Техника измерения температуры

 Чаще всего температуру измеряют в подмышечной впадине. У детей раннего возраста — в паховой складке. Для этого термометр необходимо поместить в паховую складку, а ногу ребенка согнуть в коленном суставе так, чтобы термометр был невидим в образовавшейся кожной складке. У истощенных больных и иногда у детей — в прямой кишке и ротовой полости.

 Перед измерением температуры в подмышечной впадине и паховых складках места измерения внимательно просматриваются.

 Подмышечные впадины необходимо насухо протереть, в противном случае показатели термометра будут более низкими.

 Термометр встряхивают, чтобы ртуть опустилась в резервуар. Помещают термометр так,чтобы резервуар полностью соприкасался с кожей. Во время измерения температуры больной должен лежать или сидеть.

 Нельзя измерять температуру спящему больному.

 Если больной находится в бессознательном состоянии, медсестра должна присутствовать во время измерения температуры и поддерживать руку больного.

 При измерении температуры тела в ротовой полости резервуар термометра помещают под язык больного и просят его губами поддерживать корпус термометра.

 При измерении температуры в прямой кишке больного необходимо уложить на бок,резервуар термометра смазать вазелином и ввести его за сфинктер ануса.

 Длительность измерения температуры в подмышечной области и паховых складках — 10 мин., а в полостях — 5 мин.

 Использованный термометр необходимо продезинфицировать.

 Полученные данные заносятся в температурный лист и историю болезни. Используется цифровая и графическая запись.

 При графической записи в температурном листе обозначаются данные: ФИО больного,номер карты стационарного больного, номер палаты.

 Отмечается дата.

 После измерения температуры ставится точка, соответствующая дате, времени измерения(утро, вечер) и показанию термометра. Цена деления шкалы «Т» равняется 0,2oC.

 Полученные точки соединяются линиями, начиная со шкалы «Т», и таким образом получается температурная кривая.

 Температурный лист вкладывается в историю болезни.

В стационаре температуру измеряют всем больным:

 утром — с 7.00 до 9.00

 вечером — с 17.00 до 19.00

Для быстрого выявления людей с повышенной температурой в большом коллективе используют метод определения температуры тела с помощью термометра «Термотест». Для этого полимерную пластинку прикладывают ко лбу: при температуре 36-37oC на пластинке появляется надпись зеленого цвета N (норма), а при температуре выше 37oC — буква F (Febris- лихорадка). Конкретную цифру повышения температуры определяют медицинским термометром.

Вопрос№21.
Особенности оказания сестринской помощи в первом, во втором, третьем периодах повышения температуры.

 

Вопрос №22.Определение артериального давления.Контроль за артериальным давлением.

Техника измерения артериального давления.

Артериальное давление (АД), которое образуется в артериальной системе пациента при сердечных сокращениях. Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования. Показания: по назначению врача для оценки функционального состояния организма, для самоконтроля АД. Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, 70 % спирт, ватные шарики или салфетки, мед документация для регистрации данных. Алгоритм действий медсестры: I. Подготовка к процедуре. · Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы. · За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании. · Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие. · Выбрать правильный размер манжеты. · Попросить пациента лечь или сесть. II. Выполнение процедуры. · Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды. · На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец. · Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии). · Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм.рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД). · Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево. · Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД. · Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. · Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 – 2 минуты. · Сообщить пациенту результат измерения. III. Завершение процедуры · Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление (АД 120/80 мм.рт.ст.). · Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом. · Вымыть руки. · Записать данные в принятую медицинскую документацию. Кратность измерений. · Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут. Во время первого визита пациента необходимо измерить артериальное давление на обеих руках. В дальнейшем целесообразно производить эту процедуру только на одной руке, всегда отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт.ст. для систолического артериального давления и 5 мм рт.ст. для диастолического артериального давления), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводятся, как правило, на «нерабочей» руке. · Если первые два измерения артериального давления отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращаются и за уровень артериального давления принимают среднее значение этих величин. · Если имеется отличие более 5 мм рт.ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение артериального давления, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. · Если же отмечаются разнонаправленные колебания артериального давления, то дальнейшие измерения прекращаются и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения артериального давления). · АД можно измерять на бедре у пациентов молодого возраста, при отсутствии верхних конечностей специальной манжетой. · Для детей от 1 года от 18 лет манжета тонометра должна соответствовать возрасту (равна ½ окружности плеча). Выпускаются специальные, соответствующие возрасту манжеты, шириной 3,5 – 13 см. Достигаемые результаты и их оценка.Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с установленными нормами (для относительно здорового человека). Нормотензия Гипертензия День <135/85 >= 140/90 Ночь <120/70 >= 125/75 При промежуточных значениях артериального давления правомочно говорить о предположительно повышенном артериальном давлении. ВНИМАНИЕ! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на парализованной руке и слабой руке после инсульта, на руке, где стоит игла для в/венного вливания.

Вопрос №23.Методика определения пульса на лучевой артерии,его характеристика.

Цель: определить основные свойства пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение.

Показания: контроль за функциональным состоянием пациента.

Оснащение часы или секундомер, ручка, бумага.

Алгоритм действий мед сестры:

I. Подготовка к процедуре

· Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

· Вымыть руки.

II. Выполнение процедуры

· Во время процедур пациент может сидеть или лежать.

· Предложить расслабить руку, при этом кисти и предплечье не должны быть «на весу».

· Прижать 2,3,4- м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец находится со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию.

ЗАПОМНИТЕ! Если при одновременном исследовании пульсовых волн появляются различия, то определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

· Взять часы или секундомер.

· Определить ритм пульса в течение 30 секунд по интервалам между пульсовыми волнами. Если интервалы равные – пульс ритмичный, если промежутки между пульсовыми волнами различны – пульс аритмичный.

· С помощью часов или секундомера определить частоту пульса – количество пульсовых волн в 1 минуту. Если пульс ритмичный частоту можно исследовать в течение 30 секунд и показатели умножить на два. Если пульс неритмичный – определять частоту в течение 1 минуты. Нормальные показатели частоты пульса 60-80 уд/мин.

· Сдавить лучевую артерию до исследования пульса и определить напряжение пульса. Если пульс исчезает при умеренном напряжении – пульс умеренного напряжения (вариант нормы). Если пульсация не исчезает – пульс напряженный (твердый), если артерия сжимается легко – пульс мягкий. Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления.

· Оценить наполнение пульса, которое определяется количеством крови, выбрасываемой в аорту и зависит от общего объема циркулирующей крови.

· Сообщить пациенту результат исследования.

· Записать результат.

· Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением во время систолы в сосудистое русло большого объема крови. Пульс наиболее часто определяют на лучевых артериях, но можно определять его и на сонных, подколенных, бедренных, артериях тыла стопы. Для исследования пульса на лучевых артериях пальпацию производят одновременно на двух руках. Врач садится напротив пациента и исследует пульс на правой руке пальцами своей левой руки, и наоборот, пульс на левой руке пациента врач определяет своей правой рукой. Стенку артерии сдавливают до прекращения кровотока и оценивают свойства стенки сосуда выше сдавления – в норме она мягкая, эластичная. Атеросклероз изменяет качества стенки артерии: они теряют эластичность, становятся уплотненными, извитыми.

· Свойства пульса. При исследовании вначале определяют пульс на обеих руках для сравнения. В норме на обеих руках пульсовые волны определяются в одинаковом количестве и с одинаковыми качествами.

· Частота пульсовых колебаний сосудистой стенки в норме колеблется в пределах от 60 до 80 раз в минуту. Частота пульса здорового человека должна соответствовать частоте сердечных сокращений. Если отмечают, что частота пульса превышает частоту сердечных сокращений, такое явление называют дефицитом пульса. Оно возникает при состояниях, когда количество крови, поступающее в сосудистое русло во время систолы левого желудочка, настолько мало, что не способно вызвать колебания сосудистой стенки и не определяется как пульсовая волна. Это характерно для экстрасистолии. Увеличение частоты сердечных сокращений (а, соответственно, и пульса) более 80 раз в минуту называют тахикардией (частым пульсом); урежение менее 60 раз в минуту называется брадикардией (редким пульсом). Кроме экстрасистолии, существуют и другие нарушения сердечного ритма. При таких состояниях пульс становится неритмичным, характеризуется изменением частоты пульсовых волн. Если пульс неритмичен, для определения точной его частоты необходимо измерять количество пульсовых волн непрерывно в течение 1 мин.

· Наполнение пульса. Пульс считается полным, если во время систолы в кровяное русло поступает достаточный объем крови, и пустым, если наполнение кровяного русла недостаточно.

· Напряжение пульса зависит от уровня систолического артериального давления. Пульс может быть твердым (при повышенном артериальном давлении), умеренного напряжения (при нормальном уровне артериального давления) и мягким (при низком артериальном давлении).

· Величина пульса. Высокий, или большой, пульс возникает при поступлении в кровеносное русло большого объема крови и значительном повышении давления, а затем при снижении давления в сосудистом русле. Соответственно, малый пульс возникает при малом поступлении крови в сосудистое русло и незначительном колебании давления.