Мазки из носоглотки для исследования на менингококк

1. Материал берется натощак или через 2-3 часа после еды или питья.

2. Обратите внимание на то, что перед манипуляциями не надо полоскать рот.

3. Для взятия материала использовать транспортную среду с назофарингеальным тампоном на тонком гибком аппликаторе, что необходимо для достижения области носоглотки (транпортная среда в пробирке с синей крышкой).

4. Пациента усаживают на стул против источника света. После фиксации языка деревянным шпателем тампон заводят под мягкое нёбо за маленький язычок вверх и проводят стерильным тампоном по передней поверхности носоглотки. При выполнении данной процедуры стараться не прикасаться к языку или слизистым щек.

5. Тампон погрузить в пробирку с транспортной средой.

ЗАДАЧА 2

Очаговая левосторонняя пневмония, ДН – II ст. Обоснование диагноза: предшествующие ОРВИ, наличие «легочных» жалоб на фоне угасания ОРВИ – нарастание кашля, одышка в покое, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, локальные изменения при перкуссии и аускультации. Наличие симптомов интоксикации – в виде второй волны гипертермии, нарушения самочувствия, аппетита, моторики ЖКТ, нарушения функции почек.

Подозрение на пневмонию должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки без признаков инфекции верхних дыхательных путей

· в сочетании с жалобами на кашель,

· одышку (ЧД 20/мин и выше), тахикардию

· отделение мокроты особенно с кровью

· и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

Физикальные данные при ВП:

• укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого,

• локально выслушиваемое бронхиальное дыхание,

• фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации,

• усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Показания к госпитализации.

1. Физическое обследование:

- ЧД > 30 в 1 минуту; - ЧСС > 125 ударов в 1 минуту;

- ДАД < 60 мм рт.ст.; - Т^о тела < 35^оС или > 40^оС;

- САД < 90 мм рт.ст.; - нарушение сознания.

3. Учитывая тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие фоновой патологии показана госпитализация. На догоспитальном этапе оказывается помощь при гипертермии: физические методы охлаждения, введения антипиретиков рer os, рeктально (парацетамол, нурофен) или внутримышечно метамизол натрия 50%. Борьба с дыхательной недостаточностью (подача увлажненного кислорода), контроль за витальными функциями: сознание, дыхание, сердечная деятельность.

БИЛЕТ №5 ЗАДАЧА 1

1. Острая ревматическая лихорадка, ревмокардит, ревматический полиартрит, активная фаза НКI. К особенностям синдрома поражения миокарда при ОРЛ (синдром первичного ревмокардита) относятся:

• хронологическая связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;

• существование латентного периода длительностью от 10 до 14 дней между окончанием предшествующей инфекции и первыми специфическими клиническими проявлениями;

• преимущественное возникновение заболевания в детском и юношеском возрасте (7—15 лет);

• острое или подострое начало;

• чаще полиартралгия • отсутствие кардиальных жалоб

Воспалительное поражение миокарда неревматической этиологии (неревматический миокардит) - характерны следующие особенности:
• наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией (чаще всего вирусной этиологии); отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом кардита;
• развитие заболевания в любом, но чаще среднем возрасте; отсутствие артрита и редкость выраженных артралгий; активное предъявление кардиальных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение, одышка, нарушение сердечного ритма); медленная динамика клинических и ЭКГ-изменений под влиянием противовоспалительной терапии.
Для нейроциркуляторной дистонии характерны следующие симптомы:
• обилие и яркость субъективных ощущений при отсутствии объективных данных, свидетельствующих о поражении сердца;
• отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и улучшение состояния на фоне применения седативных препаратов и транквилизаторов.

Для инфекционного эндокардита характерны:
• длительная «немотивированная» лихорадка с симптомами интоксикации;
• ознобы; • потливость;

Главная цель лечения ревматической лихорадки - эрадикация бета-гемолитического стрептококка из носоглотки, а также подавление активности ревматического процесса и предотвращение тяжелых инвалидизирующих осложнений РЛ (РБС с пороком сердца).

Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

3. Антибактериальная терапия

Бензилпенициллин 1,5—4 млн ЕД/сут для подростков и 400—600 000 ЕД/сут для детей в течение 10—14 дней с последующим переходом на бензатин бензилпенициллин или бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина. При аллергии к пенициллинам - выбрать макролид: рокситромицин детям 5—8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут, кларитромицин детям 7,5 мг/кг/сут. НПВС в течение 3,5—4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени). Диклофенак по 50 мг 3 р/сут. Назначение ГК наиболее обосновано при панкардите. Одна из схем лечения — преднизолон 20—30 мг/сут до клинического эффекта, затем постепенное снижение дозы за 20—30 дней.

Соблюдается этапность лечения – стационар – местный санаторий – диспансеризация в детской поликлинике 5 лет. Реабилитация предполагает санацию хронических очагов инфекций, ЛФК, лабораторная диагностика 2 раза в год, мед. отвод от иммунизации, курортное лечение через 6 месяцев после активной фазы, бициллинопрофилактика

Первичная профилактика: рациональное лечение стрептококковых заболеваний ротоглотки в течение 10 дней. Аминопенициллины: амоксициллин по 750 мг/сут детям, 1500 мг/сут взрослым. Цефалоспорины: цефалексин детям при массе тела <40 кг — 25—50 мг/кг/сут, цефаклор детям 20 мг/кг 3 р/сут, Макролиды. рокситромицин детям 5—8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут. Пенициллины с ингибиторами (3лактамаз амоксициллин + клавулановая кислота (взрослым 375 мг 3 р/сут) в течение 10 дней.

Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бензатин бензилпенициллин по 600 0001200 000 ЕД (детям), 1 раз в 3 нед. Длительность вторичной профилактики не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки для больных, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита, более 5 лет — для больных, перенесших ревматический кардит. при рецидивах пожизненно.

Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. №20 in flac. S. в/м по 0,5 4 р/д в 2 мл физ. р-ра

ЗАДАЧА 2

Острый обструктивный бронхит. В анамнезе предрасполагающие факторы: пассивное курение, атопический дерматит. Обструкция дыхательных путей, обусловлена сужением просвета бронхов за счет отека слизистой оболочки, гиперэксудации секрета и спазма бронхиальной мускулатуры.

2. Ннеобходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

3. Актив в ЛПУ

Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.

· Постельный режим до нормализации температуры тела.

· Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.

· Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).

· Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.

· Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора - парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).

· Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] + будесонид через 5 мин. после бронхолитика

· Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.

· Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными,

· Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.

Антибактериальную терапию назначают только по строгим показаниям:

· фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более;

· нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности;

· выраженная асимметрия физикальных данных;

Предполагаемые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Типичные возбудители (часто): пневмококк, в том числе в сочетании с Н. influenzae типа b	Амоксициллин Макролиды	Амоксициллин+ клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) Цефалоспорины
Атипичные возбудители (редко): микоплазмы	Макролиды	Доксициклин