Владивостокский государственный

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Гордеец А, В.

Преподаватель: к.м.н., Седулина О.Ф.

 

История болезни

Дмитриевой Ксении Юрьевны

Возраст: 3 года 10 месяцев

 

Диагноз:

Основной:

Кишечная инфекция невыясненной этиологии,

средней степени тяжести.

Осложнение: эксикоз I степени.

Сопутствующий: нет.

 

 

Куратор: студент 513 группы

лечебного факультета

Ешуков Александр Евгеньевич

 

 

Владивосток 2004

 

I. Паспортная часть:

Ф.И.О.: Пулатов Бениамин Хуснутдинович

Дата рождения: 30.10.2013 г.

Возраст: 1 месяц 14 дней

Домашний адрес: г. Челябинск, ЧМК, ул. Дружбы, 5

Ф.И.О., место работы матери: Пулатова Саодат Кисмовна, не работает

Дата и время поступления: 14.12.2013, 16ч.40 мин.

Диагноз направившего врача: без направления

Диагноз при поступлении: кишечная инфекция, ОРВИ

Дата курации: 25.03.2004

 

 

II. Жалобы при поступлении в клинику (со слов матери):

На рвоту после кормления (5 раз за сутки); жидкий стул (3 раза за сутки) – однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39⁰ С.

Жалобы на момент курации:

На повышение температуры тела до 37,2⁰С; жидкий, кашицеобразный необильный стул, светло-коричневого цвета, без патологических примесей; болезненность живота.

 

III. ANAMNESIS MORBI:

Начало заболевания отмечает в 16⁰⁰ 21.03, когда после кормления у ребенка появилась рвота и повышение температуры до 37.5. Рвота продолжалась периодически в течении ночи. Утром вызвали скорую. Было проведено промывание желудка. К вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 39.6. Машиной скорой помощи доставлен в детское инфекционное отделение ГКБ №2 в 21⁰⁰. В приемном покое произведено промывание желудка, в/м сделали антипиретическую смесь (анальгин 0,2 мл + димедрол 0,1 мл + дексон 2 мг), - температура снизилась до 37,8⁰ С.

Госпитализирован. В отделении – инфузионная терапия. Ночью с 22.03 на 23.03 четырехкратный водянистый необильный стул, однократная рвота. Температура тела - 37,9⁰ С.

23.03 утром температура тела - 37,5⁰ С, к обеду нормализовалась. За сутки жидкий стул 2 раза, рвоты не было, ночью с 23.03 на 24.03 плохо спал.

25.03 (на момент курации) – ребенок вялый, рвоты нет, утром однократный необильный стул, температуры тела - 37,2⁰С

 

 

Эпидемиологический анамнез

Накануне заболевания был контакт с ребенком 3,5 лет – у которого на 25.03. клинические симптомы заболевания отсутствуют. За пределы города в течение последних 1,5-2 месяцев не выезжала.

Пищевой дневник

Перед заболеванием в рацион ребенка входили манная каша, овощной салат, яблоки, Вода кипяченая из под крана.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями в двухкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека. Правила гигиены соблюдаются.

Профилактические прививки. – привит по возрасту;

БЦЖ – в роддоме; рубчик 6 мм;

Реакция Манту – отр.

 

IV. ANAMNESIS VITAE

Ребенок от I беременности. Беременность осложненная: токсикоз, гистоз. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3400 г, рост – 48см. Закричала сразу. Пуповина отпала на 3 сутки.

Выписана из роддома на 4 сутки.

Период новорожденности протекал без особенностей. Находилась на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание.

Росла и развивалась согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставала.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ, ОТИТ.

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнез не отягощен: аллергических заболеваний у больной и у ближайших родственников нет; реакции на прием каких-либо медикаментов в виде кожного зуда, сыпи, отека Квинке, анафилактического шока не отмечает. Различные пищевые продукты, напитки, запахи, косметические средства переносит хорошо. Реакция на контакт с животными, одеждой, шерстью, домашней пылью без аллергических проявлений.

 

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Органы чувств

Глаза. Конъюктивы чистые, бледно-розового цвета. Зрачки одинаковой формы, около 3 мм в диаметре, реакция их на свет живая, содружественная. Слезотечения не отмечено.

Уши сформированы правильно. Выделений из наружного слухового прохода не определяется. Снижения слуха не отмечено.

 

 

VI. Предварительный диагноз и его обоснование:

Учитывая:

- острое начало заболевания с появления рвоты после кормления (до 5 раз в сутки); жидкого стула (до 3 раз в сутки) – однородной консистенции, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39⁰ С;

- преобладание в клинике:

§ интоксикационного синдрома (повышение температуры тела от 37,4⁰ С до 39,6⁰ С, ребенок беспокоен, плачет);

§ диспепсического синдрома (рвота, отрыжка воздухом,);

§ диарейного синдрома (жидкий стул);

§ синдрома водно-электролитных нарушений (жажда, снижение массы тела на 500 гр (5% от исходной массы тела), западение живота.

можно предположить наличие у больного

Кишечной инфекции неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоза I степени.

 

VII. План обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Бактериологическое исследование промывных вод желудка

4. Бактериологическое исследование кала трехкратно,

с определением чувствительности к антибиотикам

5. Анализ кала на ротавирусную инфекцию

6. Копрологическое исследование + яйца глистов

7. Соскоб на энтеробиоз.

8. ЭДС

 

VIII. План лечения

1. Промывание желудка

 

2. Диетотерапия: смешанное вскармливание – объем пищи уменьшить на 30 %, в 2-3 раза увеличить кратность приема пищи. Рекомендуется обильное питьё: минеральную воду, сок, морс;

 

 

Расчет необходимого суточного объема жидкости

(включая питание ребенка)

Объем физиологической потребности	120 мл	х 12кг
Жидкость текущих патологических потерь	t - 39,00 С	30 мл
жидкий стул	30 мл
рвота	10 мл
Жидкость возмещения объема	Эксикоз I степ	50 мл
Суточный объем жидкости равен 3000 мл (2880 мл), из которых на Инфузионную терапию – 600 мл (50 мл/кг) дробное питье – 1600 мл питание – 800 мл

 

3. Регидратационная терапия: при эксикозе I степени рекомендуется проводить оральную регидратацию, но учитывая наличие выраженного интоксикационного синдрома целесообразно провести инфузионную терапию в объеме 50 мл/кг.

 

4. Дезинтоксикационная терапия – осуществляется методом энтеросорбции с использованием сорбентов (природные энтеросорбенты (смекта, энтеросгель), угольные (активированный уголь, карболен, карболонг), растительного происхождения (мукофальк, полисорбовит), низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб), поливалентные препараты (лигнин-полифепан, билигнин). Курс лечения энтеросорбентами составляет в среднем 5-7 дней. Энтеросорбенты вводят через 1,5-2 часа после приема других лекарственных средств, дробно на воде.

При выраженном синдроме интоксикации проводится также инфузионная терапия (глюкозо-солевые р-ры в соотношении 2:1 - 30-50 мл/кг, аскорбиновая кислота).

 

5. Этиотропная терапия – при средней степени тяжести ОКИ в случае, если лихорадочная реакция наблюдается в течение 1-2 сут и более, показано назначение антибактериального препарата (неграм).

 

6. Коррекция дисбиотических нарушений в кишечнике

С этой целью показано назначение биопрепаратов. Применяют препараты-пробиотики: многокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), поликомпонентные (бифилонг, ацилакт, линекс), комбинированные (кипацид, бифилиз), рекомбинантные (субалин).

 

7. Симптоматическая терапия включает проведение антипиретических, противорвотных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и т.д.

 

СОЭ – 13 мм/час

 

2. Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1,023

Реакция кислая

Белок: отр.

Сахар: отр.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: отр.

Плоский эпителий: 2-3 в поле зрения

 

3. Бактериологическое исследование промывных вод желудка

– результат отрицательный

4. Бактериологическое исследование кала трехкратно

– результат отрицательный

 

6 Копрологическое исследование

o Заключение: в копрограмме – мышечные волокна перев +, неперев +(креаторея)

крахмал ++; нейтр жир + (стеаторея).

Листок врачебных назначений

ГКБ№2 ДИО№1

г. Владивосток Дата поступления 03.04.2004 г.

ФИО: Тимин Ярослав Сергеевич. Возраст: 1 год.

 

Дата назначения	Инъекции	Дата отмены	Дата назначения	Внутреннее	Дата отмены	Дата назначе-ния	Прочие
22.03.04.	Sol. Glucosi 7,5% - 400 ml в/в, капельно + vit C 5% -1,0		22.03.04.	1) Роlyphepani – 1 дес.л. х 3 р в день		22.03	Режим постельный
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 60 ml в/в, капельно + Contricali 10 000		22.03.04.	2) Negrami-0,14 х 4 раза в день	30.04.04		Смешанное вскармл - объем пищи уменьшить на 30 %, в 2-3 раза увел кратн приема пищи
Sol Наеmodesi – 140 ml в/в, капельно		22.03.04.	3) «Bifilisi» - по 5 доз на 2 раза	30.04.04
				4) Sol. Ac. Aminocapronici 5% - 1 ml х 3 раза/д
							Клизма ЭАКК 10,0 + Negrami-0,14 № 2 ч/з 8 часов

XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

25.03.2004

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Настроение ровное. Ночью спал хорошо.

Жалобы (со слов матери): повышение температуры до 37,1 ⁰ , снижение аппетита, жажду. Рвоты и жидкого стула не было.

XII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. В 2-х томах. – М, «Алол», 1997;

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. – Санкт-Петербург, «СОТИС», 1993;

3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1985;

4. Курс лекций по детским инфекциям;

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства, т. 1, 2. - М.: Медицина, 1993.

 

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ