Часть первая. Основы ассистирования

Светлой памяти учителя Петра Николаевича Острогорского ПОСВЯЩАЮ

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ

Ассистент, как активный член хирургической бригады, должен не только выполнять определенные технические приемы, но и глубоко понимать их смысл и сознательно участвовать в проведении одного из сложнейших лечебных мероприятий - хирургической операции.

Принципиальное отличие оперативного вмешательства от других методов лечения состоит в том, что при операции врач осуществляет непосредственное физическое воздействие на структурные образования организма, расположенные на любой глубине под поверхностью кожи. Таким образом, операция сопровождается нарушением целости кожи и, при необходимости, глубжележащих тканей для доступа к объекту вмешательства.

С этой точки зрения, чрескожные пункции для непосредственного воздействия на объект путем введения лекарственных веществ, для его химической деструкции, для воздействия на него термическими, электрическими или иными физическими факторами также являются хирургическими операциями. Однако только некоторые виды таких пункций требуют участия ассистента, поэтому, говоря об операции, будем далее иметь в виду вмешательства, сопровождающиеся рассечением тканей для доступа к объекту.

Каждая операция является серьезной травмой, так как при этом пациенту наносится большая или меньшая, а при полостных операциях - проникающая ножевая рана. Таким образом, термин "хирургическая агрессия" оказывается здесь наиболее точным и уместным. Также правомерно понятие "анестезиологическая агрессия". Несмотря на то, что задачей анестезиолога является обеспечение посильной защиты организма пациента от воздействия на его жизненно важные функции хирургической агрессии, он вынужденно использует

такие средства и методы, которые сами по себе являются небезопасными для больного: вводит токсичные наркотические вещества, миорелаксанты, осуществляет интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, катетеризацию крупных вен и др.

Мера хирургической и анестезиологической агрессии определяет объективное существование хирургического и анестезиологического риска любой операции. В дальнейшем будем говорить об операционном риске - понятии, включающем в себя оба компонента вмешательства -хирургический и анестезиологический риск.

Также общепринятыми в хирургии являются понятия стратегии и тактики. Применительно к конкретному вмешательству будем понимать под стратегией - общий план операции, а под тактикой - наиболее целесообразное выполнение отдельных ее этапов. Ход хирургической операции имеет много аналогий с проведением боевых действий, поэтому я позволю себе иногда использовать и соответствующие термины -там, где они представляются наиболее уместными и отражают суть дела.

 

 

ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК

Будем понимать под операционным риском сумму опасностей, подстерегающих больного в результате вмешательства. Таким образом, операционный риск можно рассматривать как вероятность возникновения такого исхода, который явился непосредственным следствием операции, не будучи ее целью.

Операционный риск-объективно существующая категория, зависящая от сегодняшнего уровня анестезиологии и хирургии, от реальных возможностей предвидеть и предотвратить неблагоприятные воздействия данной хирургической и анестезиологической агрессии на организм конкретного больного. Поэтому факторы, поддающиеся коррекции, но не учтенные при подготовке и проведении операции, следует считать проявлениями недопустимого риска, а факторы, которые не представлялось возможным выявить и учесть,- проявлениями неизбежного риска. О неизбежном риске можно говорить только в том случае, если больной всесторонне обследован, получил полноценную предоперационную подготовку, если операция должным образом обеспечена и выполнена тактически и технически безупречно и если обеспечено полноценное ведение послеоперационного периода. Только в таком случае можно считать возникновение неблагоприятных последствий операции случайным проявлением неизбежного риска. В дальнейшем, говоря об операционном риске, будем иметь в виду именно неизбежный риск.

Существуют различные системы оценки операционного риска. Обычно его разделяют по степеням - от незначительного

до чрезвычайного. Так или иначе, операционный риск присущ любому оперативному вмешательству, тем более полостному. Основными общепринятыми факторами риска являются: возраст больного; характер основного хирургического заболевания и его воздействие на гомеостаз; характер и степень компенсации сопутствующих заболеваний; объем предстоящей операции, ее анестезиологическое обеспечение и возможности интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Отсюда становятся понятными границы возможностей снижения операционного риска, которые оказываются не беспредельными. Так, нельзя изменить возраст больного; далеко не всегда до операции можно восстановить "сорванный" гомеостаз при тяжелом хирургическом заболевании - непроходимости кишечника, перитоните, профузном кровотечении, распадающейся опухоли, обтурационной желтухе, панкреонек-розе, стенозе привратника, кахексии и т. п. Нередко просто нет времени на предоперационную подготовку из-за угрожающего жизни заболевания. Далеко не всегда возможно добиться компенсации тяжелых сопутствующих органических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и др. Неблагоприятные исходы хирургических операций, особенно у больных пожилого и старческого возраста, в значительной мере зависят от осложнений сопутствующего заболевания, а не только от "чисто хирургических" осложнений самого вмешательства. Тем не менее часто важен сам факт возможной смерти больного после операции, а не ее причина.

Факторами риска, поддающимися в известной мере коррекции, являются объем операции и техника ее выполнения, что имеет непосредственное отношение к предмету изложения. Основным правилом снижения опасности операции является "минимальная травма при максимальной защите организма больного". Уменьшение объема операционной травмы достигается высокой хирургической техникой, снижением неизбежной крово-потери, щадящим отношением к тканям, уменьшением продолжительности операции и возможным уменьшением ее объема. Максимальная защита обеспечивается асептичностью и абластич-ностью вмешательства, полноценной местной анестезией, щаже-нием рефлексогенных зон и, при необходимости, блокированием их местными анестетиками. Это те мероприятия, в выполнении которых роль ассистента достаточно велика. Защита организма больного, обеспечиваемая анестезиологом, и ведение послеоперационного периода здесь не рассматриваются.

Говоря о неизбежном операционном риске, необходимо ответить на вопрос, какая мера риска и в каких случаях является приемлемой, точнее, на вопрос об оправданном и неоправданном риске. Ответ невозможен без определения и классификации показаний к вмешательству.

Общепринято разделять показания к операции на абсолютные, прямые и относительные. При этом под абсолютными обычно понимают жизненные показания (например, прогрессирующий перитонит), под прямыми - показания к таким операциям, без которых заболевание, не представляющее непосредственной угрозы для жизни, не может быть излечено (например, желчнокаменная болезнь, грыжа), и под относительными - такие показания, при которых операция является методом выбора, но возможно и неоперативное лечение данного заболевания (например, неосложненная язва двенадцатиперстной кишки).

Таким образом, показания к операции зависят от различных факторов ~ от опасности заболевания для жизни, от его непосредственного или отдаленного прогноза, от темпов его развития и от возможностей его лечения иехирургическими методами. На выбор решения о вмешательстве оказывает воздействие (помимо желания или нежелания больного подвергнуться операции и других соображений субъективного характера) величина операционного риска. Исходя из этих соображений, обычно формулируют противопоказания к операции как абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят такие, при которых летальный исход вмешательства представляется неизбежным. К относительным - такие, при которых летальный исход возможен с некоторой вероятностью. При отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсировать-ся в результате операции, у больных молодого возраста практически считают, что противопоказания к операции отсутствуют.

Общепринятой является и формулировка: "риск операции не должен превышать опасности самого заболевания". Однако, хотя она и предполагает численное сопоставление двух опасностей, общепринятой точки зрения на то, как это сделать, не существует.

Очевидно, мера опасности различных заболеваний, при которых хирургическое лечение является единственным или целесообразным методом, неодинакова. Неодинакова по отношению к этим заболеваниям и оценка противопоказаний к вмешательству, так как в понятие операционного риска включаются любые нежелательные последствия операции, а не только непосредственная угроза жизни больного. Так, например, острое респираторное заболевание является абсолютным (хотя и временным) противопоказанием к плановой операции по поводу неущемленной грыжи. При ущемлении же даже острый период инфаркта миокарда оказывается лишь относительным противопоказанием к неотложному вмешательству. Сказанное определяет целесообразность более дифференцированного подхода к формулировке показаний и противопоказаний и к оценке операционного риска. В связи с этим на практике может оказаться приемлемой такая классификация хирургических заболеваний.

I. Угрожающие жизни:

1) с безусловно плохим прогнозом (без лечения):

- быстро прогрессирующие, острые (кровотечение, перитонит, непроходимость кишечника и т. п.);

- медленно прогрессирующие, хронические (злокачественные новообразования);

2) с вероятностным плохим прогнозом:

- обостряющиеся и переходящие в предыдущую группу при обострении (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, спаечная болезнь, грыжа, аневризма брюшной аорты, полипоз желудочно-кишечного тракта и др.).

II. Не угрожающие жизни:

1) нарушающие функции органов и систем;

2) нарушающие трудоспособность;

3) болевые синдромы;

4) вызывающие моральный ущерб, снижающие ".качество жизни".

Среди множества хирургических заболеваний, не угрожающих жизни, к 1-й группе можно отнести такие как, например, болезнь Гиршпрунга, бесплодие и др. Ко 2-й группе - демпинг-синдром, гигантские неущемляющиеся грыжи; к 3-й группе - хронический индуративный панкреатит; к 4-й -низкие толстокишечные свищи, выпадение матки и т. п.

Четкую границу между этими характеристиками провести нельзя; в каждом случае преобладает один из перечисленных факторов или они наблюдаются совместно и оцениваются больными по-разному. В то же время именно эта оценка определяет меру показаний к операции, которая в отличие от заболеваний, угрожающих жизни, здесь не бесспорна.

Если ведущим критерием целесообразности операции при заболеваниях, угрожающих жизни, является возможность обеспечить выживание больного или существенно увеличить продолжительность его жизни (при раке) либо предупредить опасное для жизни обострение хронического заболевания, то критериями целесообразности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, будут такие, как возможность сохранения или восстановления функции органа, сохранения или восстановления трудоспособности, возможность ликвидации или уменьшения болевого синдрома, возможность ликвидации или уменьшения морального ущерба от заболевания. Показателем эффективности таких операций становится не сохранение жизни, а полное или частичное устранение проявлений заболевания. Проявлениями же операционного риска становятся угроза ухудшения или рецидива, т. е. безуспешность операции, либо ее непосредственный вред, который иногда может выражаться в возникновении нового заболевания - послеоперационной грыжи, кишечного свища и др.

Сказанное дает основание оценить противопоказания к операции таким образом:

- операция не имеет противопоказаний, если цель вмешательства безусловно может быть в принципе достигнута;

- операция имеет относительные противопоказания, если ее цель может быть достигнута лишь с некоторой вероятностью;

- операция абсолютно противопоказана, если ее цель недостижима.

При этом имеются в виду возможности данного учреждения и данной хирургической бригады, а не только уровень современной хирургии и индивидуальные особенности пациента.

Приведенная формулировка противопоказаний к операции применима ко всем заболеваниям, независимо от того, представляют ли они угрозу для жизни. Она в известной мере определяет и выбор метода самой операции. При наличии выбора является безусловно недопустимым риск такой операции, которая, в принципе, может привести к ухудшению или к потере - большей, чем несет в себе само заболевание. Так, неоправдан жизненный риск операции при заболевании, никак не угрожающем жизни больного. Является неоправданным риск такой операции, которая может привести к функциональным нарушениям, в большей степени выраженным, чем они проявляются в результате самого заболевания.

Руководствуясь такой формулировкой, можно определить операционный риск как безусловно оправданный - при отсутствии противопоказаний и как неоправданный - при абсолютных противопоказаниях. Что же касается относительных противопоказаний, то операционный риск будет оправдан, если его величина не превышает опасности самого заболевания. Для хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, мной предложена методика расчета, определяющего предел допустимого риска хирургических операций.

При прогрессирующих заболеваниях с безусловно плохим прогнозом (злокачественные новообразования) предел допустимого риска радикальной плановой операции будет р? 1 - А/B

где р - риск операции; А - ожидаемая продолжительность жизни больного при отказе от операции и В - ожидаемая, продолжительность жизни больного в случае успешного ее исхода. Если р» 1 - A/B, то оптимальным решением будет ограничиться паллиативным вмешательством.

При хронических хирургических заболеваниях с вероятностным плохим прогнозом, зависящим от возможного обострения с необходимостью экстренного вмешательства по жизненным показаниям, пределом допустимого риска плановой

операции будет р? rq (1 - tn/tm) где р - риск плановой операции; q -риск экстренной операции в случае возникновения неотложных показаний; r - вероятность возникновения неотложного состояния; tn - время, через которое оно может наступить, и tm -ожидаемая продолжительность предстоящей жизни больного в его исходном возрасте, не зависящая от данного заболевания. Если риск плановой операции превышает указанную величину, то оптимальным является отказ от вмешательства.

Одним из важных факторов, определяющих выбор больным оперативного лечения, является необходимость длительной систематической консервативной терапии (например, при язвенной болезни), тогда как операция может привести к довольно быстрому излечению.

Учет и объективная оценка операционного риска позволяют дифференцированно и объективно оценить результаты произведенных операций, как показатель хирургической деятельности, в отличие от традиционных среднестатистических показателей летальности и осложнений, которые никак не отражают правильности решений хирурга относительно различных категорий больных при разных по своему содержанию патологических состояниях.

Таким образом, оценка показаний и противопоказаний к операции с учетом характера и величины операционного риска является одним из элементов хирургической стратегии. Немаловажная роль в снижении риска самой операции принадлежит и ассистенту.

В обсуждении этих вопросов до операции и в определении ее объема в процессе вмешательства ассистент принимает посильное участие.

 

ПЛАН ОПЕРАЦИИ

План операции зависит от сущности заболевания, которым определяются характер и вид вмешательства. Показаниями к операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и брюшной стенке являются патологические процессы самого различного генеза, в которые могут быть вовлечены все органы и системы органов, расположенные в данных областях.

В этом отношении современная хирургия практически не имеет запретов, и тенденция к хирургической коррекции разнообразных функциональных нарушений, прямо или опосредованно связанных с деятельностью этих органов, увеличивается. Описание нозологических форм, при которых показаны те или иные виды операций, относится к области клинической хирургии. Здесь приводится только обобщенная их классификация, составленная применительно к задачам планирования оперативного вмешательства.

Классификация патологических процессов, являющихся показаниями к операции

А. По течению:

острые;

подострые;

хронические.

Б. По распространенности:

локализованные;

распространенные;

генерализованные.

В.По происхождению;

пороки развития и их осложнения;

заболевания и их осложнения;

повреждения и их осложнения, в том числе послеоперационные осложнения.

Г. По характеру;

специфические и неспецифические воспалительные процессы и их последствия;

злокачественные новообразования;

доброкачественные опухоли, кисты, кистомы; кровотечения;

местные тканевые анафилактические и аутоиммунные реакции;

местные тканевые трофические нарушения различного генеза;

местные нарушения кровообращения - артериальные, венозные и капиллярные;

артифициальные повреждения - механические травмы, термические и химические повреждения;

инородные тела; паразитарные заболевания;

нарушения целости органов;

окклюзии полых органов и выводных протоков;

нарушения топографоанатомических соотношений и подвижности органов;

деструктивные и продуктивные процессы различного генеза;

наружные и внутренние свищи;

нарушения функции органов и тканей без грубого нарушения их структуры;

проявления и последствия компенсаторных и адаптивных процессов, создающие новое патологическое состояние;

общие (системные) патологические процессы - нарушения кроветворения, внутренней секреции и обмена веществ, связанные с изменением структуры и функции внутрибрюшинных и забрюшинных органов;

болевые синдромы;

нарушения функции органов и систем вследствие изменений их анатомической структуры;

патология беременности;

косметические дефекты.

 

Данная классификация не является исчерпывающей, тем более, что характер патологических процессов может быть смешанным, при котором первичный процесс приводит в своем развитии к ряду осложнений, играющих самостоятельную роль в определении показаний к операции. Сказанное подчеркивает важность планирования каждого оперативного вмешательства не только с технических, но и, главным образом, с физиологических и клинических позиций, являющихся определяющими, тогда как техническая сторона вмешательства характеризует лишь средства достижения главной цели. Полноценное ассистирование на операции предполагает знание ассистентом этой цели, а не только выполнение определенных технических приемов.

Все оперативные вмешательства можно классифицировать по времени от момента возникновения показаний, по объему, по объекту хирургического воздействия, по типу вмешательства.

Классификация оперативных вмешательств по времени от момента возникновения показаний

 

 

1. Экстренные (неотложные) операции выполняются практически без подготовки больного и без обследования, требующего времени, - по жизненным показаниям; наиболее частым показанием к такому вмешательству является продолжающееся кровотечение.

2. Срочные операции, допускающие возможность кратковременной подготовки и непродолжительного обследования; показанием к таким операциям чаще всего является перитонит или угроза его развития, а также прогрессирующие заболевания и травмы, угрожающие развитием необратимых структурных или функциональных нарушений (некроз органа, интоксикация, анемия).

3. Отсроченные операции при подострых процессах; производятся в тех случаях, когда подготовка и обследование больного могут уменьшить операционный риск, а отсрочка не приведет к необратимым катастрофическим последствиям; такие операции целесообразны при остром холецистите, обтурационной желтухе и некоторых других заболеваниях; естественно, что при этом больные должны находиться под неусыпным наблюдением.

4. Плановые операции, выполняемые после полного обследования и полноценной подготовки больного при минимально возможном операционном риске; понятно, что длительность такой подготовки также имеет разумные границы, зависящие от ее реальной эффективности.

Зачастую выбор ассистента при экстренных и срочных операциях невозможен, и ассистентом может оказаться любое лицо. Во всяком случае, врач, который может стать ассистентом на такой операции, должен быть всегда заранее готов к ней. Здесь уместно говорить и о постоянной готовности всей хирургической бригады к любым ситуациям как в техническом, так и в клиническом аспектах.

Отсроченные операции требуют "вооруженного выжидания", как, например, при остановившемся гастродуоденальном кровотечении, компенсированной обтурационной непроходимости опухолевого генеза, остром холецистите и др.

Врач, ассистирующий при плановых операциях, должен наблюдать и изучать больного и подготовиться к операции з абл аговременно.

Следует заметить, что операции, произведенные в неотложном порядке, при быстро развивающихся заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больного, носят в большей мере защитный характер по отношению к организму пациента, чем

плановые операции при хронических заболеваниях, несущие в себе все черты хирургической агрессии. Поэтому риск самой плановой операции при прочих равных условиях может оказаться выше, чем риск аналогичного по объему экстренного вмешательства. Прочие равные условия предполагают здесь возраст больного и коррекцию нарушений гомеостаза в связи с основным и сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, выбор момента операции, как элемент стратегии, зависит от темпов развития заболевания, меры его опасности для жизни, сроков развития вероятных осложнений и компенсаторных возможностей организма, определяющих операционный риск.

Главным принципом здесь является своевременность оперативного вмешательства с клинических позиций - ни раньше, ни позже. Проведение дооперационного медикаментозного и иного консервативного лечения является одним из компонентов общей стратегии.

Объем операции. Ширина, глубина и продолжительность вмешательства лишь в общих чертах дают представление об ее объеме и мере травматичности. Последняя зависит еще и от таких наиболее существенных факторов, как величина операционной кровопотери, плазмопотери и степень повреждения или временной травматизации рецепторного аппарата. Вынужденные, в связи с необходимостью выполнения различных оперативных приемов, нарушения гемодинамики, функции внешнего дыхания, неблагоприятные воздействия на регуля-торную функцию гуморальных и эндокринных механизмов, попадание в кровь и лимфу бактерий и их токсинов, продуктов тканевого распада, ферментов, содержимого полых органов, в том числе при нарушенной их функции в связи с основным заболеванием, а также нормальных или патологически измененных клеток и клеточных комплексов - вот далеко не полный перечень факторов, определяющих травматичность каждого оперативного вмешательства - его объем как меру операционного риска. Сюда можно отнести также физические факторы - площадь механического повреждения тканей, их высыхание и охлаждение или ожог при выполнении операции. Сюда относится число оставляемых постоянно или на длительный срок при операции инородных тел - лигатур, скобок, тканевых протезов и оставляемых на короткое время матерчатых, резиновых или полимерных дренажей и т. п. К мере опасности операции надо отнести также надежность выполненных хирургических приемов - прочность швов, герметичность соустий и т.д. К мере опасности операции относится и "цена", которую платит больной за избавление от конкретного заболевания или за сохранение жизни - утрата органа или его части, возможные впоследствии органические и функциональные нарушения - послеоперационные грыжи, кишечные свищи, демпинг-синдром, диарея и др.

Классификация по объему операции

1. Небольшой (грыжесечение, аппендэктомия, эпицистостомия, нефростомия и др.)

2. Умеренный (радикальная операция при больших вентральных и послеоперационных грыжах, резекция 1/3 желудка, операция Гартмана, нефрэктомия при травме почки и т. п.)

3. Значительный (радикальная операция при гигантских грыжах, субтотальная резекция желудка, обширная резекция тонкой или толстой кишки, внутри-брюшная резекция прямой кишки, нефрэктомия при гидронефрозе, опухоли и др.)

4. Большой (радикальная операция при рецидиве гигантских вентральных послеоперационных грыж при больших дефектах брюшной стенки, гастрэкто-мия, субтотальная колэктомия, повторные реконструктивные операции на желчных путях, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, эпинефрэктомия при опухоли, нефрэктомия при пионефрозе со склерозирован-ным паранефрием и т. п.)

5. Очень большой (одномоментная панкреатодуоденальная резекция, правосторонняя гемигепатэктомия, эвисцерация таза, резекция бифуркации брюшной аорты с аневризматическим мешком и т. п.).

Понятно, что такая классификация в известной мере условна. Объем операции увеличивается при ожирении больного, при наличии сращений и инфильтратов, при комбинированном доступе со вскрытием двух полостей (торакофрено-лапаротомия), при недостаточном опыте бригады в выполнении данного вида вмешательства. Мера травматичности одноименных операций в руках различных хирургов также неодинакова даже при равном опыте и зависит от индивидуального стиля и метода работы, от ее темпа. В немалой мере это зависит и от качества ассистирования. Безусловно, оценка объема операции зависит от ее продолжительности. Здесь также нельзя установить абсолютно жесткие границы. Тем не менее операции продолжительностью не более часа относят к операциям малого объема, а длящиеся более 5-6 ч следует отнести к операциям большого и очень большого объема, независимо от их содержания.

Ранние повторные операции намного увеличивают операционный риск, так как поводом для них обычно являются тяжелые послеоперационные осложнения, воздействующие на гомеостаз,- кровотечение, перитонит и др., хотя сам объем вмешательства может быть небольшим.

Немаловажную роль в общей оценке травматичности операции играет выбор метода обезболивания. Выше упоминалось об анестезиологическом риске как составной части операционного риска. При подготовке операции планируется и ее анестезиологическое обеспечение. Лучше всего, если это производится совместно с анестезиологом. При этом учитываются мера опасности самого метода обезболивания и необходимость анестезиологического пособия как метода "прикрытия" - снижения опасности травматичных хирургических действий. Чем больше хирургический объем операции, тем надежнее должны быть меры обеспечения ее безопасности, тем "шире" анестезиологическое пособие. При операциях малого объема, которые могут быть успешно и безболезненно выполнены под местной анестезией, не следует прибегать ко всему арсеналу средств современной анестезиологии. Здесь удобства оперирования в условиях полной миорелаксации не должны доминировать над соображениями разумно сбалансированной величины хирургического и анестезиологического риска, когда главной задачей является снижение суммарного операционного риска.

Планирование операции с учетом операционного риска - это и планирование максимально допустимого ее объема для данного больного, данной бригады в данных условиях. При этом учитываются не только опасность заболевания и принципиальные возможности хирургического лечения, но и реальные силы больного, реальные силы хирургической бригады и реальные возможности и риск анестезиологического обеспечения.

Таким образом, больной не является безучастным "полем боя" между хирургами и болезнью. Несмотря на то, что такая "битва" планируется и производится в его интересах - за его жизнь и здоровье, организм больного неосознанно, но иногда достаточно активно препятствует ее успеху, т.е. "действует вопреки своим конечным интересам". Поэтому ассистент не должен рассматривать операционное поле только как "плацдарм", на котором ему отведена определенная роль в выполнении операции.

Объект хирургического воздействия. Степень распространенности патологического процесса не всегда однозначно предопределяет объем операции, так как иногда целью является только хирургическое воздействие на первоисточник заболевания. Например, ликвидация механического препятствия при непроходимости кишечника, вскрытие и дренирование внутри-брюшинного гнойника, перевязка кровоточащего сосуда устраняют неблагоприятные последствия этих заболеваний, имеющие генерализованный характер.

В то же время распространение злокачественного новообразования на смежные органы определяет целесообразность расширенных и комбинированных резекций этих органов (желудка с поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, абдоминальным отделом пищевода и т. п.).

Также может вызвать необходимость обширного вмешательства на всех отделах брюшной полости разлитой перитонит с образованием межпетельных, поддиафрагмальных и тазовых скоплений гноя.

Особые требования к объекту операции выдвигает травма - как закрытые повреждения, так и огнестрельные проникающие ранения живота. В таких случаях приходится планировать наибольший объем вмешательства и быть ко всему готовым.

Классификация объектов операции

Пораженный орган;

Смежные и несмежные с пораженным органы;

Кровеносные, лимфатические и нервные связи пораженного органа "ли системы органов;

Ограниченная или обширная анатомическая область; Управляющие и регулирующие органы и системы.

Кроме того, обычно выделяют операции на паренхиматозных органах и сосудах, чреватые опасностью кровотечения, и операции на полых органах и их выводных протоках, чреватые опасностью инфицирования брюшной полости. Нередко такие вмешательства бывают сочетанными.

Тип вмешательства. В зависимости от характера патологического процесса, цели и объекта операции выбирается тот или иной тип вмешательства, определяющий его сущность.

Классификация операций по типу

1. Рассечение или иссечение механических препятствий, нарушающих нормальное функционирование органов и систем (спайки, стриктуры, рубцы, сдавливающие нервные или кровеносные стволы, и др.)

2. Рассечение органов или тканей для удаления находящихся в них патологических образований (инородных тел, препятствий естественному пассажу - конкрементов, клубков аскарид, плотных пищевых непереваренных масс, тромбов и эмболов и др.); сюда можно отнести не требующее иссечения органа удаление полипов на ножке; к этому типу вмешательства относится вылущивание доброкачественных опухолей (лейомиом, фибромиом и т. п.)

3. Рассечение просвета полого органа или его выводного протока для формирования временного или постоянного сообщения с ним - формирование наружного свища (гастростомия, колостомия, холецистостомия, эпицистосто-мия, холедохостомия и др.)

4. Перевязка и (или) пересечение анатомо-физиологических связей - "коммуникаций" - ваготомия, прерывание портокавальных шунтов, перевязка артерий желудка по Витцелю и т. п.

5. Перевязка и (или) пересечение выводных протоков - стерилизация и др.

6. Закрытие наружных и внутренних свищей - восстановление естественного пассажа содержимого полых органов

7. Восстановление нарушенной целости органов (зашивание повреждений, перфораций и т. п.)

8. Удаление (иссечение) патологически измененных тканей - рубцов, инфильтратов брюшной стенки, доброкачественных опухолей, не связанных с органами, и др.

9. Иссечение (резекция) части органа в связи с его повреждением или заболеванием (резекция желудка, кишки и т. п.)

10. Полное удаление органа в связи с его повреждением, заболеванием или гиперфункцией (холецистэктомия, спленэктомия, гастрэктомия, нефрэктомия, эпинефрэктомия, экстирпация прямой кишки, матки и др.)

11. Фиксация органов при их патологической подвижности (нефропексия, цекопексия, ректопексия). Сюда же относится мезосигмопликация по Гаген-Торну, энтеропликация по Ноблю и т. п.

12. Транспозиция органов и тканей, предпринимаемая с различными целями (забрюшинная транспозиция селезенки при портальной гипертензии, операция Тальма, оментогепатопексия и др.)

13. Реваскуляризация органов путем интимтромбэктомии, транспозиции сосудов и т.д.

14. Наложение сосудистых шунтов - портокавальные анастомозы и др.

15. Устранение врожденных или приобретенных пороков развития и уродств (грыжесечение, низведение яичка, операции при аплазии или атрезии влагалища, экстрофии мочевого пузыря, эписпадии, при ожирении брюшной стенки и др.)

16. Восстановительные операции (при дефектах брюшной стенки, как вариант закрытия наружных свищей, например после операции Гартмана, и др.)

17. Реконструктивные операции (наложение различных видов анастомозов, выключение различных отделов пищеварительного тракта)

18. Трансплантация органов и тканей, в том числе ауто- и аллотрансплантация

19. Имплантация искусственных органов и тканей (протезы, поджелудочная железа и др.)

20. Дренирующие операции (дренирование гнойно-некротических очагов, затеков, истинных и ложных кист). Дренированием полых органов является наложение свища

21. Эксплоративные диагностические операции (люмботомия,лапаротомия, лапароскопия - часто с биопсией)

22. Эндоскопические операции (удаление инородных тел, конкрементов, коагуляция и удаление полипов и папиллом, остановка кровотечения, биопсия и др.)*

* В настоящее время круг эндоскопических (лапароскопических) операций неуклонно расширяется. Я не имею опыта в этой специфической области и далее пишу только о традиционных методах.

Нередко применяются сочетанные вмешательства - восстановительная и реконструктивная операция или резекция с реконструкцией и др. При выполнении более сложных вмешательств простые составляют отдельные этапы.

Целесообразность выбора того или иного типа операции не всегда очевидна. Она зависит не только от характера патологического процесса и от величины операционного риска, определяемых масштабом вмешательства, но и от уверенности в том, что именно данный метод окажется наиболее выгодным для достижения цели, т.е. от ожидаемого прогноза операции.

Планируя оперативное вмешательство, используют как детерминированный (однозначный) выбор единственно приемлемого метода, так и вероятностную логику - выбор такого метода, который при наличии альтернативы имеет больше шансов, по мнению хирурга, обеспечить успех операции или является наименее опасным для больного.

Независимо от степени срочности операции составляется, хотя бы мысленно, предварительный ее план. Он определяется показаниями и противопоказаниями к вмешательству и реальными возможностями хирургической бригады, т.е. арсеналом ее сил и средств. Если последнее обстоятельство всегда известно, то представление о показани<