Лечение СН включает одновременное применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Лекарственное лечение всегда производится на фоне нефармакологического лечения. Лекарства используемые в лечении СН делятся на основные, дополнительные и вспомогательные.

К основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4 группы лекарств, эффект которых хорошо доказан, не вызывает сомнений и широко используется во всем мире.

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

2. Салуретики

3.Бета-адреноблокаторы

4.Сердечные гликозиды

 

К дополнительным средствам относятся блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты альдостерона. Их эффективность также доказана, но препараты используются не у всех больных с хронической сердечной недостаточностью.

Вспомогательные средства используются у больных с СН лишь по специальным показаниям (инотропные препараты, непрямые антикоагулянты, антиаритмики).

Ингибиторы АПФ.

Почему в лечении СН используются ингибиторы АПФ?

В ответ на развитие СН в организме развивается активация основных нейрогормональных систем и прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой, которая с помощью ангиотензинпревращающего фермента синтезирует мощный вазоконстриктор ангиотензинII. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наряду с защитным эффектом повреждает миокард, увеличивает нагрузку на сердце и способствует прогрессированию заболевания.

Ингибиторы АПФ, блокируя образование ангиотензина, оказывают значительное благоприятное действие при сердечной недостаточности. Интересна история создания этих препаратов. В конце 60-х годов прошлого столетия в яде бразильской змеи были открыты пептиды, тормозящие выработку ангиотензина и снижающие АД. Эти исследования привели к созданию первого ингибитора АПФ каптоприла (капотен). В настоящее время эта группа лекарств составляет несколько десятков наименований.

Создание ингибиторов АПФ в середине 70-х годов явилось огромным достижением в лечении сразу нескольких заболеваний и в первую очередь сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. У кардиологов уже не хватает эпитетов, чтобы оценить роль этих препаратов в лечении ХСН. Это и «краеугольный камень» лечения ХСН и «золотой стандарт терапии» и «эра иАПФ».

ИАПФ считаются препаратами первого ряда в лечении больных с сердечной недостаточностью.

ИАПФ делятся на 3 группы:

-препараты короткого действия, которые необходимо принимать 2-3 раза в сутки каптоприл (капотен).

- препараты средней продолжительности действия, которые следует принимать 2 раза в сутки (например, эналаприл).

- препараты длительного действии, которые можно принимать 1 раз в сутки лизиноприл.

Основной фармакологический эффект этих препаратов заключается в блокаде АПФ, что ведет к нарушению образования ангиотензина II, который является мощным вазоконстриктором, а также стимулятором пролиферации кардиомиоцитов и, кроме того, ангиотензин активирует другие нейрогормональные системы, такие как симпатическая и альдостероновая. ИАПФ блокируют разрушение брадикинина.. Повышение содержания брадикинина блокирует процессы моделирования, происходящие при ХСН в миокарде и гладких мышцах сосудов. Брадикинин стимулирует синтез вазодилятирующих простагландинов и увеличивает диурез.

Имеются 2 уровня эффекта иАПФ:

- немедленный, связанный с блокадой циркулирующих в крови нейрогормонов;

- отсроченный, связанный с блокадой тканевых нейрогормонов;

Последний эффект позволяет защищать органы мишени – сердце, почки периферические сосуды от изменений, происходящих при прогрессировании ХСН.

ИАПФ расширяют периферические сосуды, вызывая депонирование крови и уменьшая нагрузку на сердце.

К сожалению ИАПФ блокируют большую часть образования ангиотензина, но не весь, т.к. имеются другие метаболические пути образования этого нейрогормона.

 

В конечном итоге назначение ИАПФ ведет к следующим эффектам:

1. Уменьшает клинические симптомы, повышает качество жизни у больных с ХСН и улучшает самочувствие.

2. Увеличивает переносимость физической нагрузки.

3. Ингибиторы АПФ являются единственными препаратами, снижающими летальность при ХСН. Это лечение снижает летальность на 30%.

4. ИАПФ увеличивает продолжительность жизни больных с ХСН в 1,5 раза.

5. ИАПФ снижают частоту декомпенсаций и госпитализаций.

6. Замедляет прогрессирование заболевания и вызывает обратное развитие пораженных органов мишеней.

Поэтому ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии и стадии процесса.

Побочные эффекты:

ИАПФ хорошо переносятся и высоко безопасны. Частота побочных эффектов низкая и не превышает 2%. При лечении препаратами этой группы возможны следующие осложнения:

Артериальная гипотензия. Ее возникновение связано с основным фармакологическим эффектом и склонно развиваться лишь при высоких дозах препарата. Поэтому для предотвращения гипотензии лечение начинается с низких доз с последующим постепенным повышением дозы.

Лечение ИАПФ не применяется, если исходное систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.

Рефлекторный сухой кашель является другим возможным осложнением. Он связан с накоплением в организме брадикинина и чаще наблюдается после капотена.

В редких случаях возможны аллергические реакции в виде отека языка, губ, лица.

Ингибиторы АПФ противопоказаны у больных с двухсторонним стенозом почечных артерий из-за возможного снижения почечного кровотока и развития почечной недостаточности.