Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ)

Эрлихиозы (Ehrlichiosis) — группа острых зоонозных, главным образом трансмиссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений.

КОДЫ ПО МКБ-10

А79.8. Другие уточнённые риккетсиозы.

Еще в конце XIX в. в Японии было известно заболевание «эпидемический инфекционный мононуклеоз», впоследствии названный эрлихиозомСеннетсу, возбудитель которого выделен в 1954 г. и первоначально отнесен к риккетсиям В 1987 г. в США впервые описан моноцитарный эрлихиоз. В последующие годы случаи эрлихиозов описаны в Европе (Португалия, Испания, Словения, Бельгия и др.), Южной Америке и Африке. Возможность существования эрлихиоза в России впервые предположила И.В. Тарасевич в 1998 г., а год спустя Э.И Коренберг докажет существование моноцитарного эрлихиоза в Пермской области. В начале XXI в. Дальнем Востоке России впервые выявлены больные анаплазмозом.

Эрлихиозы в настоящее время регистрируют во многих странах. В США по серологическому тестированию заболевание моноцитарным эрлихиозом было подтверждено практически на всей территории страны. Единичные случаи моноцитарного эрлихиоза зарегистрированы серологически в Европе (Испания, Бельгия, Португалия), а также в Африке (Мали). Моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы обнаружены и в России. При исследовании методом ПЦР клещей, собранных в Пермском крае, установлена заражённость I. persulcatus моноцитарным и эрлихиями, которые относят к Е. muris. Этот вид эрлихий был описан в Японии, но о его патогенности для человека ничего не было известно. Начиная с 1999-2002 гг. антитела к Е. muris, Е. phagocytophila а также к A. phagocytophilum обнаруживают у больных, к которым присасывался клещ, в Хабаровском, Алтайском, Красноярском и Пермском крае, Новосибирской, Томской и Ульяновской областях.

Этиология. Родовое название Ehrlichia было предложено в 1945 г. Ш.Д. Мошковским в честь Пауля Эрлиха. Эрлихии — неподвижные грамотрицательные, риккетсиозоподобные организмы, облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся бинарным делением, не образующие спор. По современной классификации триба Ehrlichia входит в семейство Rickettsiaceae порядка Rickettsiales трибы а-протеобактерий. В трибу кроме неклассифицированных родов и собственно рода Ehrlichia входят ещё три рода бактерий (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), вызывающих заболевания у млекопитающих. Сам род Ehrlichia делят на три геногруппы. Геногруппа canis объединяет эрлихии четырёх видов: Е. canis. Е. chaffeensis, Е. ewingii, Е, muris. Геногруппа phagocytophila объединяет Е. bovis, Е. equi, Е. phagocytophila, Е. platus. несколько геновидов Ehrlichia spp. К геногруппе risticii принадлежат два вида - Е. risticii и Е. sennetsu. Часть эрлихий ещё не классифицирована и объединена в группу Ehrlichia spp. Возбудителями заболевания у человека могут выступать по меньшей мере четыре вида этих бактерий. Этиологическими агентами моноцитарного эрлихиоза считают два вида эрлихий — Е. chaffeensis и Е. muris. Е. sennetsu — возбудитель лихорадки сеннетсу, высокоэндемичный для ограниченной территории юга Японии. Морфологически все виды эрлихий представляют собой небольшие плеоморфные кокковидные или овоидные микроорганизмы, имеющие при окраске по Романовскому-Гимзе тёмно-голубой или пурпурный оттенок. Их обнаруживают в вакуолях — фагосомах цитоплазмы поражённых эукариотических клеток I (в основном лейкоцитарного ряда) в виде компактных скоплений отдельных частиц возбудителя, из-за внешнего вида называемых морулами. Цитоплазматические вакуоли содержат обычно 1 -5 эрлихий, а количество таких вакуолей может достигать 400 и более в одной клетке. При электронной микроскопии эрлихий выявлены сходная с риккетсиями ультраструктура и одинаковый способ размножения — простое бинарное деление. Особенность клеточной стенки отдельной эрлихии — отставание наружной мембраны от цитоплазматической и её волнообразный вид. Внутренняя мембрана сохраняет гладкоконтурированный профиль. По распределению рибосом и фибрилл ДНК эрлихий, в частности моноцитарного эрлихиоза, представлены двумя типами клеток морфологически различающимися:

- с равномерным распределением по цитоплазме — клетки ретикулярного типа; они имеют размеры 0,4 -0,6×0,7 -2,0 мкм.

- с концентрацией и уплотнением указанных компонентов в центре клетки. Этот тип клеток имеет размеры 0,4 -0,8×0,6 мкм.

Предполагают, что клетки ретикулярного типа — это ранняя стадия развития микроба, а клетки второго типа отражаю т стационарную фазу жизненного цикла. Выход эрлихий происходит при разрыве мембраны морулы-вакуоли и затем клеточной стенки клетки-мишени или путём экзоцитоза (выдавливания) эрлихий из морулы либо экзоцитоза морулы целиком из клетки. По антигенному составу эрлихии не имеют общих свойств с риккетсиями кле­щевой и сыпнотифозной группы, также, как и с боррелиями. Внутри самой группы у эрлихий есть перекрёстные антигены.

Эрлихии не растут на искусственных питательных средах. Единственный доступный субстрат для накопления эрлихий с целью изучить их и приготовить специфические антигены — макрофагоподобные (линия собачьих макрофагов ЛН 82) или эпителиоподобные (линия эндотелиальных клеток человека, клетки VERO, HeLa, ЛЭЧ) перевиваемые клетки эукариотов. Этот процесс трудоёмок и занимает длительное время; накопление эрлихий в этих клетках незначительно. Для размножения Е. sennetsu, кроме того, могут быть использованы белые мыши, у которых эрлихии вызывают генерализованный процесс с накоплением возбудителя в макрофагах перитонеальной жидкости и в селезёнке.

Эпидемиология. Поддержание и распространение в природе возбудителей моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиозов связаны с иксодовыми клещами, а возбудителя эрлихиоза сеннетсу — предположительно с моллюсками рыб.

В США возбудитель моноцитарного эрлихиоза передают клещи A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, в значительной части Евразии - I. persulcatus. Основной переносчик гранулоцитарного анаплазмоза в США - клещ 1. scapularis, в Европе - ricinus, в Западно-Сибирском регионе - I. persulcatus. Заражённость различных иксодовых клещей эрлихиями может варьировать от 4,7 до 50%. Кроме того, в организме одного клеща могут сосуществовать несколько различных микроорганизмов (например, эрлихии, боррелии и вирус клещевого энцефалита) и возможно заражение человека этими возбудителями одновременно.

Основными резервуарными хозяевами Е. canis считают собак, хозяевами Е. chaffeensis - оленей. Возможным резервуаром Е. chaffeensis могут быть также собаки и лошади. Антитела к Е. phagocytophila обнаружены у нескольких видов диких грызунов, но, по-видимому, в США основной хозяин этих эрлихий - белоногий хомячок, а также лесные крысы, а в Великобритании - косули. В России основной хозяин Anaplasma phagocytophilum - рыжая полёвка.

Эрлихии попадают в организм человека со слюной присосавшегося заражённого клеща. При лихорадке сеннетсу заражение связывают с употреблением в пищу сырой рыбы.

Заболеванию подвержены люди любого возраста; среди заболевших преобладают мужчины. В США установлено, что моноцитарный эрлихиоз встречаете среди постоянных жителей некоторых штатов Юга страны с той же частотой, что и эндемичная для этих районов пятнистая лихорадка Скалистых гор. Чаще заболевают охотники, жители сельской местности, лица, часто посещающие лес, тайгу. Возможны и групповые заболевания.

Активация клещей в более тёплое время года обусловливает сезонность моноцитарного эрлихиоза: апрель-сентябрь с пиком в мае-июле. Для гранулоцитарного анаплазмоза характерна двухпиковая заболеваемость: наиболее значительный пик в мае-июне связан с активностью нимфальной стадии переносчика, а второй пик в октябре (до декабря) связан с преобладанием в это время взрослых особей клеща.

Патогенез. Заражение происходит при присасывании клеща. По лимфатическим путям эрлихии проникают в кровь, размножение происходит внутриклеточно в эндотелии сосудов и моноцитах. Цикл развития эрлихий (в лейкоцитах) напоминает цикл развития хламидий. После проникновения в лейкоцит начинается деление, образуется инициальное тельце, которое затем превращается в морулу (скопление элементарных телец внутри клетки). После разрушения клетки микроорганизмы могут инфицировать другие интактные лейкоциты. Поражаются различные органы (кожа, печень, центральная нервная система, костный мозг), где развиваются инфекционные гранулемы. После перенесенного заболевания появляются и сравнительно долго сохраняются специфические антитела. Не исключается возможность длительного персистирования эрлихий в организме человека и хроническое течение заболевания.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 1 до 29 дней (в среднем 13 дней). МЭЧ характеризуется развитием выраженного общеинфекционного синдрома при отсутствии патогномоничных признаков заболевания, которое начинается остро с повышения температуры до 38- 40°С, сопровождающегося ознобом. Длительность лихорадочной реакции составляет 1-6 дней, реже - до 10-12 дней. Общеинфекционный синдром проявляется слабостью, недомоганием, головной болью. У 2/3 больных наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, заложенность носа, непродуктивный кашель). Характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Редко (в 3% случаев) на туловище, голенях, бедрах появляется пятнисто-папулезная сыпь. У 1/3 пациентов отмечается увеличение подчелюстных лимфоузлов (от 0,7 до 1,5 см в диаметре).

У трети пациентов наблюдаются общемозговые симптомы (головные боли, головокружение, тошнота, рвота, парестезии, гиперестезии, гиперакузии). Недостаточность лицевого нерва по центральному типу обычно бывает примерно у четверти больных. В 8-10% случаев развивается серозный менингит (в ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз от 15 до 228 клеток в 1 мкл). Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется миалгиями, преимущественно нижних конечностей, и артралгиями, иногда болями в области позвоночника. Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, лабильность АД, приглушение тонов сердца) наблюдается у 1/3 пациентов. У половины больных развивается острый безжелтушный гепатит. Он проявляется увеличением размеров печени, которая на 1-2 см выступает за край правой реберной дуги, повышением активности АлАТ и АсАТ (0,86-6,5 мкмоль/л). Увеличение показателей креатинина и мочевины выявляется в 1/5 случаев, причем острая почечная недостаточность не развивается. В общем анализе крови при МЭЧ определяются тромбоцитопения, лейкопения с палочкоядерным сдвигом влево, лимфо- и моноцитопения, увеличение СОЭ, редко - анемия.

У трети пациентов наблюдается двухволновое течение заболевания. Вторая волна имеет большую степень тяжести, что проявляется высокой и длительной лихорадкой, выра­женными симптомами интоксикации. Отсутствие патогномоничных симптомов в клинической картине МЭЧ существенно затрудняет распознавание инфекции без ее серологической верификации.

Диагностика. Основными признаками, позволяющими поставить диагноз, являются клинико-лабораторные данные в сочетании с эпидемиологическим анамнезом в виде пребывания больного в местности, эндемичной по эрлихиозу, нападения клеща.

Исследование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, даёт положительные находки (вакуоли в цитоплазме нейтрофилов или моноцитов, содержащие скопления эрлихий) редко, и только в острой фазе болезни.

В настоящее время серологическую диагностику эрлихиозов проводят при помощи РНИФ, ИФА, реже иммуноблоттинга. Сероконверсия происходит в течение первой недели заболевания, а антитела, определяемые у переболевших, могут сохраняться на протяжении 2 лет. Минимальный диагностический титр составляет 1:64-1:80 при исследовании одного образца сыворотки, взятой в лихорадочный период или в период ранней реконвалесценции, а также в срок, не превышающий одного года после начала болезни. Максимальные титры антител при моноцитарном эрлихиозе на 3 -10-й неделе болезни составляли 1:640-1:1280. При неубедительных результатах серологического исследования перспективно применение ПЦР.