Психические расстройства при эпидемическом энцефалите

 

Этиология эпидемического энцефалита не является еще достаточно выясненной. Как показывает само название, за-болевание обычно проявляется в виде эпидемии. Наибольшего распространения эпидемический энцефалит достиг в 1918 — 1921 гг.; с тех пор отмечались лишь отдельные спорадические случаи, а в течение последних 10—15 лет и эти случаи стали редкими.

Возбудитель эпидемического энцефалита еще не открыт. Не ясна связь его с гриппозной инфекцией. Возможно, что грипп, снижая сопротивляемость организма, служит активато- ром, предпосылкой для проникновения возбудителя эпидеми-ческого энцефалита. Вирус эпидемического энцефалита относится к группе фильтрующихся; он содержится в слюне и отделяемом носа и передается путем капельной инфекции. Передатчиками могут служить больные, возможно, и здоровые субъекты — носители вируса. Ряд экспериментальных исследо-ваний доказывает, что у многих людей вирус этот обитает в носоглотке, не вызывая никаких патологических явлений, но при известных условиях вследствие изменения реактивности организма (снижения функциональной активности коры полу-шарий) он приобретает нейротропные свойства, проникает по периневральным пространствам нервов, снабжающих носоглотку, в субарахноидальные пространства головного мозга.

Воротами для инфекции служит слизистая оболочка носа к зева. Различные воспалительные процессы в этой области способствуют проникновению вируса.

Контагиозность эпидемического энцефалита невелика, случаи семейных и врожденных заболеваний редки. Балабан и Маринеско наблюдали случай передачи вируса от больной беременной матери младенцу; отмечались также случаи за-болевания эпидемическим энцефалитом младенцев, родивших- ся от больных эпидемическим энцефалитом матерей. Продол-жительность инкубационного периода эпидемического энцефалита от 2 недель до 3 месяцев.

 

Патологоанатомические изменения при эпидемическом энцефалите различны в острой и хронической стадии процесса. Для острой стадии характерен сосудисто-воспалительный и инфильтративный процесс с избирательной локализацией в сером веществе среднего мозга (покрышке четверохолмия и ножке мозга), в зрительном бугре и в под-бугровой области. Для хронической стадии более характерен дегенеративный процесс в нервных клетках и вторичное раз-растание глии. И в хронической стадии нередко находят признаки активного процесса, что вполне совпадает с клини-ческими данными, указывающими на прогрессирующий характер данного заболевания и периодические обострения спустя много лет после начала болезни.

Эпидемический энцефалит принадлежит к числу хрониче- ски текущих инфекций. После острой стадии болезни процесс обычно не заканчивается и принимает вялое течение. Поэтому в клинической картине данного заболевания принято разли- чать острые и хронические формы. Этого деления мы и будем придерживаться в дальнейшем.

Хотя различными авторами описаны отдельные случаи за-болевания эпидемическим энцефалитом в младенческом (Т. П. Симсон и М. М. Модель) и раннем детском возрасте, тем не менее раннее заболевание эпидемическим энцефалитом встречается относительно редко. В отличие от других инфек- ций нервной системы эпидемический энцефалит у взрослых наблюдается чаще, чем у детей.

Клиника острой стадии заболевания очень разнообраз- на. Нередко процесс развивается медленно, исподволь. Ребе- нок делается вялым, сонливым, жалуется на общее недомога-ние, головную боль. Повышение температуры и катарральные явления часто бывают настолько незначительны, что проходят незамеченными, и ребенок переносит болезнь на ногах. Такие случаи представляют большие трудности для диагностики и часто своевременно не распознаются.

Подобную форму мы наблюдали у следующей больной.

 

Больная 15 лет. Жалобы на повышенную сонливость и головные боли. Вполне доступна, ориентирована в окружающем, охотно рассказывает о своем прошлом. Всегда была здоровой, жизнерадостной. Окончила 4 класса сельской школы. Полгода назад болела тяжелой формой дизен- терии, через 3 месяца после этого перенесла грипп, после которого стала менее расторопной, мало поворотливой; родные упрекали ее в том, что она «с ленцой и недогадлива». Девочка сама замечала перемену в себе, стала как «вареная», все забывала; засыпала совершенно неожиданно даже за едой; боролась со сном, но тщетно. В то же время появилось двоение в глазах.

В беседе с девочкой обнаруживается, что она плохо вспоминает собы- тия последних месяцев, быстро утомляется, с трудом сосредоточивает внимание; речь растянутая, медленная.

При неврологическом обследовании отмечается гипомимия лица, лево-сторонний птоз, анизокория S>D; реакция зрачков на свет вялая, недоста-

 

точная конвергенция. Слегка сглажена правая носогубная складка, резко повышены сухожильные и кожные рефлексы. Дрожание пальцев вытяну- тых рук и языка. Глазное дно — норма. Исследования крови и спинно- мозговой жидкости на реакцию Вассермана дали отрицательный резуль- тат. Рентгенограмма черепа — норма.

Из анамнеза известно, что девочка развивалась с некото- рым запозданием — говорить начала с 2 лет, ходить — с 4 лет.

В данном случае имеется основание предположить эпиде-мический энцефалит, начавшийся исподволь и выразившийся лишь в явлениях сонливости, общей растерянности и чувстве недомогания. Неврологические симптомы — гипомимия, глазо-двигательные расстройства (птоз, двоение в глазах, анизо- кория) — подтверждают этот диагноз. Дальнейшее наблюдение покажет, насколько правильна наша предположительная диагностика. Важно отметить, что и при вирусном гриппозном энцефалите наблюдаются аналогичные клинические про-явления. Обычно у детей картина острой стадии принимает более выраженные формы. После периода предвестников, а иногда и сразу наступает острое начало болезни с высокой температурой, сонливостью, глазодвигательными расстройства-ми и вегетативными нарушениями.

Наиболее часто встречающиеся симптомы острой стадии эпидемического энцефалита следующие.

1. Расстройство сна, проявляющееся в различных формах и разной степени. Часто оно носит характер только сонливости, в других случаях отмечается глубокий сон, кото- рый внешне мало отличается от нормального (отсутствует только характерный для нормального сна миоз и иногда нет движений глаз, сопровождающих приподнимание век). Ребе- нок часто спит без перерыва, но его можно разбудить, он охотно отвечает на вопросы, иногда поиграет с игрушкой и вновь засыпает. Этот сон резко отличается от сопорозного состояния, наблюдаемого при энцефалитах иной этиологии. Наряду с сонливостью, наблюдается бессонница. Ребенок не спит в течение всей ночи, беспокоен, чрезмерно подвижен, плачет, капризничает. Иногда отмечается и извращение ритма сна — сонливость днем и бессонница ночью. Последний тип расстройства в хронической стадии энцефалита отмечается чаще, чем в острой.

Нарушение сна при эпидемическом энцефалите считали результатом раздражения серого вещества вокруг дна третьего желудочка. И. П. Павлов различает сон активный и пассивный. Активный начинается с больших полушарий, источником пассивного сонного торможения является подкорковая область. Соя наступает при прекращении внешних раздражителей и при нарушении систем, воспринимающих внутреннее раздражение. Последнее имеет место при эпидемическом летаргическом энцефалите.

2. Глазные расстройства (косоглазие, птоз, ди-плопия, неправильная форма зрачков, анизокория, реже —

 

рефлекторная неподвижность зрачков) принадлежит к числу ранних и постоянных симптомов. Из черепномозговых нервов наиболее часто поражается лицевой, подъязычный и двига-тельная ветвь тройничного нерва.

3. Двигательные нарушения характерны для хронической стадии. Наиболее часто наблюдаются нарушения мимики, мышечного тонуса, явления каталепсии. У детей осо-бенно часто отмечаются различные гиперкинезы (хореиформ-ные, хореические, миоклонические). При миоклонической форме гиперкинезы могут появиться во всей мускулатуре или в определенных областях, особенно в мышцах живота и бедер. Гиперкинезы развиваются остро, имеют характер сильных, быстрых, толчкообразных клонических судорог. В отличие от хореических миоклонические не исчезают во сне. У грудных детей с повышенной готовностью к судорожным явлениям эпидемический энцефалит нередко начинается с общих судо- рог. Кроме клонических судорог, отмечается тоническое напряжение всей мускулатуры и припадки, напоминающие малые припадки.

Расстройства дыхания у детей также отмечаются чаще, чем у взрослых (М. Б. Цукер). Наблюдается нарушение ча- стоты и ритма дыхания, миоклония дыхательных мышц и дыхательные тикообразные движения. К последним может быть отнесен также насильственный кашель, чихание, плевание.

4 Вегетативные расстройства (сальность лица, повышенная саливация, потливость, вазомоторные расстройства) занимают немалое место в острой стадии, но наиболее выражены они бывают в хроническом периоде бо- лезни. У детей нередко рано обнаруживаются и эндокринные нарушения. К симптомам острого периода относятся также вестибулярные расстройства (нистагм, головокружение).

5. Расстройства чувствительности выра- жаются парестезиями и болевыми ощущениями центрального происхождения (таламические боли).

Из общемозговых расстройств чаще всего отмечаются го-ловные боли; менингеальные явления наблюдаются редко, главным образом у детей грудного возраста.

Исследование спинномозговой жидкости в острой стадии обнаруживает иногда незначительное повышение давления, небольшое увеличение белка, повышенное содержание сахара.

Что касается психопатологических симптомов, то они не занимают главного места в картине эпидемического энцефалита в острой стадии у детей. Как и при других острых инфекциях, наиболее частыми являются делириозные состоя-ния. Особенно характерен ночной делирий: сознание помраче- но, дети двигательно беспокойны, видят устрашающие карти- ны: «какие-то люди пришли с палками их убить», «на них

 

смотрит дяденька со страшными глазами», «заползают гро-мадные животные», они слышат, как «за окнами кричат». Настроение в это время боязливо-тревожное и обычно соот-ветствует содержанию галлюцинаций.

В более тяжелых формах эпидемического энцефалита на-блюдается рече-двигательное возбуждение, достигающее иногда большой силы. Дети беспрерывно двигаются, мечутся по кровати, разбрасывают все, что попадает в их поле зрения, рвут белье, выкрикивают отдельные слова. Часты при этом хореические гиперкинезы, тремор, миоклонии, реже — атетоид-ные движения. Двигательному возбуждению часто сопутст- вует и речевое, отдельные слова ребенок выговаривает неясно, захлебываясь, повторяя одно и то же слово или фразу (палилалия).

Прогностически эти формы с резким возбуждением отно- сятся к наиболее тяжелым: большая потеря сил от длитель- ного двигательного возбуждения при недостаточном питании нередко приводит к тяжелому состоянию истощения, которое может стать причиной смерти.

Характерную картину мы наблюдали у мальчика 7 лет, который поступил к нам с жалобами на ночной страх и бес-сонницу.

 

Из анамнеза известно, что несколько месяцев назад у него отмечались гриппозные явления, на которые родители не обратили внимания; была ли повышена температура — неизвестно. Вскоре после «гриппа» мальчик стал хуже спать и жаловался, что «какой-то дяденька его пугает». В клинике больной ежедневно вечером становился суетливым, тревожным, все время стремился что-то делать, помногу раз переставлял стулья из одного конца комнаты в другой, разбрасывал игрушки и снова складывал их на прежнее место. Когда его укладывали спать, он бесчисленное число раз снимал и надевал какую-либо часть своего туалета, снимал простыню со своей кровати, складывал ее аккуратно, а потом снова развертывал и склады- вал. Такое беспокойство продолжалось до 5—6 часов утра, когда ребенок внезапно засыпал и спал до 2—3 часов дня. К вечеру отмечалась та же картина.

 

Иногда эти состояния двигательного беспокойства выра-жаются в более бурной картине: дети порываются куда-то бежать, громко кричат, ругаются, рвут и ломают все, что по-падается им на пути, бывают агрессивны. Такие состояния особого возбуждения обычно наблюдаются перед сном, но иногда и днем; характерно для них внезапное начало, часто такой же внезапный конец и последующее состояние боль- шого истощения, вялости. Эти состояния встречаются и в ост-рой, но чаще в хронической стадии энцефалита. (Они должны быть рассматриваемы как особые фазовые состояния, пере-ходные между сном и бодрствованием.)

Клиническая картина острой стадии эпидемического энце-фалита у подростков более разнообразна; иногда можно встретить и сложные шизофреноподобные синдромы.

 

Как пример приведем историю болезни девочки 14 лет, у которой после продолжительного периода повышенной температуры и гриппозных катарральных явлений остро развился галлюцинаторно-параноидный синд- ром. Девочка жаловалась на то, что родные хотят ее отравить, дают ей особое лекарство, она ощущает неприятные запахи, слышит голоса, кото- рые ее ругают. Это продолжалось 2—3 дня, а затем в течение недели раз- вилась картина ступора с отказом от пищи. Девочка была направлена в больницу с диагнозом шизофрении. Последующее развитие болезни — расстройство сна и глазодвигательное нарушение, диплопия, птоз — яви- лось отправным пунктом для изменения диагноза — у больной был уста- новлен эпидемический энцефалит.

 

Продолжительность острого периода эпидемического энце-фалита различна — от 2 недель до 2—3 месяцев. Лихорадоч- ное состояние продолжается обычно от нескольких дней до 2—3 недель, температура падает постепенно.

После острой стадии наступает период, когда у ребенка отмечаются лишь явления, напоминающие состояния пост-инфекционной астении (раздражительная слабость, каприз-ность, вялость), а затем энцефалитический процесс переходит в хроническую стадию.

Клиника хронической стадии эпидемического энцефалита разнообразнее острой. К остаточным явлениям острого периода присоединяется ряд новых симптомов.

Приведем следующие клинические примеры хронической формы эпидемического энцефалита.

 

 

Мальчик 15 лет. Настоящее заболевание началось с повышения темпе- ратуры. В течение 8—10 дней мальчик спал, иногда просыпался, ел, пил и снова засыпал. После выздоровления в продолжение нескольких недель наблюдалась сильная слабость. Затем больной поправился, посещал шко- лу до летних каникул. Но еще до конца учебного года отмечался ряд изменений: медлительность, сонливость, слюнотечение. Осенью появилось дрожание рук, сильное заикание и повышенное чувство голода. Мальчик был направлен в клинику.

В настоящее время у больного имеются неврологические симптомы характерные для паркинсонизма: маскообразное сальное лицо, усиленная саливация, напряженная скованная поза — слегка согнутое вперед туло- вище, прижатые к туловищу руки; медленные, скованные движения; по- ходка без содружества движений.

При исследовании нервной системы отмечается анизокория при вялой реакции зрачков на свет; паралич конвергенции справа, парез правой ниж- ней ветви лицевого нерва: глаза широко раскрыты, редкое мигание; резкий тремор языка. При исследовании пассивных движений отмечается измен- чивый мышечный тонус, нарастающий при движении (симптом зубчатого колеса). Механическая возбудимость несколько повышена, резко выражен- ное дрожание рук в покое, усиливающееся при волнении. Сухожильные рефлексы равномерно повышены; справа непостоянный симптом Бабинско- го. Нарушений чувствительности не отмечается. Резко повышенная сали- вация, акроцианоз.

У больного монотонная речь, он говорит невнятно, быстро, эксплозив- но, заикаясь; иногда бывает трудно разобрать отдельные слова. Из его ответов можно заключить, что в окружающем он ориентирован. Запас его сведений ограничен, суждения поверхностны, часто неточны, критика недо-статочна. Внимание быстро истощается, он не способен к какому-либо напряжению; при более трудном вопросе сильно раздражается, отказы-

 

вается отвечать. Ассоциативный процесс замедлен, отмечается повторение одного и того же слова.

В дневнике лечащего врача отмечается следующее: мальчик раздра- жителен, импульсивен, по малейшему поводу бьет детей. Назойлив, посто- янно задает одни и те же вопросы. В классных занятиях пассивен и быстро утомляется. Аппетит повышенный: ест неопрятно, много и жадно; прячет куски хлеба в карманы. Сон расстроен: частая бессонница, днем иногда отмечается сонливость.

Лабораторные исследования мочи, крови и спинномозговой жидкости отклонений от нормы не обнаруживают.

Характерная для хронической стадии эпидемического энцефалита кар- тина паркинсонизма: расстройство сна, глазодвигательные нарушения, вегетативная симптоматика (сальность лица, саливация), а также типич- ные психические нарушения — явления замедленности всех психических процессов (брадифрения), адинамия, недостаток инициативы, назойли- вость, импульсивность — подтверждают диагноз эпидемического энце- фалита.

 

Эта форма, которую М. О. Гуревич назвал адинамической, в детском увозрасте встречается редко, чаще мы наблюдаем ее у подростков.

Интеллект при эпидемическом энцефалите страдает лишь в более тяжелых случаях, особенно когда болезнь началась в раннем детском возрасте. Но и при относительно сохранном интеллекте эти дети не могут учиться. У них резко ослабляет- ся активность, инициатива. Особенно страдает функция вни-мания, понижается его устойчивость, способность к активной концентрации, переключению и распределению. Изучая осо-бенности интеллектуальных нарушений у детей и подростков, длительно страдающих эпидемическим энцефалитом, можно отметить почти во всех случаях недостаточность мышления, которую можно рассматривать как результат задержки пси-хического развития. Но и при сохранном интеллекте устанав-ливается расхождение между способностью осмысления и отсутствием критического отношения к себе и окружающему, контраст между достаточно развитым суждением и резко на-рушенным поведением (особенно ярко выявлен этот контраст в группе больных, у которых интеллект наиболее сохранен). Обращает внимание резкая истощаемость интеллектуальной деятельности и снижение эмоциональности. Больные произво- дят впечатление ко всему безразличных, ничем не заинтересо-ванных субъектов. Однако нередки взрывы раздражитель- ности и импульсивности. При суждении о степени эмоциональной сохранности этих детей нужно быть осторож- ным, чтобы не усмотреть эмоциональной бедности там, где речь идет только о затрудненном выражении эмоции, тор-можении выразительных движений. У старших детей и под-ростков нередко в связи с сознанием неполноценности раз-вивается подавленное настроение и различные реактивные расстройства.

Нередко в клинической картине большое, место занимают различные формы навязчивых состояний — страх заразиться,

 

заболеть, навязчивое опасение за здоровье своих родителей, навязчивый счет, бесплодное мудрствование. Наблюдаются также навязчивые действия — расчесывание и царапание тела. Несмотря на то, что нередко дети наносят себе таким способом тяжелые, болезненные повреждения, они не в силах противостоять этим неудержимым навязчивым стремлениям.

Совершенно другая картина хронической формы эпидеми-ческого энцефалита отмечается у следующего больного.

Мальчик 15 лет. В 4-летнем возрасте перенес острую форму эпиде- мического энцефалита. В течение нескольких месяцев у него отмечалось расстройство сна. Вскоре родители заметили, что до того спокойный маль- чик стал раздражительным, плаксивым, чрезмерно подвижным. С 7 лет начал уносить вещи из дому, обменивал их и раздавал ребятам. С 8 лет появилось стремление к бродяжничеству, убегал из дому. В школу посту- пил 8 лет, но через 3 дня отказался учиться. Стремление к похищению вещей усилилось. В настоящее время родные характеризуют мальчика как очень беспокойного, раздражительного, импульсивного. Он крайне назой- лив и ни к чему не проявляет интереса, ничем не может заняться, плохо сосредоточивается, начатого никогда до конца не доводит, быстро утом- ляется от всякой работы.

Поведение мальчика в клинике подтверждает описанную характери- стику. Неоднократно отмеченное «воровство» носит своеобразный харак- тер: наряду с ценными предметами, он берет совершенно ненужные ему вещи — бумажки, куски резины, гвозди.

Со стороны нервной системы отмечается анизокория, ослабленная световая реакция зрачков, парез конвергенции слева. Глазное дно — норма. При исследовании спинномозговой жидкости и крови ничего пато-логического не обнаружено. Реакция Вассермана отрицательная.

 

Психические симптомы у данного больного типичны для хронической стадии эпидемического энцефалита. Доминирую-щим является двигательное беспокойство при отсутствии инициативы и целенаправленности и расторможение влечений. Превалирование грубых влечений во многих наблюдавшихся нами случаях принимало иногда еще более выраженный характер, чем у данного больного. Дети отличаются импуль-сивной жестокостью: кусаются, царапаются, избивают слабых детей. Они грубо сексуальны, открыто онанируют. Влечения принимают нередко непреодолимый характер и претворяются в действие при любых обстоятельствах. На этих детей обычно не действуют ни угрозы, ни ласки, ни наказания. У них нет ни чувства ответственности и долга, ни страха. Интеллект грубо нарушен только в случаях, начавшихся в раннем детском возрасте, однако критика и способность к целе-направленному мышлению всегда страдает в большей или меньшей степени.

Изменения характера после эпидемического энцефалита у детей и подростков с картиной психопатоподобного поведе- ния были описаны рядом авторов (М. П. Андреев, М. С. Певз- нер, Л. С. Юсевич и др.).

М. О. Гуревич подобные случаи эпидемического энцефали- та у детей называет гипердинамическими. В зависимости от

 

преобладания тех или иных психопатологических симптомов он выделяет следующие формы психических расстройств при эпидемическом энцефалите.

 

1. Постэнцефалитическая церебрастения (характеризуется явлением повышенной истощаемости нервной системы при отсутствии паркин- сонизма).

2. Психические расстройства при паркинсонизме (преобладают явле- ния замедленности двигательных и психических актов, адинамия, апатия, недостаточность побуждения).

3. Гипердинамическая форма (чрезмерная подвижность, агрессивность, назойливость, повышенные влечения).

4. Галлюцинаторно-параноидная (преобладают бредовые пережива- ния, связанные с галлюцинациями, симптомы паркинсонизма слабо вы- ражены).

5. Психосензорная (наиболее поздние проявления хронического энце- фалита; при слабых признаках паркинсонизма или даже при отсутствии их преобладают разнообразные обманы чувств и расстройство анализа и синтеза восприятий окружающего мира и собственного тела; парестезия, боли в различных частях тела, оптико-вестибулярные расстройства, нару- шение восприятия времени и др. Больные ориентированы, поведение их правильное).

 

Течение эпидемического энцефалита многообразно. Встречаются и легкие абортивные формы, и тяжелые, уже в острой стадии быстро приводящие к смертельному исходу. По различным данным, смертность в острой стадии эпидеми-ческого энцефалита у взрослых колеблется от 15 до 25%, по М. О. Гуревичу, она равна 10%, У детей процент смертности несколько выше.

Характерным для эпидемического энцефалита является обострение течения и наличие ремиссий. Обострения нередко сопровождаются незначительным повышением температуры, усилением вегетативных симптомов и нарушениями сна. После обострений (продолжающихся несколько дней или не- дель) возникают новые симптомы (гиперкинезы, расстройства поведения). Возможны и длительные ремиссии в течение не-скольких лет. Наряду с выраженными формами, значительно чаще встречаются атипичные, абортивные формы. Для них характерно наличие в клинической картине развития и тече- ния заболевания одного или нескольких симптомов.

М. С. Маргулис выделяет следующие абортивные формы.

а) Окуло-цефалическая (преобладание глазодвигательных симптомов, птоза, реже — параличей других черепных нервов).

б) Вестибулярная (головокружения, спонтанный или реактивный ни- стагм, часто — расстройства статической и динамической координации).

в) Гриппоидная.

г) Тикозная.

д) Эпидемическая икота.

е) Периферическая (наличие миэло-полирадикуло-невритического синдрома).

При таком разнообразном течении вполне естественен и полиморфизм клинических вариантов заболевания, и различ-

 

ная тяжесть психических нарушений. Наряду со случаями, в которых дело ограничивается лишь небольшими психически- ми расстройствами, встречаются и тяжелые формы, когда болезнь инвалидизирует ребенка или подростка, лишает его возможности приспособиться к жизни. Наиболее тяжелыми в детском возрасте являются психопатоподобные формы.

Прогноз эпидемического энцефалита всегда серьезен. Абортивные случаи заканчиваются благополучно. В то же время прогредиентный характер процесса не дает гарантий от последующих рецидивов даже и после длительной ремиссии. Катамнестические данные, приводимые в литературе, различ- ны у разных авторов.

По данным М. О. Гуревича, около половины перенесших энцефалит продолжают учиться, хотя трудоспособность их обычно снижена. Изменения характера стойки и упорны. Однако некоторые авторы указывают, что в случаях психо-патоподобного поведения при эпидемическом энцефалите через 3 года наступает улучшение: снижается импульсивное напряжение, улучшается сон. Дальнейшее течение заболева- ния тем хуже, чем в более молодом возрасте оно началось.

Диагноз эпидемического энцефалита в выраженных фор- мах не сложен, но распознавание легких и атипичных форм, особенно если в их клинической картине преобладают психи-ческие расстройства, может представить большие за- труднения.

Остановимся несколько подробнее на диференциаль-ном диагнозе последних вариантов эпидемического энцефалита.

Диагноз в этих случаях строится на основании, во- первых, характера течения процесса, во-вторых, анализа неврологических симптомов и, в-третьих, особенностей психо-патологической картины и ее динамики.

Важное значение имеет указание в анамнезе на наличие острой стадии заболевания, а также последующий хрониче- ский тип течения болезни с периодическими обострениями. Однако эти данные не всегда являются надежными, так как в некоторых случаях острый период проходит незаметно, и болезнь как бы сразу вступает в хроническую стадию.

При анализе статуса больного необходимо учитывать данные тщательного и всестороннего сомато-неврологического обследования. В пользу эпидемического энцефалита говорят характерные экстрапирамидные нарушения, глазодвигательные симптомы, вегетативные расстройства и др. В острой стадии имеет значение исследование спинномозговой жидкости (со-держания сахара). Но и учет неврологической симптоматики также не во всех случаях гарантирует от диагностических ошибок, особенно у детей, у которых в хронической стадии эпидемического энцефалита неврологические симптомы могут

 

быть недостаточно выражены. В этих случаях необходим тща-тельный анализ картины психических расстройств.

Дифференциальную диагностику эпидемического энцефали- та приходится проводить в разных направлениях. Адинами-ческие формы энцефалита, где преобладает недостаток по-буждений, вялость, нарушение импульса к деятельности, имеют много общего с другими органическими заболевания- ми мозга и шизофренией. Диагностика особенно трудна у подростков с легко протекающими формами эпидемического энцефалита, когда больные остро реагируют на потерю спо-собности действовать и переживать, как раньше. Этот симп- том легко смешать с шизофреническими расстройствами эмоций. Чувство собственной несвободы, принуждения извне при явлениях насильственности и навязчивости еще более увеличивают сходство с шизофренией. Однако, если мы бу- дем следовать основным правилам психиатрической диагно- стики и руководствоваться не отдельными симптомами, а анализом их сочетаний, трудности диагностики в этих случаях можно преодолеть.

Несмотря на то, что в клинике шизофрении и эпидемиче- ского энцефалита есть много общего (вялость, стремление к бездеятельному существованию) все же при эпидемическом энцефалите обычно не встречается типичного для шизофре- нии изменения мышления с характерной для него вычур- ностью, паралогичностью, парадоксальностью, причудли- востью. Личность сильно страдает и при эпидемическом энцефалите, при этом можно отметить постепенное эмоцио-нальное снижение, но нет характерного для шизофрении расщепления психики. При всей малой заинтересованности в окружающем и кажущейся отгороженности у больного нет настоящего аутизма, как у больного шизофренией. Харак- тер нарушения побуждения к деятельности у больных шизо-френией также иной. Активный негативизм при эпидемиче- ском энцефалите не наблюдается.

Навязчивые состояния могут иметь место при обоих заболеваниях, однако при энцефалите они отличаются боль- шей элементарностью. В основе их часто лежит нарушение так называемого «психомоторного ритма», явления итера- ции, назойливости, а нередко и патологические ощущения, па-рестезии. Параноидный синдром при эпидемическом энцефа- лите у детей и подростков встречается редко. Бред у этих больных часто принимает характер катестетического (В. А. Гиляровский, Р. С. Повицкая).

Дифференциальная диагностика в тех случаях, где в кар- тине болезни преобладают изменения характера, также пред-ставляет затруднения, особенно при отсутствии подробного анамнеза и скупости неврологических данных. Эмоциональное снижение, эйфория с элементами дурашливости и клоунизма,

 

влечение к бродяжничеству, — все эти характерные черты эпидемического энцефалита часто встречаются при гебефрен-ных формах шизофрении и нередко представляются дефектным состоянием в результате перенесенного острого приступа этого заболевания. Диференциальная диагностика в таких случаях основывается на отсутствии типичных для шизофрении симп-томов и главным образом на анализе расстройств мышления. В пользу эпидемическго энцефалита могут говорить также нарушении интеллектуальной деятельности, повышенная исто-щаемость, недостаток побуждения, несмотря на кажущуюся настойчивость и наличие назойливости.

Иногда трудно провести дифференциальную диагностику эпидемического энцефалита от других органических заболеваний головного мозга (травмы, опухоли, ме- нинго-энцефалита и др.), при которых также может развиться эйфорическое настроение, стремление к остротам, дурашли-вости, нарушение инициативы. В этих случаях диагноз ста- вится на основании характерной для эпидемического энцефа-лита неврологической симптоматики (вегетативные расст-ройства, экстрапирамидные нарушения, расстройства сна, глазодвигательные симптомы, нарушения чувствительности). В некоторых случаях вопрос решается на основании характера течения процесса.

Отличие эпидемического от вторичного инфекци-онного энцефалита также основывается на особен- ностях неврологических расстройств и характере течения процесса. Несмотря на то, что в психопатологической картине этих двух форм энцефалитов много общего, однако нецеле-направленное возбуждение с явлениями внезапно наступаю- щего беспокойства и напряжения, назойливость, а также прогредиентный тип процесса, рецидивы более характерны для эпидемического энцефалита.

Особенно трудно дифференцировать психические нарушения при эпидемическом энцефалите от психопатий, если не имеется анамнестических данных и недостаточно выражены неврологические расстройства. Ограничение этих психопато-подобных состояний от психопатий удается лишь на основе учета структурных особенностей постэнцефалитических нару-шений психики, для которых характерно своеобразное соче тание вялости и монотонности аффекта со взрывчатостью, раздражительностью и неустойчивостью; назойливость на фоне общей вялости и аспонтанности; стремление к деятель-ности без какой-либо целевой направленности и без аффек-тивного отношения к ней. Разряды психомоторного возбужде-ния, внезапно начинающиеся и заканчивающиеся, при эпидемическом энцефалите носят более грубый характер, чем те аффективные вспышки, которые наблюдаются при психопатии.

 

Иногда для правильной диагностики большое значение имеет анализ интеллектуальных особенностей. Резкое нару- шение интеллектуальной продуктивности при отсутствии грубых нарушений интеллекта, некритичность, нарушение внимания, истощаемостъ — все это говорит больше в пользу психопатоподобного состояния, чем психопатии. Во многих трудных случаях диагностика решается на основании особен-ностей течения заболевания.

Патофизиологическая сущность психи- ческих расстройств при эпидемическом энцефалите может быть правильно понята на основе павловского учения о совместной деятельности коры и подкоркового аппарата. Состояние патологического возбуждения в подкорковой области нарушает правильное взаимодействие основных нерв-ных процессов в коре полушарий, вызывает состояние тормо-жения, фазовые явления, нарушение подвижности нервных процессов.

Как указано было в начале лекции, при эпидемическом энцефалите имеются деструктивные очаги в подкорковых узлах, зрительном бугре и подбугровой области. В некоторых слу- чаях не исключена возможность распространения процесса и на базальную часть коры полушарий. Понятно, что при наличии застойного очага возбуждения в подкорковой области возника- ют серьезные нарушения кортикальной динамики. По закону индукционных взаимоотношений в коре больших полушарий усиливаются процессы торможения. Наличием застойного подкоркового возбуждения объясняются также и серьезные нарушения естественной иерархии в корково-подкорковых взаимоотношениях.

Играют ли особенности детского возраста какую-либо роль в формировании клинической картины эпи-демического энцефалита? Положительный ответ на этот вопрос вытекает из всего вышеизложенного. Не случайно, что хронические формы эпидемического энцефалита проявляются у детей главным образом в психопатоподобных состояниях и более тяжелый дефект (в частности, интеллектуальный) наблюдается чаще в случаях, начавшихся в ранние годы.

 

Ф. Ф. Детенгоф в своих клинических наблюдениях за 46 детьми, стра- дающими эпидемическим энцефалитом, отмечает различный характер пси- хических расстройств, в зависимости от возраста больных: у детей до 5 лет отмечаются задержки развития с двигательным возбуждением, у детей в возрасте от 5 до 10 лет интеллектуальные нарушения менее выражены и преобладают насильственные движения. В возрасте от 10 до 15 лет пси- хические расстройства более резко выражены.

 

Лечение эпидемического энцефалита в острой стадии сводится к внутривенным вливаниям от 3 до 5 мл 40% рас- твора уротропина вначале ежедневно, а затем через 1—2 дня.

 

Кроме того, рекомендуется внутривенное вливание трипафла-вина: 0,5—2% раствор детям и подросткам в количестве от 3 до 5 мл, вначале ежедневно или через день, а позже, при увеличении дозы, промежутки удлиняются. Лечение уротро-пином также комбинируется с внутривенным введением 5 мл изотонического раствора электраргола или 3—5 мл I—2% раствора колларгола. Предлагается также внутривенное вли-вание салитропина (раствор салицилового натрия с уротро- пином и кофеином) от 5 до 10 см³. Проводится лечение анти-биотиками, однако при эпидемическом энцефалите как в острой, так и в хронической стадии оно не дает таких положи- тельных результатов, как при некоторых других энцефалитах и ме<