Капнография при тромбоэмболии легочной артерии

Первичная клиническая диагностика ТЭЛА до сего дня остается серьезной проблемой. Тромбоэмболия легочной артерии без труда диагностируется лишь в типичных случаях, однако отнюдь не каждый случай ТЭЛА имеет типичные клинические проявления. Это связано с разнообразием и неспецифичностью симптомов и наличием многих клинических вариантов течения — от молниеносных до бессимптомных. Особенно сложно распознавать данную патологию у больных, которым выполняется ИВЛ¹.

¹ИВЛ сама по себе является серьезнейшим фактором риска возникновения эмбологенного тромбоза вен, что обусловлено длительным неподвижным положением пациента и отсутствием «мышечного массажа» вен, а также повышенным венозным давлением.

Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается настолько характерными изменениями показателей капнограммы, что этот метод мониторинга в настоящее время включен в комплекс первичной диагностики ТЭЛА.

Эмболия ветви легочной артерии приводит к прекращению кровоснабжения соответствующего региона легких, но вентиляция в нем сохраняется. В результате углекислый газ, находящийся в альвеолах пострадавшего участка, вымывается из них в течение нескольких дыхательных циклов, после чего альвеолы оказываются заполненными вдыхаемым газом с незначительной примесью СО₂. В функциональном плане такой регион превращается в альвеолярное мертвое пространство, объем которого определяется массивностью эмболии.

Давайте уточним, каким образом это событие сказывается на легочном газообмене и проявляется при капнографии.

В фазу выдоха газ из работающих зон легких смешивается с газом, поступающим из альвеолярного мертвого пространства, не содержащим СО₂. В итоге концентрация СО₂ в выдыхаемом газе уменьшается (рис. 2.18). Степень снижения зависит от объема альвеолярного мертвого пространства и, следовательно, от степени эмболии.

Первый и основной капнографический признак ТЭЛА — внезапное резкое падение Р_етСО₂.

Рис. 2.18. Капнограмма и тренд Р_ЕТСО₂ при массивной тромбоэмболии легочной артерии

В таких случаях необходим срочный анализ газового состава артериальной крови: наличие выраженного артерио-конечно-экспираторного различия РСО₂ позволяет сузить "круг подозреваемых" до ТЭЛА и массивного кровотечения.

На вентиляцию альвеолярного мертвого пространства расходуется часть минутного объема дыхания, и эта часть тем больше, чем массивнее объем поражения легких. Вентиляции функционирующих легочных зон за счет эффекта обкрадывания недостаточно для обработки всего минутного объема кровообращения, осуществляемого по "уцелевшей" части малого круга. Компенсаторная реакция при этом направлена на увеличение минутного объема дыхания и проявляется тахипноэ и возрастанием глубины дыхания — симптомами, весьма характерными для ТЭЛА. В том случае, когда массивная тромбоэмболия легочной артерии диагностируется у пациента в ходе ИВЛ, врач должен принять решение о соответствующем изменении режима вентиляции.

У пациента с тромбоэмболией легочной артерии низкий уровень Р_ЕТСО₂ отнюдь не свидетельствует о гипервентиляции. В связи с возникновением альвеолярного мертвого пространства данный показатель полностью утрачивает свою первоначальную диагностическую роль и приобретает новую: степень падения Р_ЕТСО₂ дает ориентировочное представление о выраженности эмболии.

Итак, перечислим типичные изменения капнограммы, обусловленные тромбоэмболией легочной артерии:

• быстрое и резкое уменьшение Р_ЕТСО₂, не объяснимое другими причинами;

• возникновение выраженного различия между РетСО₂ и Р_аСО₂ — признак альвеолярного мертвого пространства;

• повышение частоты самостоятельного дыхания — необязательный, но частый симптом;

• внезапность развития перечисленных изменений, что особенно наглядно демонстрируется на трендах РетСО₂ и ЧД.

По сути дела, все вышеперечисленные симптомы говорят не о ТЭЛА как таковой, а о неожиданном образовании в легких большого альвеолярного мертвого пространства. Следует, однако, помнить, что в списке вероятных причин данного нарушения диагноз ТЭЛА занимает почетное первое место.

Вывод: капнография служит вспомогательным, но довольно чувствительным средством диагностики ТЭЛА. В некоторых случаях (например, у пациента, находящегося на длительной ИВЛ или у коматозных больных) изменения капнограммы подчас оказываются первыми симптомами, привлекающими внимание врача к катастрофе. В ситуациях, когда диагноз поставить сложно, капнограф применяется не в мониторном режиме, а для однократного замера показателей: обнаружение сниженного Р_ЕТСО₂ и большой артерио-конечно-экспираторной разницы по СО₂ — весомый аргумент в пользу диагноза ТЭЛА.