гипертоксической формой гриппа начинают уже в машине «скорой помощи». Необходимо проведение следующих неотложных мероприятий:

• противогриппозный (нормальный) иммуноглобулин - 6 мл в/м;

• раствор анальгина 50% - 2,0 мл в/м (при температуре выше 39°С);

• преднизолон 60 мг в/м или в/в;

• для профилактики бактериальной суперинфекции вводят антибиотики;

• возобновление и поддержка ОЦК, микроциркуляции (посредством в/в капельного введения реосорбилакта 5 мг/кг, раствора реамберина 1,5%, реополиглюкина, реоглюмана 10-15 мл/кг до стабилизации артериального давления);

• раствор кофеина 10% - 1 мл п/к (что имеет влияние на функции головного мозга и активирует психическую и физическую деятельность организма);

• 2 мл кордиамина п/к;

• увлажненный кислород;

• теплое питье;

• литические смеси в случае психомоторного возбуждения (раствор аминазина 2,5% - 1,0 мл, раствор димедрола 1% - 1,0 мл; раствор промедола 1% - 1,0) в/м или в/в (нельзя назначать при коллапсе) или 10 мл 20% раствор натрия оксибутирата в/в медленно.

При госпитализации больного в ближайшее отделение реанимации интенсивная терапия проводится в полном объеме. Ингибиторы протеаз применяются в таких же дозах, что и при тяжелых формах гриппозной инфекции.

Проведение интенсивной терапии необходимо при развитии следующих неотложных состояний:

· инфекционно-токсическая энцефалопатия,

· острая дыхательная недостаточность,

· инфекционно-токсический шок,

· острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия является проявлением токсикоза и обусловлена тяжелым расстройством микроциркуляции в сосудах головного мозга и повышением внутричерепного давления. Весьма эффективным лечением является применение в течение 10 дней раствора цитофлавина для внутривенного введения, который обеспечивает нейтрализацию токсических веществ, увеличивает потребление тканями кислорода, улучшает тканевое дыхание. При инфекционно-токсической энцефалопатии препарат вводится из расчета 10-20 мл в/в капельно 2 раза в сутки (на 5-10% растворе глюкозы).

Острый отек и набухание головного мозга (ОНГМ) требуют введения комплекса патогенетических средств: глюкокортикостероидов, дезинтоксикационных (раствор реамберина 1,5%) и плазмозамещающих препаратов, которые предшествуют активной дегидратации. Целью этих мер является снижение проницаемости клеточных мембран; улучшение микроциркуляции; уменьшение вязкости крови; дезинтоксикация; активизация перемещения воды из клеток во внеклеточное пространство; поддержка энергетического баланса в нервной ткани; возможность нейтрализации метаболического ацидоза; поддержка электролитного состава крови; обеспечение энергетических потребностей.

При назначении стероидов преимущество отдают дексаметазону (0,5-1 мг/кг на сутки), который максимально тонизирует сосуды мозга. При проведении инфузионной терапии предпочтительными являются кристаллоиды, комплексные растворы – реосорбилакт. Она направлена на нормализацию белкового, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Общий объем инфузионной терапии - до 1,5 л в сутки (под контролем Ht – не выше 0,95 г/л). При выраженной дегидратации в/в инфузии препаратов следует проводить только капельно (не более 200-400 мл в сутки).

При сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности, гипертонической болезни III ст., кровоизлияния в мозг осмодиурет<