Патофизиология центральной нервной системы.

Ярким примером двигательных неврозов является заикание, то есть судорожные сокращения голосовых связок, нарушающих нормальную речь. Этот двигательный невроз усугубляется присоединяющимся неврозом ожидания.

Вегетоневрозы - невротические состояния выражаются расстройствами различных вегетативных функций организма, не имеющими макроморфологической основы. Типичным примером такого невроза является сосудистая вегетодистония

Возникновение неврозов и некоторых соматических заболеваний взаимосвязано и взаимообусловлено. Как правило, бывает достаточно сложно определить, что первично: невроз или соматическое заболевание. Однако есть патологические состояния, которые с большой степенью вероятности вызывают расстройства высшей нервной деятельности и при которых невроз является лишь одним из симптомов. В первую очередь к ним можно отнести разнообразные эндокринопатии. Например, при гипертиреозах происходит ослабление тормозных и соответственное усиление возбудительных процессов, что проявляется в раздражительности, неуравновешенности, неспособности к длительной и напряженной работе. Происходит ослабление памяти и ориентировочных рефлексов; могут даже возникать маниакальные состояния. На поздних стадиях заболевания страдает возбудительный процесс, и развивается запредельное торможение. Хотя, как уже указывалось, невроз может лежать в основе возникновения гипертиреоза (или хотя бы являться фактором, приводящим к манифестации скрыто протекающего заболевания), следствием базедовой болезни нередко может быть формирование самостоятельного невроза, имеющего уже вторичное происхождение.

При гипотиреозах происходит ослабление и возбудительного, и тормозного процессов, ухудшается память, снижается интеллект.

При выпадении функции половых желез (при кастрации или в период климакса) происходит то, что И. П. Павлов называл «разгромом условно-рефлекторного стереотипа». В частности, исчезают все выработанные условные рефлексы (естественно, в климактерическом периоде при постепенном угасании деятельности половых желез все это развивается медленнее и мягче, чем при кастрации). Высшая нервная деятельность возвращается к норме в течение длительного времени, причем у представителей слабого типа ВНД ее расстройства могут сохраняться всю жизнь.

Тяжелые интоксикации организма также могут вызывать развитие неврозов. При этом в результате относительного преобладания процесса возбуждения могут развиваться судороги, рвота, одышка, тахикардия и некоторые другие вегетативные расстройства. Кроме того, токсикозы могут приводить к развитию фазовых состояний.

250. Вегетативные и соматические нарушения при неврозах.

Значительное место в структуре нервно-психической заболеваемости занимают неврозы (по данным ВОЗ на их долю приходится до 80% всех болезней этой группы), которые, в свою очередь, могут являться причиной ряда соматических заболеваний: гипертонической болезни и атеросклероза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца бронхиальной астмы, сахарного диабета, различных дерматозов и многих других патологических процессов. Как уже указывалось, неврозы могут приводить к развитию разнообразных соматических расстройств. Со стороны пищеварительной системы это может выражаться в нарушениях аппетита, секреторной и моторной функций желудка, дискенезии желчевыводящих путей. В конечном итоге такие функциональные расстройства порой перерастают в тяжелые заболевания - язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Патологические состояния сердечно-сосудистой системы также достаточно часто бывают следствием различных неврозов. Достаточно упомянуть о стенокардии, гипертонической болезни, атеросклерозе. Неврозы играют важную роль в развитии базедовой болезни.

При неврозах могут наблюдаться и некоторые локомоторные расстройства - нарушение координации движений отдельных групп скелетных и гладких мышц (так называемые гипер- и гипокинезы). Особое значение имеет гипокинезия гладкой мускулатуры матки, которая, возникнув в результате невроза, может привести к формированию первичной родовой слабости.

Зачастую неврозы сопровождаются нарушением трофики тканей и обменных процессов. Эти изменения могут выражаться в виде дистрофических повреждений кожи, облысения, экземы, атрофии или гипертрофии слизистых оболочек, трофических язв и т. д.

251. Патогенетические механизмы развития алкогольной болезни.

Проблема воздействия на организм этилового спирта в настоящее время настолько важна, в том числе и в демографическом аспекте, что ее следует рассмотреть более подробно.

Сохраняющаяся во всем мире (в течение последних десятилетий) тенденция к увеличению употребления спиртных напитков привела к значительному возрастанию числа больных алкоголизмом, росту соматических и психических заболеваний, связанных с злоупотреблением алкоголем. Более широкие масштабы лечебных мероприятий в отношении указанных больных требуют и более детального знакомства с патогенезом заболеваний, связанных с употреблением чрезмерных количеств напитков, содержащих этанол. Задача эта не является столь уж простой, несмотря на более чем вековую историю научного изучения влияния этилового алкоголя на организм человека и животных. До сих пор многие проявления этого влияния не имеют не только однозначного объяснения, но и однозначного описания. Все это и сегодня позволяет некоторым исследователям утверждать, что механизм того или иного алкогольного поражения до конца не известен. Тем не менее, наука накопила весьма обширные данные о явлениях, протекающих в организме под влиянием алкоголя.

В течение долгих лет медицине были известны отдельные болезни, связанные с воздействием спиртных напитков. Это -алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная полинейропатия и др. Однако сегодня уже совершенно ясно, что при злоупотреблении алкоголем страдает весь организм, и только вследствие особенностей обмена веществ каждого конкретного больного, а также в связи с тем, какой из его органов является locus minoris resistentia, преимущественно поражается та или иная «мишень». Поэтому правильнее рассматривать любые изменения в организме, связанные со систематическим употреблением алкоголя, как проявление одной алкогольной болезни с преимущественным страданием того или иного органа.

В разделе курса, посвященном патофизиологии нервной системы, логично рассмотреть механизмы развития мозговой формы алкогольной болезни (алкоголизма).

Сегодня нет единого определения этого состояния, поскольку оно включает в себя и медицинские, и социальные аспекты. В дефинициях, в основном, медицинского содержания, «алкоголизм» определяется как заболевание, для которого обязательным является навязчивое и неудержимое влечение к спиртным напиткам (психическая зависимость), развитие дисфункционального состояния при прекращении потребления алкоголя (абстинентный синдром) и стремление к новому приему алкоголя из-за невозможности переносить абстинентные расстройства (физическая зависимость). Кроме того, в любых определениях всегда упоминается, что алкоголизм сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества.

Острое влияние алкоголя на организм во многом определяется его содержанием в крови, откуда он проникает во все органы. Этанол беспрепятственно проходит через гематоэнцефалический барьер, при этом облегчая его преодоление и целому ряду аминокислот, что имеет существенное значение в некоторых проявлениях алкогольной болезни.

По мере нарастания концентрации этанола в крови на него в первую очередь реагируют клетки больших полушарий головного мозга, затем продолговатого и спинного. Спинальные рефлексы страдают только при очень глубоком опьянении. При содержании алкоголя в крови менее 30 мг% его видимое влияние на организм отсутствует. Абсолютно же смертельная концентрация составляет 500-800 мг% (с индивидуальными отклонениями).

Основной эффект от влияния спиртных напитков на центральную нервную систему - дисрегулирующий. При умеренном опьянении проявляются две его стадии: возбуждение и торможение. При больших дозах алкоголя первая стадия практически отсутствует. В первой стадии, когда человек испытывает состояние эйфории, биоэлектрические процессы в головном мозге активизируются, на электроэнцефалограмме исчезает α-ритм, возникает спайковая активность, реакции на раздражители усиливаются.

Во второй стадии, когда развивается торможение, на электроэнцефалограмме отмечается генерация α-ритма, появляются медленные волны, реакция на раздражители угнетается. Все это свидетельствует о том, что при опьянении в значительной степени меняется тонус ретикулярной формации мозга.

Биохимические свойства токсического метаболита этанола - ацетальдегида играют, очевидно, решающую роль в патогенезе мозговой формы алкогольной болезни. Именно его воздействием определяются в конечном счете нарушения деятельности мозга как при остром воздействии этанола, так и при развитии хронического алкоголизма. Ацетальдегид обладает способностью высвобождать катехоламины из надпочечников и симпатических нервных окончаний. Кроме того, благодаря своей чрезвычайно высокой реакционной способности, он вступает с ними в неферментативную реакцию конденсации, продуктами которой являются представители опиатов тетрагидроизохинолины и β-карболины. Последние связываются с бензодиазепиновыми и опиатными рецепторами мозга и могут участвовать в регуляции процессов торможения в тех отделах центральной нервной системы, где нейромедиатором является γ-аминомасляная кислота (ГАМК).

С другой стороны, известно, что медикаменты (транквилизаторы бензодиазепинового ряда) эффективно устраняют симптомы алкогольной абстиненции, что доказывает связь развития физической зависимости от алкоголя с увеличением синтеза β-карболинов.

Другая группа веществ, образующаяся как в результате конденсации ацетальдегида, так и вследствие недоокисления эндогенных биогенных аминов из-за дефицита ацетальдегиддегидрогеназы, вследствие повышенного ее использования в цепи окисления этанола, обладает морфиноподобными свойствами. Появление этих веществ в организме заставляет предположить их участие в развитии таких симптомов хронического алкоголизма, как психическая и физическая зависимость.

Способность ацетальдегида высвобождать атехоламины ведет к компенсаторному возрастанию их синтеза при постоянном употреблении алкоголя. Среди катехоламинов значительно увеличивается содержание промежуточных форм - предшественников норадреналина. Это относится и к дофамину, играющему очень важную роль в формировании заболевания.

Дофамин - это не только предшественник норадреналина, но и вещество, обладающее функцией медиатора дофаминергической системы, контролирующей двигательную активность, вегетативные функции, эмоциональные и психические состояния. Дофаминовая и опиатная системы мозга структурно и функционально тесно связаны. Большое количество опиатных рецепторов расположено в пресинаптических дофаминовых окончаниях. Таким образом, опиатные пептиды участвуют в регуляции дофаминовой нейрорегуляции.

Учитывая, что прием алкоголя в конечном итоге ведет как к накоплению опиатов, так и к увеличению содержания дофамина, можно связать это обстоятельство с изменениями тех функций организма, которые зависят от этих веществ, а также с проявлениями абстинентного синдрома. Этому есть и прямые доказательства. Оказалось, что при абстинентном синдроме основная часть дофамина крови находится в комплексе с опиатными пептидами и отличается по физическим и химическим свойствам от дофамина крови в норме. Введение в желудочки мозга крыс фракции сыворотки крови больных (содержащей комплекс дофамина и опиатов), у которых наблюдаются крайние проявления абстиненции, вызывало у животных двигательные нарушения и судорожные припадки. Еще одним фактом, подтверждающим связь дофамина с развитием абстинентного синдрома, является прямая корреляционная зависимость между тяжестью этого синдрома и содержанием дофамина в крови. При этом, как содержание дофамина, так и тяжесть состояния достигают своего максимума обычно через 2 дня после прекращения приема спиртных напитков.

Патогенез развития алкоголизма может быть представлен в самом общем виде следующим образом. В результате метаболизма этанола в организме образуются ацетальдегид и уксусная кислота. Использование в окислении NAD ведет к избыточному образованию NAD•H, что, в свою очередь вызывает «восстановленность» клеток организма. Такое состояние клетки, в сочетании с избыточным количеством уксусной кислоты, является причиной серьезных нарушений» жирового, белкового и углеводного обмена. Протекание обменных процессов на другом, отличном от нормального, уровне ведет к нарушениям многих физиологических процессов, создавая фон развития алкогольной болезни.

При хронической алкогольной интоксикации стимулируется каталазная система окисления, что приводит к резкому нарастанию концентрации ацетальдегида. С одной стороны, это стимулирует все большую степень высвобождения, а затем и синтеза катехоламинов, в том числе и дофамина, а с другой, ведет к увеличению образования опиатов, что усугубляет абстинентный синдром. Постоянно образующиеся избыточные количества опиатов и опиат-дофаминовых комплексов участвуют в формировании психической и физической зависимости от алкоголя. Происходящее при систематическом употреблении алкоголя компенсаторное увеличение синтеза и, как следствие, увеличенное высвобождение в синаптическую щель дофамина приводит к адаптивному снижению «чувствительности» дофаминэргической системы мозга. Одновременно повышенная продукция опиатов, как и в случае хронического употребления морфина, вызывает повышение активности энкефалиyазы - фермента, разрушающего опиаты. Снижение «чувствительности» дофаминовой системы мозга и повышение активности, энкефалиназы составляют основу развития толерантности к алкоголю.

Такое представление о патогенезе хронического алкоголизма дает, конечно, лишь общую картину развития этого процесса.

Заключая этот раздел, следует подчеркнуть, что алкоголизм является лишь частным случаем наркоманий, со своими конкретными биохимическими механизмами, а общий принцип его развития совпадает с описанными выше принципами влияния на нервную систему любых веществ, относимых к категории наркотических.

252. Наркомании. Стадии и механизмы развития.

Понятие «наркотические средства» включает вещества, обладающие следующими характеристиками:

1. Данное химическое вещество или лекарственный препарат с медицинской точки зрения должны обладать способностью оказывать специфическое воздействие на центральную нервную систему (вызывающее эйфорию, стимулирующее, галлюциногенное и т. п.), которое способствует развитию комплекса: привыкание→пристрастие→психическая и физическая зависимость.

2. Применение этого вещества имеет (или потенциально может иметь) отрицательные социальные последствия.

3. Соответствующая государственная инстанция, обладающая необходимыми юридическими полномочиями, оценив негативные медицинские и социальные аспекты неконтролируемого применения этого вещества, может признать его наркотическим средством и внести в список веществ, запрещенных к не медицинскому употреблению.

В нормальном организме опиоидные нейропептиды выполняют чрезвычайно важную функцию - соблюдение баланса между «старт-зонами и стоп-зонами» головного мозга, между системами «наказания» (отрицательные эмоции) и «удовольствия» (положительные эмоции). Учитывая, что подавляющее большинство биологических процессов в организме подвержено хронобиологической регуляции, не удивительно, что каждый человек, даже без видимых и очевидных причин, испытывает периоды приподнятого или несколько угнетенного настроения. В первом случае -это может быть результатом повышенной продукции эндогенных опиоидов, во втором - следствием снижения интенсивности их синтеза или чрезмерной дезактивации. Конечно, эта схема несколько примитивна для объяснения сложных процессов, лежащих в основе психической деятельности человека, но отрицать участие опиоидов в формировании психофизиологических свойств личности было бы наивно. Однако важно учитывать следующее обстоятельство. Определенное число людей становятся наркоманами и алкоголиками именно потому, что в период длительной депрессии, вызванной и чисто внутренними (биологическими) и внешними (социальными) причинами, они попробовали купировать это состояние приемом дозы наркотика, алкоголя, психостимулятора или небрежно, без совета врача, воспользовались каким-либо психотропным медикаментозным средством антидепрессантного характера. В данном случае естественный относительный или абсолютный недостаток эндогенных опиоидов возмещается их экзогенным агонистом, и при этом в дозе, в сотни или тысячи раз превышающей объем естественной продукции этих нейропептидов. Мощное эйфоризируюшее действие наркотика резко сдвигает баланс эмоционального состояния в сторону позитивной эмоции. Человек хорошо запоминает свои ощущения, но изменение психофизиологического гомеостаза «запоминает» и система эмоциональных центров. Далее возможно замыкание цепи патогенетических механизмов наркомании.

В изложенном ранее материале достаточно подробно обсуждалась роль позитивно-эмоциональных механизмов, их положительно подкрепляющее воздействие в развитии реакции привыкания и пристрастия к наркотическим веществам. Несомненным является участие и опиатных систем мозга в регуляции определенных эмоциональных состояний как нормального организма, так и подвергнувшегося регулярному воздействию экзогенных опиатных агонистов. Однако далеко не все наркомании связаны с употреблением опиума и его производных (морфина, диацетилморфина, кодеина, дилаудида, тебаина и др.). Многие наркомании обусловлены развитием реакций привыкания и пристрастия и в дальнейшем - психической и физиологической зависимости к веществам, которые по своей химической природе не имеют ничего общего с опиатами. Таковыми, например, являются психомоторные стимуляторы (фенамин, фенатин, кокаин и его производные), депрессанты ЦНС, основное место среди которых занимает, конечно, этанол, а также барбитураты; некоторые медикаментозные средства антидепрессантного действия. У всех этих веществ, так разнящихся друг от друга по химическому составу, есть одно общее свойство: все они характеризуются возможностью влиять на эмоциональную сферу человека. Иначе говоря, все эти вещества обладают гедоническим эффектом воздействия на психику, т. е. способностью вызывать эйфорию, приятные ощущения.

Для изучения и обоснования механизмов патогенеза наркоманий в принципе неважно, благодаря чему возникает гедонический эффект: за счет возбуждения центров положительных эмоций или временной дезактивации эмоционально отрицательных структур головного мозга. Поэтому мы проанализируем интимные процессы, лежащие в основе развития реакции привыкания и пристрастия к опиатам экзогенного происхождения, на примере их воздействия на «стоп-зоны» ЦНС. *****98

Для простоты объяснения условимся, что мы рассматриваем интегративную деятельность только одного нейрона, входящего в состав эмоционально-негативного центра. Каждый нейрон имеет огромное количество рецепторных образований, часть из которых является опиатными рецепторами. В норме некоторое количество опиатных рецепторов постоянно связано с эндогенными опиатами. Если учесть, что опиатный рецептор, как правило, входит в состав постсинаптической мембраны какого-либо синаптического образования и благодаря этому участвует в регуляции данной синаптической связи, можно понять, что таким образом он влияет на возможность нейрона получать информацию. Если большинство или значительная часть опиатных рецепторов связана эндогенными опиоидами (опиоидными нейропептидами), то может возникнуть ситуация, при которой деятельность нейрона изменяется и он, равно как и его соседи по конгломерации нейронов, становится неспособным выполнять свою основную функцию - генерировать возбуждение, которое в конечном итоге воспринимается организмом как отрицательная эмоция.

В балансе позитивных и отрицательных эмоциональных центров маятник эмоционального состояния смешается в сторону положительных эмоций, и организм испытывает чувство эйфории или других приятных ощущений. Однако в силу недостаточной продукции или усиленного разрушения эндогенных опиоидов соответствующими ферментными системами число «блокированных» опиатных рецепторов может резко уменьшиться. В результате возрастает возбуждение конгломерации нейронов, входящих в состав «стоп-зоны» головного мозга. Нарушается эмоциональный баланс, и отрицательные эмоции начинают превалировать. Возникновение в этот момент внешнего фактора, несущего негативную информацию для организма, может многократно усилить отрицательную эмоцию. У человека с сильным типом высшей нервной деятельности это состояние побудит стремление к борьбе, преодолению возникших трудностей. Слабый тип ВНД будет диктовать свои способы трансформации негативных эмоциональных состояний, в том числе и за счет потребления веществ, являющихся агонистами опиоидных нейропептидов. В силу их высокой концентрации во внутренней среде организма они чрезвычайно быстро блокируют опиатные рецепторы и возвращают человеку положительное эмоциональное состояние. Подобное качание «эмоционального маятника» не приводило бы к печальным последствиям, не вызывало бы психической и физической зависимосги от наркотика, если бы каждый нейрон, каждый эмоциональный центр не был саморегулирующейся системой, активно реагирующей на изменение гомеостаза.

В действительности каждое новое введение в организм экзогенных заменителей опиоидных нейропептидов приводит к тому, что нейрон (точнее, нейроны, их конгломерация), находясь под контролем экзогенных опиатов, начинает адаптироваться к их воздействию и стремиться возобновить свою нормальную функцию, но на новом уровне регуляции. Предположительно эта адаптация осуществляется за счет пролиферации, увеличения количества опиатных рецепторов.

И тогда вновь возникает ситуация, при которой значительная часть опиатных рецепторов остается свободной, не связанной как эндогенными, так и экзогенными опиатами. Следует добавить, что по закону обратной связи длительное присутствие в организме суррогатных заменителей эндогенных опиоидов отрицательно сказывается на их синтезе, а дезактивирующие ферментные системы, наоборот, - повышенно активируются. В результате возникают два новых патофизиологических процесса: усиление синдрома абстиненции и толерантность к наркотическому веществу. Наркоман должен увеличивать дозу наркотического вещества, а промежутки между его приемами сокращаются. Так медленно, а затем все быстрее закручивается спираль патологического процесса, пока, наконец, функциональные изменения в ЦНС не перейдут в органические. Таким путем формируется вначале психическая, а затем и физическая зависимость от наркотика.

Для полной ясности следует указать, что аналогичным образом развиваются процессы адаптации к наркотикам нейронов эмоционально-позитивных центров. Разница заключается только в том, что контакт опиоидных нейропептидов или экзогенных опиатов с опиатными рецепторами вызывает повышенную возбудимость нейронов и тем самым обеспечивает генерацию положительных эмоциональных состояний. Адаптация же конгломерации нейронов к экзогенным опиатам осуществляется за счет уменьшения числа опиатных рецепторов.

Выше указывалось на разнообразие видов наркоманий. Однако этапность патологических процессов, определяющая их формирование, имеет много общих черт. Каждая наркомания начинается со стимуляции позитивно-эмоциональных реакций, за счет чего вначале возникает привыкание и пристрастие. Следом идет психическая зависимость, сопровождаемая такими явлениями, как абстиненция и толерантность к наркотику. Завершают цикл патологических изменений в организме физическая зависимость от наркотика и органические изменения органов и тканей. Таким образом, несмотря на различие в химическом строении, все вещества, вызывающие формирование зависимости организма, должны иметь близкие точки приложения в соответствующих нейрональных системах регуляции функций.

Исследования подтверждают это предположение. Исполнительные системы, обеспечивающие формирование мотивации «получения награды», состоят из множества конгломераций нейронов, связанных между собой очень сложными нейрональными цепями. Тем не менее эксперименты, проведенные на животных с применением методики самостимуляции и самовведения различных веществ, вызывающих зависимость, показали, что ведущую роль в развитии этой патологии играют две медиаторно-трансмиттерных системы: опиатная и адренергическая. Чаще всего предупредить развитие реакции зависимости у экспериментальных животных можно двумя способами: введением антагонистов эндогенных и экзогенных опиоидов (налоксон, налтрексон) или препаратов, обладающих антиадренергическими свойствами (бутироксан, нирроксан, карбидин и т. п.). Знание этих обстоятельств позволяет разработать примерную схему воздействия различных веществ (обладающих способностью вызывать синдром зависимости) на нейрональные элементы, обеспечивающие функционирование системы «награды» (системы положительного подкрепления). *****99

Из анализа представленной схемы следует, что запуск нейрональной реакции положительного подкрепления может осуществляться несколькими путями. В первую очередь это воздействие опийных препаратов и их синтетических аналогов на опиатные рецепторы. К веществам этого ряда в полной мере можно отнести и некоторые продукты метаболизма этанола. Кроме того, этанол и другие психодепрессанты (например, этаминал натрия) обладают и своим, специфическим воздействием на мембраны нейронов, изменяя их ионную проводимость и в широких пределах варьируя возбудимость клетки. В свою очередь, психостимуляторы - кокаин, фенамин, фенатин и другие аналогичные по своему действию вещества влияют непосредственно на адренергические элементы нейрональных сетей, усиливая эффект катехоламинов. Точкой приложения электростимуляции (самостимуляции) в системе «награды» также являются адренергические элементы. Действие антидепрессантов и других подобных им психотропных веществ сосредоточено на нейрональных элементах центров отрицательных эмоций. Торможение этих центров сдвигает эмоциональное равновесие в сторону позитивных эмоций, т. е. опять же стимулирует систему положительного подкрепления и вызывает гедонический эффект.

Адаптация нейронов к длительному воздействию любого из перечисленных веществ переводит регуляцию их жизнедеятельности на новый, более высокий уровень. Механизмы этой адаптации могут быть различными, но в итоге человек, злоупотребляющий наркотиками или психотропными веществами, неизбежно приходит к постоянно усиливающемуся абстинентному синдрому, толерантности нервной системы к принимаемому вещест