I. Определение границ относительной тупости сердца.

1.Определите правую границу относительной тупости сердца:

а) по правой срединно-ключичной линии определите ниж­нюю границу легкого (в норме - VI межреберье):

б) поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от пе­ченочной тупости), палец-плессиметр расположите парал­лельно искомой границе и перкутируйте по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку;

в) при появлении первого притупления отметьте правую границу по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку (в норме - IV межреберье по правому краю грудины).

2. Определите левую границу относительной тупости сердца:

а) определите верхушечный толчок (если его не удается определить, перкуссию проводят по V межреберью);

б) расположите палец-плессиметр параллельно искомой границе по передней подмышечной линии в том межреберье, где определили верхушечный толчок.

в) перкутируйте направлению к сердцу, нанося удары средней силы до появления первого притупления;

г) отметьте левую границу относительной тупости сердца по наружному краю пальца - плессиметра со стороны ясного перкуторного звука (в норме - в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии):

3. Определите верхнюю границу относительной тупости сердца:

а) поставьте палец-плессиметр от левого края грудины па­раллельно ребрам;

б) перкутируйте вниз по межреберным промежуткам нанося удары средней силы до появления первого притупления;

в) отметьте верхнюю границу относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра со стороны яс­ного перкуторного звука (в норме - на III ребре по левой окологрудинной линии).--------

 

II. Определение границ сосудистого пучка.

1. Поставьте палец-плессиметр во II межреберье справа от срединно-ключичной линии перпендикулярно ребрам.

2. Нанося тихие удары, перкутируйте по направлению к грудине до первого притупления.

3. Отметьте правую границу сосудистого пучка по наружному краю пальца со стороны ясного перкуторного звука.

4. Таким же образом произведите тихую перкуссию слева.

5. Отметку сделайте по наружному краю пальца со стороны яс­ного легочного звука.

В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 - 6 см.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в историю болезни.

 

Г. Аускультацня сердца.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

1.Станьте справа от пациента.

2. Попросите больного задержать дыхание, чтобы устранить зву­ковое явление со стороны легких (процедуру повторяйте, так как пациент не может долго задерживать дыхание).

3. Выслушайте митральный клапан: поставьте фонендоскоп на область верхушечного толчка (в норме - в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

4. Поставьте фонендоскоп во II межреберье справа от грудины и выслушайте аортальный клапан.

5. Поставьте фонендоскоп во И межреберье слева от грудины и выслушайте клапан легочной артерии.

6. Поставьте фонендоскоп в V межреберье слева oт места прикре­пления V ребра к грудине и выслушайте трехстворчатый кла­пан.

7. Поставьте фонендоскоп в точку Боткина-Эрба (место прикреп­ления III - IV ребра к левому краю грудины) и дополнительно выслушайте аортальный клапан.

Примечание:

Выслушивая клапаны сердца необходимо дифференцировать первый и второй тоны, обратить внимание на их звучность, ритм, наличие шумов сердца (систолических и диастолических).

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в историю болезни

Д. Исследование пульса.

Последовательность действии.

1. Подготовки к процедуре:

• предупредите пациента. что будете исследовать его пульс,

• подготовьте часы или секундомер, бумагу и карандаш,

• вымойте руки.

2. Выполнение процедуры:

• скажите пациенту, чтобы он расслабился, лег или сел,

• правой рукой охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец находился со сто­роны тыла кисти, а II - IV пальцы - на области лучевой артерии,

• слегка прижмите артерию и почувствуйте се пульсацию,

• обратите внимание на ритм (в норме пульс ритмичный, то есть пульсовые удары следуют через равные проме­жутки времени);

• возьмите часы или секундомер и подсчитайте количест­во ударов за 30 секунд и умножьте на 2 (если пульс аритмичный - считайте в течение I минуты), запишите результат,

• прижмите артерию сильнее, чем прежде, и определите напряжение пульса,

• обратите внимание на наполнение пульса,

• сообщите пациенту результат,

• запишите результат.

Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других сосудах:

• на сонных артериях: пульс исследуют поочередно с ка­ждой стороны без сильного давления на артерию, так как при сильном давлении возможно резкое замедление сердечной деятельности и падение артериального давле­ния, обморок, судороги:

• па бедренной артерии: пульс исследуют в паховой об­ласти при выпрямленном бедре с небольшим его пово­ротом кнаружи;

• на подколенной артерии. пульс определяют в подколем ной ямке в положении больного лежа на животе;

• по задней большеберцовой артерии, пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию:

• на артерии тыла стопы: пульс исследуют на тыльной поверхности стоны, в проксимальной части I межплюс­невого пространства.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист (или план сестринского ухо­да).

 

Е. Измерение артериального давления.

Последовательность действий.

I Подготовка к процедуре:

• предупредите пациента о предстоящем измерении арте­риального давления;

• подготовьте тонометр, фонендоскоп, ручку, бумагу;

2. Выполнение процедуры:

• наложите манжету на обнаженное плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; закрепите манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец,

• положите руку пациента в разогнутом положении ладо­нью вверх; для лучшего разгибания попросите пациента подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки;

• соедините манометр с манжетой, стрелка манометра должна находиться на нулевой отметке шкалы;

• нащупайте пульс на плечевой артерии в области локте­вой ямки и поставьте на это место фонендоскоп;

• закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух, пока давление в манжете по показаниям мано­метра не превысит на 20 мм.рт.ст. уровень, при котором исчезнут гоны Короткова;

• откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжеты, одновременно фонендоскопом выслушивайте топы на плечевой артерии и следите за показаниями шкалы манометра;

• при появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметьте уровень систолического дав­ления;

• отметьте величину диастолического давления в момент резкого ослабления или исчезновения тонов на плечевой артерии.

3. Окончание процедуры:

• данные измерения артериального давления, округлен­ные до нуля или пяти запишите в виде дроби (в числите­ле - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление);

• помогите пациенту лечь или сесть удобно;

• вымойте руки;

• зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните!

Измеряют артериальное давление обычно 2-3 раза с интерва­лом 1-2 минуты, при этом воздух из манжеты надо каждый раз вытеснять полностью.

РАЗДЕЛ IV.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,СЕЛЕЗЕНКИ.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки, наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4. Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

5. живот обнажен.

6. Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

 

I Осмотр полости рта

1. Язык:

• окраска,

• влажность,

• состояние сосочкового слоя,

• наличие налетов, трещин, язв.

2. Состояние зубов, десен. Мягкое и твердое небо.

3. Зев:

• окраска,

• краснота.

• припухлость.

• налеты.

Миндалины.

• величина,

• краснота.

• припухлость.

• налеты.

 

II. Осмотр живота:

• Форма

• цвет кожи

• наличие общего или местного выпячивания

• метеоризм

• состояние пупка

• наличие венозных коллатералей

Обратите внимание на участие живота в акте дыхания; види­мую перистальтику.

 

Окончание процедуры:

 

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.