Оксиметрия при общей анестезии

Преоксигенация. Одно из "золотых правил" анестезиологии — подача больному чистого кислорода перед выполнением любой общей анестезии (как масочной, так и интубационной) Основная цель — создание в легких пациента газовой среды с высоким содержанием кислорода, причем альвеолярная концентрация кислорода должна быть тем выше, чем больше риск ожидаемых неприятностей во время вводного наркоза. Эти неприятности обычно обусловлены гиповентиляцией, апноэ и интубацией трахеи. Поэтому в одних случаях преоксигенация проводится в течение нескольких вдохов, а в других — в течение нескольких минут.

Известно, что у здорового человека после сеанса дыхания чистым кислородом допустимая длительность апноэ может достигать 8 мин. И это неудивительно. Если сравнить размер функциональной остаточной емкости легких, который в среднем равняется 3 л, и минутную потребность организма в кислороде (в среднем 200-250 мл/мин), то становится ясно, какую роль может сыграть ФОБ, в частности при затянувшейся интубации трахеи, в зависимости от того, какой газ заполняет легкие — атмосферный воздух или кислород. Разумеется, при выполнении анестезии не следует рассчитывать на 8 мин безнаказанного апноэ: общие анестетики, миорелаксанты и некоторые виды патологии уменьшают величину ФОН¹, а кислород в альвеолах быстро разбавляется азотом, приносимым венозной кровью с периферии, но резерв времени и в этом случае исчисляется минутами.

¹Эта проблема подробно рассмотрена в гл. "Пульсоксиметрия"

Качественная преоксигенация дает анестезиологу два преимущества:

1. Создается запас времени для устранения сложностей, возникающих при трудной интубации трахеи.

2. Предоставляется возможность отказаться от вспомогательной вентиляции через маску во время вводного наркоза и тем самым избежать перераздувания желудка, которое способствует возникновению регургитации и затрудняет проведение абдоминальной операции.

 

Суть преоксигенации заключается в удалении из легких азота, который составляет чуть менее 80 % альвеолярного газа, и замещении его кислородом.

 

Таким образом, на скорость денитрогенации легких влияют: (1) минутный объем вентиляции, (2) равномерность распределения вдыхаемого газа в легких и (3) величина ФОЕ. Изменение последних двух показателей отмечается у пациентов с хронической обструктивной патологией дыхания, сопровождающейся развитием эмфиземы легких². Такие больные нуждаются в более продолжительной преоксигенации.

²Ранее использовали функциональный тест на неравномерность вентиляции который ничем не отличался от процедуры преоксигенации. О степени неравномерности судили по скорости вымывания азота из легких.

Все приведенные выше сведения имеют одно общее свойство: они помогают понять, от каких факторов зависит результат преоксигенации, но не отвечают на главный для анестезиолога вопрос- какой должна быть ее длительность? Современные стандарты предусматривают, что в обычных случаях преоксигенация должна длиться не менее 3 мин, а в экстренных случаях допустимо ограничиться шестью глубокими вдохами чистого кислорода.

 

Быстродействующий оксиметр позволяет в каждом случае отслеживать процесс преоксигенации от выдоха к выдоху и принимать решение об ее окончании в тот момент, когда Р_ЕТО₂ возрастет до необходимого уровня, независимо от сопутствующих обстоятельств, недоступных для точного прогноза.

 

Непосредственно после начала преоксигенации (рис. 3.9) форма оксиграммы резко изменяется, а именно:

• F_IO₂ в течение нескольких вдохов поднимается до уровня, близкого к 100 %;

• F_ETО₂ повышается по мере вымывания азота из альвеол;

• разница между F_IO₂ и F_ETО₂, сперва весьма значительная, постепенно сокращается, о чем свидетельствует нормализаци глубины волн и ширины тренда;

• максимальный возможный результат преоксигенации достигается, когда разница между F_IO₂ и F_ETO₂ стабилизируется.

 

Рис. 3.9. Оксиграмма во время преоксигенации

В случаях, когда нестабильный газообмен обусловлен не обычной гипо- или гипервентиляцией, а изменением состава дыхательной смеси, инспираторно-конечно-экспи-раторное различие по кислороду (высота волн оксиграммы) на некоторое время перестает служить индикатором адекватности объема вентиляции.

 

В идеале преоксигенация считается завершенной, когда в альвеолах остаются только три газа: кислород, углекислый газ и пары воды. В этом случае оксиметр показывает F_ЕТO₂, близкую к 94 %. При условии полной герметичности контура к такому состоянию можно приблизиться за 15-20 мин дыхания чистым кислородом. Сокращению данного периода препятствует азот, растворенный в тканях организма, который доставляется в легкие венозной кровью и разбавляет альвеолярный газ К примеру, после 5 мин дыхания чистым кислородом fi i СЪ поднимается лишь до 75 %. В практической работе даже столь малая задержка с началом наркоза обычно непозволительна С клинической точки зрения преоксигенация считается законченной, когда F_ETО₂ составляет 60-70 %, однако во многих стандартных случаях допустимо прерывать ее несколько раньше Вместе с тем оксиметрия помогает осознать, какого солидного резерва времени мы лишаем себя при трудной интубации трахеи, если ей предшествует поспешно осуществленная преоксигенация. (Подробный список показаний для полноценной преоксигенации см. в главе "Пульсоксиметрия").

Регулярное проведение анестезий с оксиметрическим контролем, наблюдение за результатами своих действий, выраженными в конкретной форме в виде цифр, кривых и трендов, способствуют быстрому формированию точных представлений о том, как происходит оксигенация легких во время наркоза. Этот ценный опыт с большой пользой для дела впоследствии переносится и на те случаи, когда анестезиолог работает без ок-симетра. Впрочем, любой метод мониторинга помимо своих очевидных задач выполняет еще одну, не менее важную" воспитывает интуицию¹.

¹Весьма показательно исследованием пульсоксиметрии (около 20 000 наблюдений), выполненное в Дании. В числе прочего обнаружилось, что анесгечиологи, имеющие опыт применения пульсоксиметра в операционной, работая без монитора, прибегают к назначению завышенных концентраций кислорода, ибо ясно представляют себе реальную частоту возникновения нераспознаваемых гипоксемий во время наркоза.

 

Оксиметрия при интубации трахеи. Возможности оксиметрии и капнографии для быстрого выявления непреднамереннс интубации пищевода практически равнозначны.

На оксиграмме при интубации пищевода отмечается быстрое уменьшение амплитуды волн, и в течение 3-5 дыхательных циклов "альвеолярная" концентрация кислорода уравнивается с инспираторной.

 

Исчезновение различия между двумя вышеназванными показателями (полное сглаживание волн оксиграммы) служит признаком вентиляции замкнутого пространства, в котором отсутствует газообмен (в данном случае — полости желудка). Этс простейший тест предоставляет корректный результат сразу после интубации, но до начала подачи закиси азота, существенно меняющей оксиметрическую картину. Капнограф в таких случаях нечувствителен к появлению закиси азота в дыхательной смеси и продолжает давать демонстративную информацию.

Рис. 3.10. Оксиграмма во время наркоза закисью азота

Вводный наркоз с применением закиси азота. Подачу в контур закиси азота (рис. 3.10, С) обычно выполняют непосредственно после преоксигенации (рис 3.10, В-С) и интубации трахеи. Анестезиолог тут же сталкивается с резким изменением всех показателей оксиграммы¹. Необычность этого этапа заключается в том, что концентрация кислорода в свежей газонаркотической смеси в течение некоторого времени остается ниже, чем в предварительно оксигенированных легких, и разница между F_IO₂ и F_ETО₂ становится отрицательной. Оксиметр же по-прежнему отражает наибольшую концентрацию как инспираторную, а наименьшую — как конечно-экспираторную, в связи с чем, читая показания монитора, необходимо помнить, что в такие моменты черное — это белое, а белое — черное.

¹Если анестезиолог имеет в своем распоряжении парамагнитный оксиметр, то он также автоматически является обладателем капнографа и монитора концентрации закиси азота, поскольку все три блока обычно совмещены в одном корпусе.

 

По мере роста альвеолярной концентрации закиси азота содержание кислорода в альвеолах снижается, и вскоре наступает момент, когда F_ЕTO₂ оказывается равной F_IO₂ (рис. 3.10, D). Это — точка изоконцентрации, с которой начинается восстановление привычной формы оксиграммы. Все процессы отчетливо прослеживаются на тренде.

Нельзя забывать, что аналогичные события имеют место всякий раз, когда анестезиолог повышает концентрацию закиси азота в газонаркотической смеси. У пациентов в отделениях интенсивной терапии сходные изменения оксиграммы наблюдаются при каждом снижении концентрации кислорода во вдуваемом или вдыхаемом газе, но роль закиси азота в таких случаях играет азот атмосферного воздуха.

Стабильная фаза наркоза закисью азота. Относительная стабилизация оксиграммы происходит приблизительно через 15-20 мин от начала наркоза, для полной же требуется более 1 ч².

²Все приводимые чдесь и ниже временные интервалы - ориентировочные, наиболее типичные.

 

Оксиграмма пригодна для диагностики гипо- или гипервентиляции не ранее чем через 30-40 мин от начала наркоза с использованием закиси азота. Но с первых минут его проведения она корректно выявляет альвеолярную гипоксию.

 

При аппаратной ИВЛ с фиксированными параметрами и при постоянной инспираторной концентрации закиси азота изменения F_ETО₂ во время анестезии обусловлены тремя причинами³.

³Если не учитывать четвертую вполне реальную, но неприличную, а потому угодившую в сноску: нестабильную работу блока ротаметров.

 

Первая причина — продолжающееся насыщение тканей закисью азота. Основное количество анестетика проникает в opганизм в течение первых 10-15 мин, что сопровождается быстрым и значительным падением F_ETО₂. После этого насыщение организма закисью азота осуществляется уже с непрерывно снижающейся скоростью и почти не оказывает влияния на глубину анестезии. По мере роста альвеолярной концентрации закиси азота F_ETО₂ постепенно уменьшается. Через 30-40 мин от начала наркоза это снижение уже практически незаметно.

Вторая возможная причина — колебания уровня метаболизма в ходе операции. Анестезии, особенно в условиях миорелаксации, сопутствует существенное снижение обмена веществ и, соответственно, сокращение потребности организма в кислороде. При гипотермии тела, отмечающейся при длительных операциях, выполняемых под наркозом, потребность организма в кислороде также падает. На оксиграмме это представлено постепенным уменьшением различия между F_IО₂ и F_ETО₂ и сужением тренда.

 

Быстрое и резкое снижение F_ETО₂ при нормальной работе наркозно-дыхательной аппаратуры служит ранним симптомом редчайшего, но чрезвычайно опасного осложнения общей анестезии — синдрома злокачественной гипертермии.

 

Третья причина — альвеолярное мертвое пространство. Его рост чаще всего обусловлен гиповолемией и диагностируется по подъему F_ETО₂ и уменьшению ширины тренда. Изменения на оксиграмме сопровождаются типичными изменениями показаний капнографа (подробно рассмотренными в соответствующей главе). В таких случаях не стоит судить о достаточности минут ного объема вентиляции легких по оксиграмме.

Выход из наркоза закисью азота. В конце наркоза анестези лог регулярно сталкивается с еще одним явлением, которое лег ко отслеживается оксиметром,— диффузионной гипоксией, во; никающей сразу после прекращения подачи пациенту заки азота и перевода его на дыхание воздухом В течение нескольк: вдохов альвеолярный газ разбавляется атмосферным воздухе! состоящим почти на 79 % из азота. Начинается бурная диффузи закиси азота ил крови легочных капилляров в альвеолы и чначи^: тельно более скромное по темпам всасывание азота из альвео. в кровь. В результате эффекта дополнительного разведения альвеолярного газа азотом альвеолярная концентрация кислорода временно падает, и развивается гипоксия.

Хотя Б. Р. Финк и соавт. описали это явление еще в 1954 году, его клиническое значение долго оставалось неясным. Но даже потенциальная возможность возникновения гипоксии в таком ответственном периоде послужила достаточным основанием для того, чтобы рекомендовать каждый раз после прекращения подачи закиси азота ингалировать чистый кислород.

Дальнейшие исследования показали, что диффузионная гипоксия бывает достаточно глубокой только у больных со сниженными легочными резервами и у пожилых пациентов. Опасно также сочетание этого феномена с гиповентиляцией, которая нередко встречается в фазе пробуждения.

Простейший, но неспецифический метод обнаружения диффузионной гипоксии — пульсоксиметрия. Необходимо помнить, что пульсоксиметр малопригоден для определения неглубокой гипоксемии, когда изменения сатурации не покидают горизонтальной части кривой диссоциации оксигемоглобина и зачастую не выходят за пределы ошибки метода.

Оксиметрия — единственное точное средство оценки диффузионной гипоксии; систематическое применение метода позволяет выработать собственное объективное отношение к этому явлению.

 

Быстрая оксиметрия — относительно молодой метод мониторинга газообмена, однако его популярность стремительно растет. Быстрая оксиметрия обладает рядом уникальных свойств, главные среди которых — высокая скорость реакции на внезапные события и способность распознавать многие осложнения на самом раннем этапе, а именно на стадии альвеолярной гипоксии

Сегодня за рубежом быстрая оксиметрия еще уступает по своей распространенности капнографии и, конечно же, не может сравниться с пульсоксиметрией, но включение ее в стандарты безопасности анестезии в качестве настоятельно рекомендуемого или обязательного компонента в скором времени несомненно сократит этот разрыв.

Глава 4

Комплексный мониторинг

 

Многофункциональный мониторинг газообмена обеспечивает проведение комплексной и, следовательно, более дифференцированной оценки нарушений дыхания и кровообращения.

Целесообразность одновременного использования нескольких мониторов не должна ограничиваться естественным желанием врача застраховать себя на все случаи жизни. Данные, поступающие в общем потоке от разных мониторов, обладают свойством взаимно дополнять друг друга, создавая целостную картину расстройства и помогая врачу ориентироваться в подчас непростой ситуации.

Например, снижение SpO₂ на дисплее пульсоксиметра позволяет сделать первичное заключение о развитии артериальной гипоксемии. Если при этом оксиметр показывает уменьшение конечно-экспираторной концентрации кислорода и расширение тренда, у врача появляется возможность уточнить причину расстройства и поставить полноценный функциональный диагноз: "гипоксемия, вызванная гиповентиляцией". С этого момента врач начинает понимать, что простая ингаляция кислорода станет в данной ситуации лишь паллиативной мерой, настоящее же решение проблемы заключается в увеличении объема вентиляции. После этого остается лишь выбрать адекватный способ и контролировать результат.

Еще один пример? Извольте. Предположение о наличии у пациента гиповолемии, зародившееся у анестезиолога при взгляде на экран пульсоксимегра, подкрепляется или опровергается данными капнографии. Сопоставив информацию, поступающую от двух мониторов, понимающий специалист в этом случае не ограничится ингаляцией кислорода, а будет исправлять гипо-ксемию инфузией и не станет расценивать гипокапнию как признак гипервентиляции. Подобных примеров наберется немало.

Вместе с тем полифункциональный мониторинг не так безобиден. Мощная поддержка, которую врач получает от систем автоматического контроля состояния пациента, естественным образом притупляет настороженность и чувство опасности. Если это происходит, то возникновение крупных неприятностей — лишь вопрос времени.