Препараты и дозировка иАПФ при ХСН.

Каптоприл. Начальная доза 6,25 мг 2-3 раза в день с постепенным повышением до оптимума 25 мг 2-3 раза. Максимальная суточная доза 150мг.

Эналаприл Лучше переносится, чем капотен.Начальная доза 2,5 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до 10мг 2 раза. Максимальная доза 40 мг в сутки.

Рамиприл. Начальная доза 1,25мг с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в сутки.

Периндоприл. Начальная доза 2 мг 1 раз в сутки, оптимальная 4мг в сутки.

Лизиноприл. 2,5мг 1 раз в сутки.

Лечение ингибиторами АПФ проводится неопределенно долго. Эффект этих препаратов проявляется от самых начальных до поздних стадий ХСН. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на продление жизни больных с ХСН.

Дополнительное применение препаратов янтарной кислоты позволяет повысить клиническую эффективность иАПФ и снизить активную дозу на 35%, следовательно – уменьшить вероятность побочных эффектов.

Салуретики (диуретики)

Относятся к числу важных и широко применяемых лекарств при СН. Однако их назначают лишь по определенным показаниям и так поздно и так редко как это возможно и лишь при наличии отеков или застое в малом круге кровообращения.

Диуретики необходимы большинству больных с ХСН, но лишь с клиническими проявлениями избыточного накопления жидкости в организме. В ранних стадиях заболевания использование диуретиков не показано (первый функциональный класс). Назначение этих препаратов приводит к быстрому уменьшению периферических отеков, одышки и переносимости физической нагрузки, устраняя самые тягостные признаки СН. Однако, в отличие от ИАПФ салуретики не снижают смертности при ХСН.

Общие принципы применения салуретиков при ХСН:

1. Одновременно с салуретиками применять ИАПФ

2. Применение слабейшего из эффективных для данного больного диуретиков.

3. Назначение диуретиков должно осуществляться в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза.

Мочегонные, несмотря на положительное клиническое действие и способность вызывать разгрузку жидкости обладают двумя негативными свойствами - они активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию СН (прежде всего ренинангиотензин-альдестероновой системы) и поэтому применяются обычно в комбинации с ингибиторами АПФ. И второй негативный эффект – электролитные расстройства.

В настоящее время при ХСН применяют 2 класса мочегонных средств – тиазиды и петлевые диуретики.

Тиазиды (гипотиазид, индапамид). Используются лишь при умеренных отеках и при сохранной функции почек. Обычная доза гипотиазида 25 или 50мг 1 раз в сутки утром. Доза индапамида 2,5мг 1 раз в сутки.

При значительных отеках приходится применять более мощные петлевые диуретики (фуросемид, урегит). Доза фуросемида составляет 40мг /сутки.

Одновременное с тиазидами назначение калийсберегающих диуретиков оправдано в случае развития стойкой гипокалиемии, несмотря на применение ИАПФ. Применяется спиролактон в дозе 25-50мг/сутки. Кроме калийсберегающего действия спиролактон оказывает очень важное антиальдестероновое действие, что приводит к снижению прогрессирования ХСН и улучшению прогноза.

Имеются 2 фазы лечения диуретиками – активная и поддерживающая.

Задачей активной фазы является устранение избытка накопленной в организме жидкости, проявляющегося в виде отеков. В этой фазе превышение диуреза над потреблением жидкости на 800-1000 мл в сутки. Доза диуретика подбирается до достижения желаемого эффекта.

После достижения оптимальной дегидратации переходят к поддерживающему лечению. В этот период следует контролировать массу тела, которая должна сохраняться стабильной. В этой фазе необходимо ежедневное применение подобранных доз мочегонных, чтобы поддерживать стабильные диурез и массу тела больного

Хотя диуретики повышают качество жизни у больных с ХСН, ликвидируя наиболее тягостные симптомы заболевания и повышая устойчивость к физической нагрузке, но они не снижают смертность при этом заболевании.

При лечении диуретиками происходят избыточные потери калия, что может вызвать гипокалиемию и способствовать развитию аритмий. Поэтому следует периодически проверять содержания калия в крови и рекомендовать употребление с пищей продуктов богатых калием или добавлять хлорид калия или аспаркам, чтобы предотвратить гипокалиемию.

Применение препаратов янтарной кислоты в дополнение к диуретикам способствует уменьшению потерь калия.

Бета-адреноблокаторы

ХСН сопровождается активацией еще одной нейро-гормональной системы – симпатической. Эта активация носит адаптивный характер только в самых начальных стадиях заболевания и теряет целесообразный характер в дальнейшем приводя к тахикардии, сужению сосудов с увеличением нагрузки на сердце и способствуя развитию аритмий.

Бета-адреноблокаторы блокируют патологические эффекты активации симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему:

1. Уменьшают гипертрофию миокарда при длительном применении.

2. Уменьшают ЧСС, благодаря чему увеличивается длительность диастолы и коронарный кровоток и сердце работают более экономно.

3. Улучшают диастолическую функцию левого желудочка.

4. Снижают активность ренин-ангиотензин-альдестероновой системы.

5. При длительном применении увеличивают функцию выброса на 6%.

6. Снижают частоту фатальных аритмий.

В настоящее время бета-адреноблокаторы рекомендуют в качестве основных средств лечения ХСН в дополнение к ИАПФ и диуретикам.

Длительный их прием улучшает функцию сердца, улучшает самочувствие и снижает потребность в госпитализации.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов:

1. Наличие у больного бронхиальной астмы.

2. А-V блокада выше II степени.

3. Брадикардия (менее 60 в 1 минуту).

4. Артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм рт.ст.).

5. Тяжелая сердечная декомпенсация.

Обычно из бета-адреноблокаторов используют метопролол, бисопролол (конкор) и карведилол (дилатренд). Особенно удачным является карведилол, т.к. наряду с бета-адреноблокирующим действием вызывает вазодиляцию.

Начальная доза препарата должна быть низкой (обычно1/8 средней терапевтической). Увеличение дозы следует производить очень медленно. Удвоение за 2 недели до оптимальной терапевтической дозы.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов.

Брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 в минуту).

Увеличение симптомов сердечной недостаточности при чрезмерной дозе β-адреноблокаторов.

Усиление мышечной слабости и снижение переносимости физической нагрузки.

Вероятность развития синдрома отмены.

Сердечные гликозиды

За последние десятилетия сердечные гликозиды утратили роль основного или даже единственного средства в лечении СН. В настоящее время ими лечится лишь часть больных СН.

У сердечных гликозидов три привлекательных эффекта:

1. Положительный инотропный эффект. Они увеличивают сократимость миокарда.

2. Отрицательный хронотропный эффект - уменьшение частоты сердечных сокращений.

3. Нейромодуляторный эффект. СГ снижают содержание в крови альдестерона, уменьшают активность симпатической нервной системы и выделение ренина.

К их отрицательным свойствам относятся легкость наступления передозировки при при больном сердце, а также сложность дозировки и опасность развития интоксикации.

Показанием к назначению СГ является сохранение симптомов сердечной недостаточности несмотря на лечение ИАПФ, диуретиками и бета-блокаторами. Особенно показано применение СГ при наличии сопутствующей мерцательной аритмии.

Практически единственным СГ, используемым в клинической практике является дигоксин. Это связано с легкостью дозирования.

В условиях современной комбинированной терапии ХСН основная польза дигоксина связана не столько с инотропным, сколько с нейро-модулирующим эффектами СГ. Это позволяет использовать малые дозы дигоксина с минимальной опасностью интоксикации.

Обычная доза дигоксина составляет 0,25мг 1 раз в сутки 6 раз в неделю.

Такое применение дигоксина снижает клиническую симптоматику СН, снижает частоту госпитализаций в связи с обострением ХСН, улучшает качество жизни и переносимость физической нагрузки, но не влияет на прогноз и летальность.

Противопоказания к применению сердечных гликозидов включают: брадикардию, А-V блокаду II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром WPW (Вольф-Паркинсон-Уайта).

Побочные эффекты дигоксина (см. далее*)