Психические расстройства в связи с острыми мозговыми инфекциями (менингиты, энцефалиты, менинго-энцефалиты)

 

Психические расстройства при острых инфекциях централь-ной нервной системы могут иметь место как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствий. Рассмотрим последовательно каж-дый из этих вариантов и начнем с первого — психические нарушения в острой фазе нейроинфекции.

Клинические варианты нейроинфекций представляют боль-шое разнообразие не только в зависимости от этиологии, но и от других причин, а именно: 1) от места приложения пато- генных факторов — преимущественно в мозговых оболоч- ках или веществе мозга (менингиты, энцефалиты и менинго-энцефалиты); 2) от способа проникновения инфекции в мозг — первичные формы нейроинфекции, проникающей не-посредственно с кровяным или лимфатическим током в обо- лочки или вещество мозга, и вторичные, при которых инфек- ция заносится из какого-либо другого имеющегося в организме очага; 3) от характера патологического процесса (так, менингиты подразделяются на гнойные и серозные, энцефалиты — на альтернативные, пролиферативные, экссуда-тивные и др.).

Клиническая картина психических нарушений в острой стадии мозговой инфекции является недостаточно изученной, так как больные находятся обычно на излечении в инфекцион-ных или соматических отделениях больницы и не наблюдают- ся психиатрами.

Тем не менее в настоящее время накоплено немало кли-нических данных, доказывающих, что при некоторых формах подостро протекающих менингитов психические расстройства могут наблюдаться еще и в продромальном периоде, задолго до острого начала нейроинфекции (до лихорадочного состоя-ния). Известно, что эти психические нарушения иногда служат одним из дополнительных признаков для диферен-циальной диагностики различных форм. Так, например,

 

в продромальном периоде туберкулезного менингита, наряду с головной болью, расстройством сна, наблюдается повышен- ная раздражительность, подавленность, капризность. Изме- нения психики у этих детей нарастают медленно и постепенно. Дети становятся подавленными, раздражительными, угрюмы- ми, не интересуются ни играми, ни занятиями. Изменяется и поведение ребенка: он становится менее послушным, иногда апатичным, вялым, отгороженным от окружающего, жалуется на большую усталость; у него отмечается бессонница и кошмарные сновидения, тогда как при серозном паротитном менингите столь длительные и выраженные психические рас-стройства обычно не наблюдаются.

В начале лихорадочного периода и на высоте болезни раз-витие психических нарушений идет параллельно с нараста- нием соматических и неврологических симптомов менингита (менинго-энцефалита). В начальном периоде (когда в клини-ческой картине доминируют симптомы, обусловленные раздра-жением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления) отмечается повышенная чувствительность к боле- вым и тактильным раздражениям, резкие головные боли; в психопатологической картине доминируют симптомы помраченного сознания, явления гиперестезии.

Характер нарушения сознания зависит от разных факторов и прежде всего от остроты начала менингита (менинго-энце-фалита). При бурном развитии болезненных явлений, что имеет место при острых гнойных менингитах, сознание грубо нарушено (сопорозное и оглушенное состояние), ребенок совершенно не реагирует на окружающее. В дальнейшем может наблюдаться двигательное возбуждение с галлюцина-циями и бредом или состояние резкого угнетения. При более медленном развитии болезни состояние оглушенности созна- ния часто нарастает постепенно. Картина психических рас-стройств меняется также и в зависимости от стадии болезни. В стадии паралитической, когда в неврологическом статусе отмечаются уже явления выпадения (параличи глазодвига-тельных нервов, моно- и гемипарезы, афазия и др.), в психо-патологической картине чаще преобладают явления угнетения психики, вялость, адинамия при повышенной раздражитель-ности. Более сложные полиморфные психотические проявле- ния при менингитах и менинго-энцефалитах отмечаются срав-нительно редко. Мерклин описал лишь отдельные случаи ме-нингита с периодическим повторением маниакальных и катато-нических состояний, сменяющихся состоянием апатии.

Естественно, что картина психических расстройств зависит от этиологии и характера менингита (туберкулезный или сеп-тический, серозный или гнойный), а также от тяжести его течения. В более легко протекающих случаях отмечается лишь легкая оглушенность с замедленностью психических процес-

 

сов и нечеткостью восприятия. Ребенок ориентирован в окру-жающем, на заданные вопросы отвечает медленно, но по существу. В случаях более тяжелых (особенно при септиче- ских гнойных менингитах) всегда наблюдается резко выраженное состояние оглушенности или аментивные состоя-ния, сопровождающиеся двигательным возбуждением, бредом, галлюцинациями или резким угнетением психической деятель-ности.

В последние годы, в связи с более энергичной терапией менингитов и менинго-энцефалитов, значительно уменьшилось число тяжелых случаев заболевания. Раннее применение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.) и сульф-аниламидных препаратов снизило смертность при менингитах и видоизменило их клиническую картину. Поэтому и тяжелые психические расстройства при менингитах стали наблюдаться значительно реже.

Серозные менингиты как вторичные (при тифе, пневмонии, гриппе и др.), так и первичные в подавляющем большинстве случаев протекают менее тяжело. Соответственно этому и картина психических расстройств не такая грубая, помрачение сознания менее глубокое. Тем не менее при более тщательном наблюдении всегда можно отметить отклонения в психическом состоянии ребенка, проявляющиеся в какой-то степени изменения ясности сознания, замедленности процес- сов восприятия, в затрудненном понимании окружающего, повышенной истощаемости.

Особой формой серозных менингитов является паро-титный менингит (менинго-энцефалит). В изучении этиологии и клиники этой формы за последнее десятилетие получены большие успехи. Экспериментальными данными установлено, что эпидемический паротит вызывается особым фильтрующимся вирусом, имеющим большую нейротропность. Связь мозговых явлений с воспалением околоушной железы может быть различной — мозговые симптомы возникают и до, и после припухания околоушных желез, и одновременно с ними. Исследованиями советских невропатологов (С. Э. Ганс-бург, И. В. Вовненко М. С. Маргулис, М. Б. Цукер) было показано, что клиническая картина паротитных менингитов и менинго-энцефалитов имеет ряд характерных особенностей, а именно: резкие головные боли при умеренных и слабо выраженных менинго-энцефалитических симптомах, много-кратная рвота, боли в животе, обусловленные вовлечением в болезненный процесс поджелудочной железы. Характерной для этой формы является и картина психических расстройств: резкие степени помраченного сознания отмечаются только при бурном развитии болезни, во всех остальных случаях наблюдается вялость, сонливость. По клиническим наблюде- ниям С. Э. Гансбурга, дети спят в течение целого дня, про-

 

буждаясь лишь для приема пищи или отправления естествен- ных надобностей. Разбуженные от сна, они дают себя осмотреть, едят предложенную пищу, но быстро снова засы-пают. В отличие от туберкулезного менингита, эта сонли- вость не сопровождается помрачением сознания, негативизмом и резкой сензорной гиперестезией.

 

В работе С. Э. Гансбурга приводится история болезни мальчика 9 лет, у которого по исчезновении припухания околоушных желез и менинго-энцефалитических симптомов стали обнаруживаться сензорные расстрой- ства, оптико-вестибулярные явления: окружающие предметы казались маленькими, стены и потолок — искривленными, шкаф — кривым и «пуза- тым», отец — маленьким и смешным. Через несколько часов все эти рас- стройства исчезли и снова появились на короткий срок к вечеру следую- щего дня.

 

Пароксизмальные сензорные расстройства при паротитном менинго-энцефалите мы наблюдали у 4 девочек в 8-летнем возрасте, поступивших в клинику из одной школы и одного класса. В клинической картине этих форм отмечались скоро-проходящие ангионевротические отеки вокруг глаз, сужение глазной щели, опускание век и легкий экзофталм. Приступы начинались остро, сопровождались головной болью, иногда сензорными расстройствами, и заканчивались в течение 1—2 часов, не оставляя после себя резидуальных явлений. Уже по окончании приступа больные рассказывали, что все окружающее казалось изменившимся, предметы то большими, то маленькими, в глазах двоилось; трудно было писать (строчки «сползают», «буквы двигаются» и т. д.). Вне при- ступа больные чувствовали себя хорошо. У 2 больных отмеча- лась вялость, сонливость, многократная рвота. Эти явления продолжались 2—3 дня. В неврологическом статусе, кроме небольшой анизокории при сохраненной реакции зрачков на свет, нистагмоидных подергиваний при крайних положениях глаз и нерезкой кожной гиперестезии, не отмечалось ничего патологического. Ликвор: давление несколько повышенное, состав — норма. При обследовании офталмологом обнаруже- ны нечеткие границы соска на дне глаза. Все эти случаи за-кончились полным выздоровлением.

Из тяжелых форм серозного менингита особого внимания заслуживает туберкулезный менингит. С введением в практику стрептомицина туберкулезный менингит (процент смертности которого определялся ранее цифрой 100) перестал быть смертельным заболеванием. Благодаря применению стрептомицина при лечении туберкулезного менингита появи- лась возможность длительно наблюдать состояние психики больного при этом заболевании.

Клиническая картина психических расстройств при тубер-кулезном менингите у детей в период лечения стрептомицином была описана М. И. Лапидесом. Работа проводилась в нерв-

 

ном отделении Московской клинической детской больницы (научный руководитель — проф. Д. С. Футер и главный врач Е. В. Прохорович). Всего подверглось лечению стрептомици- ном 178 детей, страдающих туберкулезным менингитом, из них у 49 отмечались выраженные психотические симптомы.

При поступлении больных в клинику на 7—12-й день болезни в подавляющем большинстве случаев отмечается та или другая степень оглушенности, проявляющаяся в повышении порога восприятия и замедлении психических актов. Больные вялы, малоподвижны, безинициативны, не склонны к активному общению с окружающими. Они дают лишь односложные ответы на вопросы, предложенные в на-стойчивой форме. С началом лечения сознание постепенно проясняется, и больные с каждым днем делаются более жи- выми и активными. Большая степень оглушенности с интен-сивным повышением порога раздражения, исключающей контакт с окружающим миром, указывает на резкую интокси-кацию центральной нервной системы и является плохим прогностическим признаком. Лечение стрептомицином в этих случаях чрезвычайно редко приводило к благоприятным ре-зультатам.

Следующими по частоте симптомами являются онероид-ные расстройства сознания; они отмечены у 18 детей в разной стадии заболевания, но не в первые дни его. Для них характерна сравнительная непродолжительность (от нескольких минут до 2—3 часов), массовость зрительных, а иногда и слуховых галлюцинаций, а также фантастичность и яркость переживаний. В отдельных случаях были отмечены и делириозные расстройства сознания с яркими галлю-цинаторными переживаниями, со страхом и двигательным возбуждением. В более тяжело протекающих формах и в состояниях ухудшения отмечались и аментивные состоя- ния со спутанностью сознания и двигательным возбуждением.

Часто наблюдаются галлюцинации, преимущественно зрительного характера. В содержании галлюцинаций фигури-руют животные и насекомые. Особенно часто галлюцинации возникают ночью, перед засыпанием, или днем при пробужде-нии (гипнагогические). Нередки и психосензорные нарушения в форме микро- и макропсии, метаморфопсии, нарушения схемы тела. В отдельных случаях отмечался «симптом неузна-вания». Дети в течение короткого периода не узнают находя-щихся около них родных, мать принимают за тетку, за собаку и т. п. Аффективные расстройства отмечаются почти во всех случаях в форме эмоциональной неустойчивости, тревожной тоскливости, страха с переживанием чувства неминуемой гибели. Значительно реже встречается эйфория.

Характерным для некоторых случаев является амнести- ческий синдром в форме нарушения памяти на недав-

 

нее событие при сохранности школьных сведений и давно прошедшего. Амнестические расстройства начинают впервые проявляться в период выхода из состояния оглушенности. Дети в течение многих дней не могли запомнить имена врачей, несмотря на многократное заучивание. Особенно труд- но восстанавливаются в памяти события, которые нужно рас-положить в какой-либо последовательности во времени. Этот амнестический синдром не является стойким образованием, длится от нескольких недель до 2½ месяцев.

Большой интерес представляет оценка психического со-стояния детей, находящихся длительное время в состоянии хорошей ремиссии после лечения стрептомицином (в течение 1—2 лет и более). При катамнестическом обследовании 92 детей (А. И. Голубева), перенесших туберкулезный менин- гит и леченных стрептомицином, получены следующие данные в отношении состояния психической сферы детей.

70 детей находятся в хорошем состоянии, хорошо успевают в учебе, не обнаруживают каких-либо дефектов со стороны психики, кроме некоторой астении и повышенной эмоцио-нальной возбудимости (повышенная утомляемость, эмоцио-нальная неустойчивость, колебания настроения, обидчивость и пр.).

У 12 детей обнаружены дефекты поведения — бестакт- ность, грубость, повышение влечений, явления психомоторной расторможенности, снижение критики при сохранности фор-мального интеллекта.

У 10 детей отмечен интеллектуальный дефект (недостаточ-ность осмысления, резкое снижение памяти) и нарушение со стороны эмоциональной волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда, назойливость). В двух последних группах преобладали дети с более тяжелым тече- нием туберкулезного менингита, более выраженными очаго- выми симптомами, повторными инсультами и субарахноидаль-ными кровоизлияниями. Начало лечения стрептомицином в случаях, менее благоприятных по картине психических по-следствий, — более позднее (на 14 — 15-й день болезни).

Картина психических расстройств при энцефалитах более разнообразна, чем при менингитах, что объясняется большим количеством клинических вариантов этого заболева-ния.

В течение последних десятилетий тщательно изучалась кли-ника, этиология и патогенез энцефалитов. При этом были выделены новые формы заболевания (клещевой весенне-лет- ний и японский осенне-летний энцефалит), установлены их возбудители и пути передачи.

Параллельно с этим Н. Н. Тимофеевым, И. Б. Галантом, Б. Н. Серафимовым, И. И. Лукомским, И. Г. Равкиным и др. проводилось исследование особенностей психических рас-

 

стройств; при разных формах, авторы описали сходные синдро-мы. Было установлено, что в начальных стадиях часто наблю-даются астенические состояния с явлениями повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности. В дальнейшем возникают и более выраженные картины психоза в виде оглушенного состояния сознания, аментивных, сновидных, делириозных и онероидных состояний с гипнагогическими галлюцинациями, с явлениями двигательно-речевого возбуж-дения.

Кроме картин, наблюдающихся в острых стадиях энцефа- лита, был описан также ряд психических расстройств, харак-терных для хронической стадии клещевого энцефалита. В хро-нической стадии картина психических расстройств при этом заболевании более разнообразна, чем при эпидемическом, летаргическом энцефалите.

Б. Н. Серафимов выделяет в хронической стадии клещево- го энцефалита следующие формы: 1) постэнцефалитическая церебрастения, 2) дистимическая, 3) кожевниковская с типич- но эпилептическими изменениями психики, 4) психосензор- ная и 5) шизофреноподобная с параноидным синдромом.

И. Б. Галант также выделяет при клещевом энцефалите аналогичные картины: 1) церебрастения, 2) психосензорные формы, 3) галлюцинаторно-параноидные формы, 4) эпи-лептиформные и 5) шизоформные психозы.

Все авторы, изучавшие энцефалиты, описывают также и состояния деменции и психопатизации личности.

Психические расстройства при клещевом энцефалите у детей отмечаются главным образом в острой стадии. Заболе-вание начинается остро, резким подъемам температуры, силь-ными головными болями, частой рвотой. Дети жалуются на общее недомогание, боли в конечностях. В этом периоде могут иметь место и эпилептиформные припадки. Уже в первые часы болезни наблюдается иногда измененное сознание, двигатель-ное возбуждение или ступорозное состояние, галлюцинации. При дальнейшем течении болезни дети крайне вялы, апатич- ны, безинициативны, речь их тихая, мало модулированная, ответы односложные. Наряду с вялостью, наблюдается и раз-дражительность, нетерпеливость.

Наиболее распространенной и типичной формой клещевого энцефалита у детей (так же как и у взрослых) является полиомиэлитическая. Развиваются вялые атрофиче- ские параличи мышц шеи и плечевого сустава. В начальном периоде почти всегда отмечаются менингеальные симптомы, умеренно выраженные. Давление спинномозговой жидкости повышенное с небольшим увеличением белка и нерезко выра-женным цитозом (40—60 клеток); РОЭ 40—60 мм в час. В крови отмечается значительный лейкоцитоз (16000 — 18000). Продолжительность лихорадочного периода в среднем

 

5—7 дней. Неврологические симптомы — параличи и парезы. У детей и подростков чаще, чем у взрослых, наблюдается синдром кожевниковской эпилепсии, которая характеризуется постоянными, большей частью клоническими судорогами в определенных мышечных группах; периодически возникают эпилептические припадки.

Развитие клещевого энцефалита у детей протекает бы- стрее, чем у взрослых (М. Б. Цукер). Ко 2—3-му дню уже развертывается вся клиническая картина болезни с выражен-ными симптомами поражения нервной системы. Течение этой формы энцефалита относительно благоприятное; тяжелый прогноз имеет место в случаях с бульбарными параличами.

 

А. Н. Шаповал и О. И. Угрюмова отмечают, что центральное место в картине психозов при клещевом энцефалите у детей занимают расстройства сознания, делириозные симптомокомплексы и рече-двигательное возбуждение. Относительно часто у них наблюдаются эпилептические припадки. Клеще- вой энцефалит у детей нередко принимает хроническое течение с преобла- данием кожевниковской формы эпилепсии (в хронической фазе течения).

Клиническая картина японского энцефалита ха-рактеризуется бурным началом с коротким лихорадочным периодом, выраженными общемозговыми симптомами, глубо- ким расстройством сознания с преобладанием симптомов воз-буждения.

Большое место в детской клинике занимают так называе- мые вторичные энцефалиты, разнообразные в отно-шении этиологии. По существу говоря, любая инфекция у ребенка может вызвать энцефалит, однако не все инфекции одинаково часто дают осложнение со стороны центральной нервной системы. По данным М. И. Иогихеса, инфекциями, наиболее часто осложняющимися энцефалитами, являются: грипп, пневмония, корь, тиф; реже энцефалиты встречаются при дизентерии, малярии, дифтерии. Следует также указать, что даже легкие инфекции, как ветряная оспа, могут ослож-ниться энцефалитом. Несколько особняком стоят вакциналь- ные энцефалиты, которые М. С. Маргулис относит к аллерги-ческим формам.

Клиническая картина психических расстройств при вторичном энцефалите, так же как и при первичном, характе-ризуется следующими болезненными проявлениями: 1) сим-птомокомплекс расстроенного сознания и 2) зпилептиформные судороги. Первый относится к числу редко отсутствующих признаков. Вторые встречаются часто, но далеко не постоянно.

Картина измененного сознания может быть различной, в зависимости от тяжести основной инфекции, от остроты начала болезни и возраста больного. У детей младшего воз- раста чаще наблюдается оглушенное состояние сознания, тог- да как у более старших детей отмечаются и другие виды помраченного сознания, сопровождающиеся галлюцинациями

 

и бредом. У тех и других наблюдается дезориентировка во времени и месте, нарушение понимания окружающего. Ча- стым признаком является двигательное возбуждение, более редким — угнетение и сонливость. При тяжело протекающем энцефалите расстройство сознания доходит до сопорозного и коматозного (больной погибает в коматозном состоянии).

Эпилептиформные судорожные приступы наблюдаются обычно в начальной и острой стадии энцефалита. Иногда энцефалит начинается с общих судорог. В отличие от обычных эпилептических судорожных приступов, характерных для эпилепсии (эпилептической болезни), зпилептиформные при-ступы при энцефалите характеризуются большой продолжи-тельностью (от получаса до часа), нередко они появляются сериями в течение нескольких часов.

Среди вторичных энцефалитов наибольшее значение в дет-ской практике приобретают следующие формы.

Острый геморрагический энцефалит. В ос- нове данного заболевания лежит острый воспалительный про-цесс в мозгу, преимущественно геморрагического характера, распространяющийся главным образом в белом веществе головного мозга, подкорковых узлах и мозговой коре. Наибо- лее частой причиной данной формы энцефалита является ви-русный грипп. Однако он может возникнуть на основе различных других инфекционных заболеваний (корь, пнев-мония, скарлатина и др.). Вирусологические данные о природе геморрагического энцефалита были получены советскими уче-ными невропатологами и вирусологами (М. С. Маргулис и А. К Шубладзе и Е. Н. Левкович). Эти данные говорят о том, что острый геморрагический энцефалит может рассматривать- ся и как первичный энцефалит.

Клиническая картина острого геморрагического энцефали- та характеризуется бурным началом заболевания, высокой температурой, затемненным сознанием. У маленьких детей обычными являются судорожные явления. Очаговые симпто- мы — параличи, моно-, геми- и диплегия, афазия — могут развиваться в течение ближайших дней от начала болезни; про-гноз при данном заболевании всегда серьезный.

Иллюстрацией клинической картины психических расстройств при геморрагическом остром энцефалите может служить следующая история болезни.

Девочка 8½ лет. До настоящего заболевания развивалась нормально. Из инфекций перенесла воспаление легких в 6 месяцев, корь в 3½ года и краснуху в 4 года. Была спокойным, отзывчивым ребенком. С 7 лет начала учиться в школе, успевала хорошо. Заболевание началось остро с темпе- ратуры 38,7° и общего недомогания. На следующий день температура нор- мальная, но отмечалось затруднение в речи и письме.

При поступлении в клинику сознание сохранено, на вопросы отвечает правильно; речь невнятная, смазанная. Больная вяла, апатична. Девочка правильного телосложения, питание пониженное, кожа сухая, зев гипере-

 

мирован. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологиче- ский статус: расходящееся косоглазие, сглаженность носогубной складки слева, коленные рефлексы повышены, больше справа, клонус правой ко- ленной чашки, ахилловы рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Люмбальная пункция: жидкость прозрачная, давление умеренное, белок 0,23‰, цитоз 8/3. Реакция Панди положительная, Нонне-Апельта и Вейх- бродта — отрицательная. Кровь: формула без отклонения; РОЭ 20 мм в час.

На следующий день оглушенное сознание; установить контакт с боль- ной не удается, не говорит, иногда улыбается, пытается встать с постели, отмечаются стереотипные движения. В течение последующих дней состояние становится все более тяжелым. Состояние сознания колеблется от глубокой оглушенности до сопорозного. Нарастает двигательное возбуждение, проявляющееся то в элементарных движениях (раскрывает рот, щурит гла- за, перебирает пальцы), то в сложных двигательных актах (все время что-то сбрасывает с простыни, наносит себе повреждение). По-видимому, много зрительных и тактильных галлюцинаций.

За 2 дня до смерти коматозное состояние, не реагирует даже на боле- вые раздражения, с трудом удается ее накормить. Гиперкинезы становятся все более элементарными, отмечается хоботковый рефлекс, гипертония мышц, ригидность затылка (непостоянная), коленные рефлексы понижены. Патологических рефлексов не наблюдается. В легких появляются влажные и сухие хрипы. Температура повышена. На 8-й день болезни при прогрес- сирующем ослаблении сердечной деятельности и дыхания девочка скон- чалась.

Патологоанатомический диагноз: острый энцефалит (геморрагичеокий), двусторонняя катарральная пневмония, общее застойное полнокровие (наблюдение А. И. Голубевой).

 

При остром геморрагическом энцефалите с более благо-приятным течением часто бывает трудно провести дифферен-циальный диагноз с токсическим гриппом. Геморрагический энцефалит отличается от состояния общей интоксикации при тяжелом токсическом гриппе ранним развитием очаговых симптомов (М. Б. Цукер).

Такие формы нервно психических расстройств, связанных с токсическим гриппом, трудно отличимых по клинической картине от геморрагического энцефалита, наблюдаются не-редко. Приводим описание клинической картины коматозной формы гриппа, изучавшейся О. А. Аранович в нервном отде-лении детской больницы (зав. С. Э. Гансбург).

 

Заболевание начинается остро, иногда внезапно среди полного здо- ровья, на уроке в школе, во время игры, перед сном. В большинстве случа- ев повышается температура — от 38,5° до 40°. Больные жалуются на резкую головную боль, сопровождающуюся часто головокружением. У некоторых больных отмечается озноб, боли в животе.

В преобладающем большинстве случаев наблюдалось коматозное со- стояние. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы не вызывались. Больные реагировали на болевые раздражения. Нередко отмечалось непро-извольное мочеиспускание, дефекация.

Иногда коматозное состояние сменялось возбужденным состоянием, детей трудно было удержать в постели. Они стремительно куда-то бежали с протянутыми руками, во что-то всматривались, вскрикивали. В отдельных случаях отмечалось состояние оглушенности: больные не отвечали на во- просы, но выполняли простые требования, узнавали родных, принимали пищу.

Приблизительно к концу вторых суток состояние улучшалось: появля- лась реакция на осмотр врача, вызывались сухожильные рефлексы. Затем больные неожиданно как бы «просыпались», недоумевающе осматривали

 

окружающую обстановку, узнавали родителей, просили пить, есть, становились опрятными, однако оставались еще несколько оглушенными на протяжении нескольких (3—4) дней — при достаточной ориентировке в окружающем часто не могли назвать число, день, даже приблизительно не умели определить время дня. Больные были вялы, малоподвижны, не про- являли ни к чему интереса, оставались безразличными даже к приходу родителей. Настроение было понижено, «а глазах часто появлялись слезы. Отмечалась повышенная чувствительность к шуму. У некоторых больных наблюдалась повышенная сонливость, у других — бессонница. У 2 больных в этом периоде отмечалось делириозное сознание.

У всех больных была нарушена память, имела место почти полнея амнезия переживаний острого периода. К концу первой недели больные хорошо рассказывали о своей жизни до заболевания, но ни один из них не мог восстановить в памяти ранее заученного правила грамматики, расска- зать прочитанную книгу. С трудом выполняли арифметические действия.

На 8—10-й день заболевания больные постепенно восстанавливали в памяти забытый материал. Работоспособность оставалась сниженной, боль- ные были легко истощаемы, повышенно раздражительны. В большинстве случаев изменялось их поведение: ранее спокойные, прилежные, с отлич- ным поведением, они становились двигательно беспокойными, суетливыми, непослушными.

Больные выписывались домой на 20—22-й день заболевания в удовле-творительном состоянии.

В неврологическом статусе после исчезновения симптомов, характер- ных для коматозного состояния сознания, отмечалась лишь легкая асим- метрия в иннервации лицевой мускулатуры и анизорефлексия. В отдельных случаях в остром периоде заболевания обнаруживались менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига. Брудзинского), потливость, стойкий красный разлитой дермографизм. Спинномозговая жидкость при исследовании прозрачная, вытекала под умеренно повышен- ным давлением. Все белковые реакции отрицательные, увеличенного цитоэа не было. При исследовании глазного дна во всех случаях отклонений от нормы не обнаружено. В соматическом статусе отмечалась (особенно в начале заболевания) резкая бледность, в отдельных случаях — с циано- тичным оттенком кожных покровов. Сухие, запекшиеся губы с темными корочками, холодные конечности. У 3 детей на коже имелись кровоизлия- ния и симметрично расположенные петехиальные элементы. Нерезко выра- женные катарральные явления появлялись на 3—5-й день заболевания. В легких прослушивались рассеянные сухие хрипы. Со стороны сердца — приглушенные тоны, тахикардия, аритмичный пульс. Кровь: лейкоцитоз (12 000—16 000), нерезко выраженный нейтрофильный сдвиг влево, моно- цитоз; РОЭ до 35 мм в час. Отмеченные изменения крови, характерные для начала заболевания, исчезали к концу острого периода. Исследование крови на вирус гриппа у 2 больных дало положительную реакцию на ви- рус штаммов А и Б по реакции гемагглютинации и по накоплению антител.

 

К вторичным относятся и коревые энцефалиты. У различных авторов процент коревых энцефалитов и энцефа-ломиэлитов колеблется между 0,1—0,4. Некоторые авторы (Э. А. Боссе и А. И. Доброхотова) отмечают изменения со стороны психики (плаксивость, угнетенность) уже в продромальном периоде.

Среди коревых энцефалитов встречаются бурно начинаю-щиеся формы с внезапным подъемом температуры, сопровож-дающиеся сонливостью, иногда двигательным возбуждением и бредом. В более тяжело протекающих случаях наблюдаются сопорозные и коматозные состояния, очаговые симптомы, па-

 

раличи, моно- и гемиплегии, гиперкинезы и слепота. В спинно- мозговой жидкости отмечается повышенное давление, плеоци- тоз (120—400 клеток). Эти формы отличаются тяжелым течением и большим процентом смертности.

Наряду с тяжело протекающими формами коревого энце-фалита, существуют и более легкие со сравнительно благо-приятным исходом. Нил из 61 наблюдения коревого энцефали- та в 51 отмечает полное выздоровление.

Провести резкую грань между нервно-психическими нарушениями, наблюдающимися при кори (связанными с тя-желой интоксикацией) и при легко протекающих коревых энцефалитах представляется часто трудным. М. М. Модель и Т. П. Симсон на основании своих наблюдений пишут, что коревые энцефалиты при тяжело протекающей кори, как пра-вило, сопровождаются длительным глубоким нарушением сознания, тогда как при коревой интоксикации чаще встре-чаются сновидные формы измененного сознания.

Нервные осложнения при коклюше по своей клиниче- ской картине и патогенезу занимают особое место среди вто-ричных энцефалитов, ибо в данном случае речь идет не об энцефалитах в настоящем смысле этого слова, а о своеобраз- ных поражениях нервной системы, связанных с нарушением крово- и лимфообращения. В клинической картине нервных осложнений центральное место занимает эпилептиформный припадок. По данным М. Е. Сухаревой, в тяжело протекаю- щих случаях зпилептиформные судороги бывают большей частью клонического, реже — клонико-тонического типа. В первое время судороги появляются одновременно или сейчас же после окончания коклюшного приступа (у маленьких детей возникновение судорог стоит в явной зависимости от остановки дыхания и приступа асфиксии, следующих за ка- шлем или являющихся его эквивалентом). В дальнейшем течении болезни связь в появлении приступов коклюшного кашля и общих судорог уже не так ясна, и можно наблюдать возникновение зпилептиформных судорог независимо от при-ступов кашля. У многих детей отмечаются парезы черепно-мозговых нервов, чаще всего страбизм, сглаживание носогуб- ных складок анизокория.

Нарушение сознания, даже в особо тяжелых случаях, на-растает с большей или меньшей постепенностью. Вначале сознание отсутствует во время судорог и возвращается в меж-приступном периоде. В дальнейшем ребенок уже не приходит в себя, и наступает сопорозное состояние.

Психические расстройства при энцефалитах после кру-позной пневмонии нередко трудно отличить от симпто-матических психозов, сопровождающих данную инфекцию. Наблюдаются делириозные состояния, судороги. В даль- нейшем появляются очаговые явления.

 

При дизентерийных энцефалитах психические на-рушения носят разнообразный характер. Они могут принять то бурное, то вялое течение. Тяжесть энцефалита иногда не совпадает с тяжестью самой дизентерии (М. И. Иогихес).

При скарлатине осложнения энцефалитом встречают- ся чаще всего при тяжелых септических формах. В этих слу- чаях имеют место гиперкинезы хореического типа, параличи гемиплегического характера. Дифтерия редко осложняется энцефалитом.

Клиническая картина поражения центральной нервной си-стемы при малярии очень разнообразна. Нервные симпто- мы и психические расстройства развиваются у детей иногда одновременно с лихорадочным приступом, так же как и у взрослых. При малярии могут поражаться различные отделы центральной и периферической нервной системы. По данным некоторых авторов, при малярии у взрослых чаще страдает периферическая нервная система, а у детей — центральная нервная система (М. Б. Цукер). Поражение нервной системы может иметь место на высоте лихорадочного приступа или после прекращения проявления малярии. Типичным для по-ражения нервной системы при малярии является некоторая периодичность течения болезненных явлений, часто совпадаю-щая с периодичностью малярийных приступов. В клинической картине малярийного энцефалита большое место занимают судорожные состояния, иногда проявляющиеся по типу эпи-лептического статуса. Эти явления чаще всего развиваются в связи с повышением внутричерепного давления. Ликворная гипертензия при малярийном энцефалите проявляется в свое-образных головных, болях со рвотой, замедлении пульса. К тяжелым формам малярийного энцефалита относится маля-рийная кома. Патологоанатомические данные при малярийной коме указывают на резкий отек мозговых оболочек и гипере- мию мозга.

К тяжелым энцефалитам, всегда протекающим с психиче-скими расстройствами, относится бешенство (Lyssa). Инфекционный агент здесь обнаруживает особую избиратель-ность действия на нервную систему. Инкубационный период данной инфекции сравнительно длинный — от 2—3 недель до 2—3 месяцев (в отдельных случаях и более года).

Клиническая картина бешенства является типич- ной. Различают три стадии: первая (продромальная) вы-ражается в чувстве общего недомогания, подавленности, не-определенного безотчетного страха, немотивированного беспокойства. Нередко уже в этой стадии отмечается повы-шенная чувствительность к разным раздражителям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

Вторая стадия начинается с повышения температу- ры, головных болей. Двигательное беспокойство и ажитация

 

нарастают. Больные испытывают страх смерти, уверены в неминуемой гибели. Характерным является отказ от питья при наличии жажды. Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, состояние удушья, сопровождающегося иногда двигательным возбуждением (гидрофобия, водобоязнь). В этой стадии часто наблюдаются делириозные состояния со зрительными галлюцинациями и аментивные состояния с бессвязностью мышления. Нередки судорожные состояния, дрожание, расстройство речи, повы-шенная саливация.

В тре<