Больные с интермиттирующим течением астмы, но с тяжедыми обострениями должны получать лечение соответственно БА средней степени тяжести.

Бронхиальная астма ли это?

 

Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой-либо признак или симптом, указанный ниже.

 

© Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – особенно у детей (их отсутствие не исключает диагноз БА).

 

© Наличие любого из следующих признаков:

· кашель, особенно ухудшающийся ночью;

· повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

· повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

· повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.

Примечание: Атопический дерматит, поллиноз, семейный анамнез БА или атопических болезней часто наблюдаются у детей, страдающих БА.

 

© Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя ребенка просыпаться.

 

© Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах:

·контакт с животными; ·физическая нагрузка;

·контакт с аэрозолями; ·пыление растений;

·изменение температуры ·респираторные инфекции

воздуха;

·контакт с аллергеном ·табачный дым

домашнего клеща; ·сильная эмоциональная

·прием лекарств; нагрузка.

 

 

© Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по показаниям спирографии (ОФВ 1,0 и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра (ПСВ) у детей старше 5 лет. При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если:

 

· ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции b₂–агониста быстрого действия, или

 

 

· ПСВ варьирует более чем на 20% у ребенка, получающего бронхолитики, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 часов (если ребенок не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или

· ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или другой физической нагрузки.

 

Воспалительный процесс приводит к патоморфологическим изменениям:

1. Спазм гладких мышц бронхов.

 

 

2. Гипертрофия гладких мышц бронхов.

 

3. Гипертрофия слизистых желез, гиперсекреция слизи, образование слизистых пробок в просвете бронхов.

 

4. Отек слизистой оболочки бронхов и инфильтрация ее клеточными элементами.

 

5. Дилатация и пролиферация сосудов, повышение их проницаемости.

 

6. Ремоделирование легочной ткани: гибель эпителиального покрова, утолщение стенок бронхов, изменение базальной мембраны, гипертрофия гладких мышц, васкуляризация слизистой д.п.

 

Основные этапы развития аллергической реакции при БА:

1. Нарушение соотношения Th 1 и Th2 клеток, приводящее к поляризации Th2 - клеток.

 

2. Синтез Th2–клетками цитокинов (интерлейкины 4, 5, 10).

 

3. Стимулирование интерлейкинами продукции Ig E, увеличение числа эозинофилов, тучных клеток.

 

4. Вовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы, макрофаги, эпителиальные клетки, фибробласты).

 

5. Высвобождение активированными клетками воспалительных медиаторов: гистамина, лейкотриенов, эйкозаноидов).

 

6. Высвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нервов.

 

 

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ПСВ или ОФВ 1,0	Колебания ПСВ
Ступень 1 Интермиттирующая	< 1 раза в неделю. Отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями.	£ 2 раз в месяц	³ 80 %	< 20 %
Ступень 2 Персистирующая легкого течения	> 1 раза в неделю, но < 1 в день. Обострения могут нарушать активность.	> 2 раз в месяц	³ 80 %	20 – 30 %
Ступень 3 Персистирующая средней степени тяжести	Ежедневно. Обострения нарушают активность.	> 1 раза в неделю	60 – 80 %	> 30 %
Ступень 4 Персистирующая тяжелого течения	Постоянные. Физическая активность ограничена.	Частые	£ 60%	> 30%

 

 

Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА для детей 5 - 12 лет
Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Альтернативные методы терапии
Ступень 1. Интермиттирующая БА	► Не требуются
Ступень 2. Персистирующая БА легкого течения	► Низкие дозы ИГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент)	►Пролонгированные теофиллины, или ►Кромоны, или ►Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести	► Низкие и средние дозы ИГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент) в сочетании с b2 – агонистами длительного действия	►Средние дозы ИГКС (< 800 мкг будесонида или эквивалент) + пролонгированные теофиллины, или ►Средние дозы ИГКС + пероральные b2 –агонисты длительного действия, или ►Высокие дозы ИГКС (> 800 мкг будесонида или эквивалент), или ►Средние дозы ИГКС + антилейкотриеновые препараты
Ступень 4. Персистирующая БА тяжелого течения	►Высокие дозы ИГКС (> 800 мкг будесонида или эквивалент) в сочетании с ингаляционными b2 – агонистами длительного действия плюс один или несколько из нижеприведенных препаратов (если это необходимо): - пролонгированный теофиллин; - антагонист лейкотриенов; - пероральный b2 – агонист длительного действия; - пероральный ГКС.

 

Все уровни:

В дополнение к ежедневной профилактической терапии для облегчения симптомов болезни применяются b₂ – агонисты быстрого действия, но не более 3 – 4 раз в день.

 

Все ступени:

При достижении и сохранении контроля в течение по крайней мере 3 месяцев необходимо предпринять попытки ступенчатого снижения объема профилактической терапии для определения минимума, способного поддержать контроль.

 

Другими вариантами препаратов скорой помощи являются:

 

короткодействующие теофиллины, ингаляционные антихолинергические препараты, короткодействующие пероральные b₂ – агонисты.

 

ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Вид тяжелой астмы	Характеристика
Нестабильная (первый тип)	Превалируют симптомы внезапного обострения на фоне подобранного лечения. Нестабильность может быть связана с фреоносодержащими ингаляторами, поэтому значительного улучшения можно добиться при назначении тех же лекарственных средств в виде ингаляций порошка
Нестабильная (второй тип)	Внезапное развитие тяжелого обострения на фоне индивидуально подобранного эффективного лечения
Хронически тяжело протекающая	Течение болезни иногда не удается полностью контролировать ингаляционными стероидами, возникает необходимость назначения системных стероидов
Острая тяжелая	Тяжелое обострение астмы, наличие маркеров тяжести
Фатальная	Внезапная смерть (вследствие аритмии или гипоксии)
Угрожающее жизни обострение	Обострение тяжелой астмы. Наличие маркеров угрозы жизни больному

Факторы, ассоциированные с жизнеугрожающей БА: угрожающее жизни обострение в анамнезе, ИВЛ по поводу обострения в анамнезе, пневмоторакс или пневмомедиастинум в анамнезе, госпитализация по поводу БА в течение последнего года, психологические проблемы (отрицание заболевания), низкий доход и недоступность медикаментов, недавнее уменьшение или прекращение приема ГКС, слабая приверженность лечению.

B 2 – агонисты

1. САЛЬБУТАМОЛ:

- «Сальбутамол» ДАИ, 100 мкг, 200 доз

- «Саламол ЭКО»

(в форме сульфата), ДАИ, 100 мкг, 200 доз.

- «Саламол ЭКО легкое дыхание»

(в форме сульфата), ДАИ, 100 мкг, 200 доз, оптимизатор дозы.

- «Сальбен» ДПИ «Циклохалер», 200 мкг, 100 и 200 доз.

- «Сальбутамол» таблетки 2 мг. и 4 мг., N 30.

- «Вентолин» (сальбутамол в форме сульфата), без фреона, ДАИ, 100 мкг, 200 доз.

- «Вентолин - небулы» раствор для ингаляций в небулах, 1 небула – 2,5 мг, растворитель – физиологический раствор 2,5 мл., 10 небул.

2. Фенотерол:

1. Беротек Н (без фреона), ДАИ, 100 мкг, 200 доз.

2. Беротек, раствор для ингаляций 0,1%-20 мл., 1 мл = 1 мг.

Тербуталин

Тербуталин ДПИ, 1 доза = 500 мкг.

 

«Бриканил» ДАИ 1 доза = 250 мкг., ДПИ 500 мкг–1 доза, таб. 2,5 мг, ампулы 1 мл – 0,5 мг.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Беродуал Н

(фенотерол 50 мкг+ипратропия бромид 20 мкг), ДАИ, 200 доз.

2. Беродуал, раствор для ингаляций,

1 мл =фенотерола 500 мкг+ипратропия бромид 250 мкг, 20 мл.

Комбивент

(сальбутамол 120 мкг+ ипратропия бромид 20 мкг),

ДАИ, 200 доз.

4. Дитек (1 доза=фенотерол 50 мкг+ кромоглиевая кислота 1 мг), ДАИ 200, доз.

5. «Интал плюс» (1 доза сальбутамол 100 мг+кромоглиевая кислота 1 мг), ДАИ, 200 доз.

Ипратропиума бромид

«Атровент Н», ДАИ, без фреона,

1 доза = 20 мкг, 200 доз.

«Атровент», раствор для ингаляций0,025%, 1 мл=250 мкг.

Окситропиума бромид

«Оксивент» ДАИ, 1 доза=100 мкг, 200 доз

Поколение: Ипратропия йодид

«Тровентол» (ипратропия йодид), 1 доза=40 и 80 мкг.

КРОМОНЫ

Кромогликат натрия

«Интал», ДАИ 1 доза=1 мг.

«Интал-5», ДАИ 1 доза=5 мг.

«Интал», расивор для небулайзера, 1%-2 мл.

«Кропоз», ДАИ1 доза=5 мг.

«Кромоген», ДАИ, 1 доза 1 и 5 мг.

«Кромоген Легкое Дыхание», ДАИ, активируемый вдохом, 1 доза=5 мг.

«Интал» ПИ «Спинхалер», капсулы 20 мг.

«Ифирал» ПИ «Спинхалер», капсулы 20 мг.

Недокромил натрия

Тайлед, ДАИ, 1 доза=2 мг.

Тайлед Минт, ДАИ, 1 доза=2 мг.

БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ

«Бекотид» ДАИ, 50 мкг

«Беклофорте» ДАИ, 250 мкг.

«Альдецин» ДАИ, 50 мкг.

«Беклазон», ДАИ, 50, 100, 250 мкг.

«Беклазон Легкое Дыхание», ДАИ, 50, 100, 250 мкг.

«Беклоджет», ДАИ с ингаляционной камерой «ДЖЕТ», 250 мкг.

«Бекотид», блистеры с пудрой («Бекодиски») для ПИ «Дискхалер», 100, 200 мкг

«Бекломет», ПИ «Изихейлер», 200 мкг.

ФЛУНИЗОЛИД

(низкая ГК активность)

“Ингакорт”, ДАИ, 250 мкг.

ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ

“Фликсотид”, ДАИ, 50, 125, 250 мкг.

“Фликсотид”, блистеры с пудрой для ПИ “Дискхалер”, 50, 100, 250, 500 мкг.

“Фликсотид” ПИ “Мультидиск”, 250 мкг.

“Серетид”, ПИ “Мультидиск”, комбинация с сальметеролом 50 /100, 50 /250, 50 /500 мкг.

БУДЕСОНИД

“Будесонид мите”, ДАИ, 50 мкг.

“Будесонид форте”, ДАИ, 200 мкг.

“Пульмикорт”, ПИ “Турбухалер”, 200 мкг.

“Симбикорт”, ПИ “Турбухалер”, комбинация с сальметеролом (80 и 160 мкг+4,5 мкг сальметерола).

“Бенакорт”, ПИ “Циклохалер”, 200 мкг.

Другие:

Триамцинолона ацетонид (“Азмакорт”, ДАИ, 100 мкг.)

Мометазона фуроат – ожидается появление на российском рынке.

Сальметерол

 

«Серевент», ДАИ, 1 доза = 25 мкг., ДПИ, 1 доза = 50 мкг.

Формотерол.

«Оксис» 1 доза = 4,5, 9, 12 мкг., ДПИ-1д 2 р/д

ДАИ-2 д 2 р/д.

«Сальтос» (сальбутамола гемисукцинат), таблетки 7,23 мг.

 

«Кленбутерол», «Спиропент», 5 мл=5 мкг, сироп 100 мл.

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Часть 1.

Обучение детей и семей для достижения партнерских отношений в преодолении болезни.

 

Часть 2.

Определение и мониторирование степени тяжести БА.

 

Часть 3.

Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

 

Часть 4.

Разработка индивидуального долгосрочного плана медикаментозного лечения.

 

Часть 5.

Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) БА.

 

Часть 6.

Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

 

 

Цели успешного лечения БА:

☺☻ Минимальное количество или отсутствие симптомов, включая ночное время;

☺☻ минимальное количество обострений;

☺☻ отсутствие обращений за медицинской помощью;

☺☻ минимальный прием средств скорой помощи;

☺☻ отсутствие ограничений физической активности и нагрузок;

☺☻ функция легких, близкая к нормальной;

☺☻ минимальное количество или отсутствие побочных эффектов от применяемых противоастматических лекарств.

«Пульмикорт» (действуюшее вещество – будесонид, суспензия, для небулайзерной терапии, Astra-Zeneca).

 

В России, как и в большинстве стран мира, для небулайзерной терапии на данный момент доступен только один препарат из группы ингаляционных кортикостероидов – «Пульмикорт».

Показания к применению:

1. Обструктивные заболевания дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста: бронхиальная астма, облитерирующие бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия, острый стеноз гортани).

2. Тяжелая стероидозависимая астма у детей, как альтернатива системным стероидам.

3. Экзогенный аллергический альвеолит.

4. Необходимость применения ингаляционных стероидов у детей, не способных пользоваться дозированными ингаляторами.

 

Суспензия Пульмикорта выпускается в виде одноразовых пластиковых ампул по 2,0 мл в дозах 0,25 мг/мл и 0,5 мг/мл (т.е. 0,5 мг/ампула и 1,0 мг/ампула). В упаковке 20 ампул.

 

Средняя доза препарата на 1 ингаляцию для ребенка раннего возраста: 0,25 мг (0,5 мл.), в сутки проводится 2 ингаляции. Расход ампул на одного больного – 1 ампула на 2 дня лечения (1 упаковка на 40 дней лечения).

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (ПРИСТУПА) БА

 

Показатель	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе, может лежать	При разговоре, плач тише и короче, трудности при кормлении	В покое, прекращает принимать пищу
Разговор	Предложения, пациент м.б. возбужден	Фразы, пациент обычно возбужден	Слова, пациент обычно возбужден	Заторможенность или спутанность сознания
ЧДД	Повышено	Повышено	Высокое	Парадоксальное дыхание
Дополнительная дыхательная мускулатура и втяжение надгрудинной ямки	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное торакоабдоминальное движение
Сухие хрипы	Умеренные, в конце выдоха	Громкие	Громкие	Хрипов нет
Пульс	< 100	100-120	> 120	Брадикардия
ПСВ после начального применения бронхолитика	Более 80%	60-80%	Менее 60%
Ра О2	Обычно нет необходимости измерять	> 60 мм.рт.ст.	< 60 мм.рт.ст.
Ра СО2	< 45 мм.рт.ст.	< 45 мм.рт.ст.	> 45 мм.рт.ст.
Sat O2	> 95%	91-95%	< 90%

 

 

ЧДД	Пределы пульса и ЧСС
возраст	норма	возраст	норма
< 2 мес	< 60	2-12 мес	< 160
2-12 мес	< 50	1-2 года	< 120
1-5 лет	< 40	2-8 лет	< 110
6-8 лет	< 30

 

Фармакотерапия БА в межприступный период

 

Современные рекомендации по лечению БА основаны на:

 

1. Концепции болезни и степени ее тяжести.

2. Ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

 

Ступенчатый подход заключается в том, что:

1. Терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания.

2. Впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, доза и частота введения) меняют в зависимости от тяжести состояния.

 

Разграничение степеней тяжести привело к разработке дифференцированных схем лечения, конечная цель лечения – ослабление выраженности отдельных симптомов и болезни в целом.

 

Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3-6 месяцев.

 

При стабилизации состояния интенсивность поддерживающей терапии следует уменьшать постепенно.

 

Переход на ступень вниз – при сохранении стойкой ремиссии не менее 3 месяцев.

 

Если лечение начато со ступени 4 или если больной принимает СКС – переход на более низкую ступень можно провести раньше.

 

Короткий курс преднизолона можно провести при обострении болезни на любой ступени.

 

Если больной не может пользоваться ингаляционными аэрозолями, необходимо назначение ЛС для парентерального введения.

 

ЦЕЛЬ лечения обострения БА:

1. максимально быстрое уменьшение бронхообструкции.

2. уменьшение гипоксемии.

3. максимально быстрое восстановление показателей ФВД.

 

 

Существуют 2 основных варианта течения БА:

 

1. Интермиттирующий – длительные ремиссии, продолжающимися иногда десятки лет.

2. Персистирующий – постоянные рецидивы, невозможность получения стойкой ремиссии.

Бронхиальная астма ли это?

 

Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой-либо признак или симптом, указанный ниже.

 

© Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – особенно у детей (их отсутствие не исключает диагноз БА).

 

© Наличие любого из следующих признаков:

· кашель, особенно ухудшающийся ночью;

· повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

· повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

· повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.

Примечание: Атопический дерматит, поллиноз, семейный анамнез БА или атопических болезней часто наблюдаются у детей, страдающих БА.

 

© Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя ребенка просыпаться.

 

© Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах:

·контакт с животными; ·физическая нагрузка;

·контакт с аэрозолями; ·пыление растений;

·изменение температуры ·респираторные инфекции

воздуха;

·контакт с аллергеном ·табачный дым

домашнего клеща; ·сильная эмоциональная

·прием лекарств; нагрузка.

 

 

© Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по показаниям спирографии (ОФВ 1,0 и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра (ПСВ) у детей старше 5 лет. При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если:

 

· ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции b₂–агониста быстрого действия, или

 

 

· ПСВ варьирует более чем на 20% у ребенка, получающего бронхолитики, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 часов (если ребенок не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или

· ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или другой физической нагрузки.

 

Воспалительный процесс приводит к патоморфологическим изменениям:

1. Спазм гладких мышц бронхов.

 

 

2. Гипертрофия гладких мышц бронхов.

 

3. Гипертрофия слизистых желез, гиперсекреция слизи, образование слизистых пробок в просвете бронхов.

 

4. Отек слизистой оболочки бронхов и инфильтрация ее клеточными элементами.

 

5. Дилатация и пролиферация сосудов, повышение их проницаемости.

 

6. Ремоделирование легочной ткани: гибель эпителиального покрова, утолщение стенок бронхов, изменение базальной мембраны, гипертрофия гладких мышц, васкуляризация слизистой д.п.

 

Основные этапы развития аллергической реакции при БА:

1. Нарушение соотношения Th 1 и Th2 клеток, приводящее к поляризации Th2 - клеток.

 

2. Синтез Th2–клетками цитокинов (интерлейкины 4, 5, 10).

 

3. Стимулирование интерлейкинами продукции Ig E, увеличение числа эозинофилов, тучных клеток.

 

4. Вовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы, макрофаги, эпителиальные клетки, фибробласты).

 

5. Высвобождение активированными клетками воспалительных медиаторов: гистамина, лейкотриенов, эйкозаноидов).

 

6. Высвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нервов.

 

 

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ПСВ или ОФВ 1,0	Колебания ПСВ
Ступень 1 Интермиттирующая	< 1 раза в неделю. Отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями.	£ 2 раз в месяц	³ 80 %	< 20 %
Ступень 2 Персистирующая легкого течения	> 1 раза в неделю, но < 1 в день. Обострения могут нарушать активность.	> 2 раз в месяц	³ 80 %	20 – 30 %
Ступень 3 Персистирующая средней степени тяжести	Ежедневно. Обострения нарушают активность.	> 1 раза в неделю	60 – 80 %	> 30 %
Ступень 4 Персистирующая тяжелого течения	Постоянные. Физическая активность ограничена.	Частые	£ 60%	> 30%

 

 

Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА для детей 5 - 12 лет
Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Альтернативные методы терапии
Ступень 1. Интермиттирующая БА	► Не требуются
Ступень 2. Персистирующая БА легкого течения	► Низкие дозы ИГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент)	►Пролонгированные теофиллины, или ►Кромоны, или ►Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести	► Низкие и средние дозы ИГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент) в сочетании с b2 – агонистами длительного действия	►Средние дозы ИГКС (< 800 мкг будесонида или эквивалент) + пролонгированные теофиллины, или ►Средние дозы ИГКС + пероральные b2 –агонисты длительного действия, или ►Высокие дозы ИГКС (> 800 мкг будесонида или эквивалент), или ►Средние дозы ИГКС + антилейкотриеновые препараты
Ступень 4. Персистирующая БА тяжелого течения	►Высокие дозы ИГКС (> 800 мкг будесонида или эквивалент) в сочетании с ингаляционными b2 – агонистами длительного действия плюс один или несколько из нижеприведенных препаратов (если это необходимо): - пролонгированный теофиллин; - антагонист лейкотриенов; - пероральный b2 – агонист длительного действия; - пероральный ГКС.

 

Все уровни:

В дополнение к ежедневной профилактической терапии для облегчения симптомов болезни применяются b₂ – агонисты быстрого действия, но не более 3 – 4 раз в день.

 

Все ступени:

При достижении и сохранении контроля в течение по крайней мере 3 месяцев необходимо предпринять попытки ступенчатого снижения объема профилактической терапии для определения минимума, способного поддержать контроль.

 

Другими вариантами препаратов скорой помощи являются:

 

короткодействующие теофиллины, ингаляционные антихолинергические препараты, короткодействующие пероральные b₂ – агонисты.

 

Больные с интермиттирующим течением астмы, но с тяжедыми обострениями должны получать лечение соответственно БА средней степени тяжести.

Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА для детей 5 лет и младше
Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Препараты для быстрого облегчения симптомов
Ступень 1. Интермиттирующая БА	► Не требуются	При обострении
Ступень 2. Персистирующая БА легкого течения	► Низкие дозы ИГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент), или кромогликат (использовать ДАИ со спейсером или лицевой маской, или небулайзер)	Ингаляционные бронходилятаторы короткого действия: b2 –агонисты короткого действия или ипратропия бромид, или пероральный b2 –_агонист в таблетках или в сиропе, но не чаще 3-4 раз в день
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести	► Средние дозы ИГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент) со спейсером или лицевой маской или небулизированный будесонид £ 1000 мкг 2 раза в день	Ингаляционные бронходилятаторы короткого действия: b2 –агонисты короткого действия или ипратропия бромид, или пероральный b2 –_агонист в таблетках или в сиропе, но не чаще 3-4 раз в день
Ступень 4. Персистирующая БА тяжелого течения	► Средние дозы ИГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент) со спейсером или лицевой маской или небулизированный будесонид > 1000 мкг 2 раза в день. При необходимости пероральные стероиды в наименьшей возможной дозе по альтернирующей схеме, в ранние утренние часы	Ингаляционные бронходилятаторы короткого действия: b2 –агонисты короткого действия или ипратропия бромид, или пероральный b2 –_агонист в таблетках или в сиропе, но не чаще 3-4 раз в день

Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА для взрослых и детей старше 12 лет
Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Альтернативные методы терапии
Ступень 1. Интермиттирующая БА	► Не требуются
Ступень 2. Персистирующая БА легкого течения	► Низкие дозы ИГКС (< 500 мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент)	►Пролонгированные теофиллины, или ►Кромоны, или ►Антагонисты лейкотриенов
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести	► Низкие и средние дозы ИГКС (200-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) в сочетании с b2 – агонистами длительного действия	►Средние дозы ИГКС (< 500 -1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) + пролонгированные теофиллины, или ►Средние дозы ИГКС + пероральные b2 –агонисты длительного действия, или ►Высокие дозы ИГКС (> 1000 мкг), или ►Средние дозы ИГКС + антагонисты лейкотриенов
Ступень 4. Персистирующая БА тяжелого течения	►Высокие дозы ИГКС (> 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) в сочетании с ингаляционными b2 – агонистами длительного действия плюс один или несколько из нижеприведенных препаратов (если это необходимо): - теофиллин медленного высвобождения; - антагонист лейкотриенов; - пероральный b2 – агонист длительного действия; - пероральный ГКС.

ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Вид тяжелой астмы	Характеристика
Нестабильная (первый тип)	Превалируют симптомы внезапного обострения на фоне подобранного лечения. Нестабильность может быть связана с фреоносодержащими ингаляторами, поэтому значительного улучшения можно добиться при назначении тех же лекарственных средств в виде ингаляций порошка
Нестабильная (второй тип)	Внезапное развитие тяжелого обострения на фоне индивидуально подобранного эффективного лечения
Хронически тяжело протекающая	Течение болезни иногда не удается полностью контролировать ингаляционными стероидами, возникает необходимость назначения системных стероидов
Острая тяжелая	Тяжелое обострение астмы, наличие маркеров тяжести
Фатальная	Внезапная смерть (вследствие аритмии или гипоксии)
Угрожающее жизни обострение	Обострение тяжелой астмы. Наличие маркеров угрозы жизни больному

Факторы, ассоциированные с жизнеугрожающей БА: угрожающее жизни обострение в анамнезе, ИВЛ по поводу обострения в анамнезе, пневмоторакс или пневмомедиастинум в анамнезе, госпитализация по поводу БА в течение последнего года, психологические проблемы (отрицание заболевания), низкий доход и недоступность медикаментов, недавнее уменьшение или прекращение приема ГКС, слабая приверженность лечению.