Симптоматические инфекционные и постинфекционные психозы

 

Психические нарушения у детей встречаются не только при инфекциях центральной нервной системы (так называемых нейротропных), но и при многих общих инфекциях (грипп, малярия, корь, скарлатина и др.). Этим оправдывается деле- ние инфекционных психических нарушений на две группы. Первая включает психические расстройства, развиваю- щиеся во время общих инфекций, когда они являются лишь симптомом общего заболевания (так называемые симптомати-ческие психозы), вторая — психические расстройства при инфекциях, локализующихся непосредственно в мозгу.

Такое деление на так называемые симптоматиче- ские психозы и психозы при органических мозговых инфекциях является искусственным, ибо многие из общих инфекций (как, например, сыпной тиф, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.) в настоящее время рассматри-ваются не только как соматотропные, но и как нейротропные. Клинический критерий обратимости психических расстройств, который ставится в основу отграничения симптоматических инфекционных психозов, часто не оправдывается, поскольку и в группе симптоматических инфекционных психозов могут наблюдаться различные исходы. Если в большинстве случаев исход благоприятен и все нарушения обратимы, то в меньшей части случаев (в более тяжелых) изменения центральной нервной системы являются более стойкими. Однако различие между этими двумя группами все же есть. Деление упомяну- тых психозов на симптоматические и органические удобно и для практики. В данной лекции мы рассмотрим симптоматиче- ские инфекционные психозы и постинфекционные психиче- ские нарушения.

Прежде всего считаем необходимым обратить внимание на большой теоретический интерес клинических данных, полу-ченных в этой области. Сопоставляя сходство и различие симптоматики психических расстройств при различных инфек-циях, легче понять роль отдельных факторов, определяющих клиническую картину психоза: характер вредности, темп ее

 

воздействия, роль реактивности организма вообще и коры головного мозга в частности. Данные клиники инфекционных и постинфекционных психозов, вскрывающие сложное взаимо-действие организма и болезнетворного агента, могут быть использованы также для уточнения критериев диференциаль- ной диагностики.

Начнем с рассмотрения клинического примера.

 

Больная 12 лет. Лицо напряжено, выражает не то удивление, не то страх. Она все время оглядывается по сторонам, что-то ищет. В беседу вступает охотно, дает себя осмотреть, но быстро отвлекается. Растеряна, тревожна, не ориентирована в окружающем. Речь бессвязная, не может осмыслить окружающую обстановку, с трудом понимает обращенный к ней вопрос. При задачах на счет в пределах 100 грубо ошибается, быстро исто- щается. Настроение неустойчивое: ее легко рассмешить, но, наряду с этим, она быстро начинает плакать. Плач в форме монотонного причитания: «Хочу к маме». Окружающих принимает за своих знакомых. Временами беспокойна, бежит к выходу.

Настоящее заболевание началось несколько дней назад. Девочка, при- дя из школы, стала жаловаться на головную боль, побледнела. Ночью два раза была рвота и высокая температура. На следующее утро больная вялая, не отвечает на вопросы, плачет, отказывается от еды, высказывает бред преследования. Отмечены галлюцинации, ночь спала тревожно. На утро следующего дня очень возбуждена, кричит, не узнает родных, бросает все, что попадается под руки, рвет на себе белье. Направлена на лечение в больницу.

До настоящего заболевания девочка была спокойной, послушной, об- щительной, ласковой, смышлёной. В школе учится с 8 лет, успеваемость хорошая; старательная, заботливая, прилежная. Из болезней перенесла в возрасте 3 лет скарлатину в легкой форме, осложненную отитом, затем болела корью и эпидемическим паротитом. Раннее развитие больной нормальное.

В день поступления при соматическом обследовании больной обнару- жено следующее: питание удовлетворительное; язык слегка обложен, сухо- ват, зев слегка гиперемирован, шейные лимфатические узлы увеличены; границы сердца не изменены, тоны несколько приглушены, пульс мягкий; небольшой цианоз кистей; живот безболезнен; печень у реберного края, селезенка увеличена, мягкая. Неврологическое обследование не показало грубых отклонений от нормы.

Исследование крови: обнаружены плазмодии малярии (Pl. tertianae). Отмечается лимфоцитоз. РОЭ 50 мм в час.

Температура к вечеру в день поступления 39,9°; на следующий день и в настоящее время нормальна.

 

При установлении диагноза прежде всего возник вопрос о малярийном психозе. Чтобы обосновать этот диагноз, остано-вимся несколько подробнее на вопросе о критериях диагно- стики инфекционного психоза вообще. При анализе клиниче-ской картины обычно пользуются для диагностических целей двумя критериями — соматическим и психопатологическим. Соматический критерий является одним из наиболее ценных при диагностике инфекционного психоза. Соматические данные во многих случаях играют основную роль для суждения о природе данного заболевания. Поэтому важно в каждом отдельном случае психического расстройства провести сома-тическое обследование больного, получить лабораторные

 

данные, бактериологические, вирусологические, серологические (анализ крови, исследование мочи, спинномозговой жидкости). Тем не менее нельзя ограничиться соматическими данными. Наличие инфекции еще не говорит о том, что данное психи-ческое состояние является инфекционным психозом. В практи- ке нередко наблюдаются случаи, когда инфекция является лишь одним из патогенных факторов для развития другого заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный пси- хоз).

Поэтому для обоснования диагностики в каждом отдель- ном случае необходимо доказать, что и клиническая картина психических расстройств характерна для инфекционного психоза.

Симптомы, которые мы наблюдали у больной, чрезвычай- но полиморфны. В начале заболевания отмечались явления двигательно-речевого возбуждения, бессвязность мышления, нелепое поведение, галлюцинации, бред, в настоящее время у нее имеет место растерянность, тревога, подозрительность. Не исключена возможность, что и сейчас еще продолжаются обманы чувств. Однако при всем полиморфизме симптомов есть нечто единое: расстроенное сознание и большая лабильность эмоций.

Расстройство сознания у нашей больной в разные фазы заболевания достигало различных степеней. На высоте при- ступа малярии сознание было грубо нарушено, о чем свидетельствует почти полная амнезия этого периода.

В настоящее время картина уже менее ярка, но сознание все же изменено: девочка недостаточно ориентирована, восприятие окружающего в несколько искаженном виде. Ей трудно осмыслить ситуацию. Сознания болезни у нее нет.

Второе, что характеризует клиническую картину у нашей больной, — это большая эмоциональная неустойчивость, то, что хорошо выражает термин «раздражительная слабость». Аффекты нашей больной очень живые, но неустойчивые, поверхностные. Она легко переходит, от веселого настроения к плаксивому, раздражительному и тревожному. Большая психическая истощаемость и ее эмоциональная неустойчи- вость могут быть отмечены даже по внешнему виду больной. Она тревожно напряжена, лицо выражает страх, но через несколько минут девочка устает, голова опускается, лицо выражает утомление, ей трудно даже докончить начатую фразу. Вдруг начинает плакать, по-детски хныкать. Дистимия, проявляющаяся в подавленном настроении, стереотипном плаче, в быстро меняющемся аффекте, чрезвычайно характер- на для данной картины.

Наличие в клинической картине расстройства со-знания и эмоциональной неустойчивости является характерным для инфекционного психоза.

 

Итак, судя по данным соматического обследования, девоч- ка больна малярией. Этому соответствуют и данные психопа-тологического анализа, указывающего на инфекционную природу психического заболевания.

Однако не всегда при инфекционном психозе диагностика бывает такой несложной, как в данном случае. Диференциаль-но-диагностические затруднения возникают нередко и особен- но в тех случаях, когда в картине преобладают аментивные черты.

Аментивное состояние сходно с шизофренической спутан-ностью. И при шизофрении, и при аментивном состоянии от-мечается бессвязность, разорванность мышления. Для того и другого болезненного состояния характерны растерянность, беспомощность; все окружающее кажется переменившимся, непонятным. Возникает бред, идеи отношения и воздействия. Характерные для шизофрении кататонические симптомы часто отмечаются также и при психомоторном возбуждении амен-тивного больного; тем не менее, если судить не по отдельным симптомам, а по их сочетанию, то можно найти правильный путь, гарантирующий от диагностических ошибок. Все симпто-мы, которые наблюдаются при аментивном состоянии, сопут-ствуют измененному сознанию при наличии живой и яркой эмоциональности. У аментивного больного, если на некото- рое время удается фиксировать его внимание, отмечается стремление к контакту с окружающим — он ищет помощи у лечащего врача. Эмоциональная неустойчивость и истощае- мость больного также говорят в пользу инфекционного заболевания. Расстройство мышления при аментивном состоя- нии отличается от такового при шизофрении, оно более грубо и массивно; нет характерной для шизофрении парадоксаль-ности, вычурности, своеобразной символики. Галлюцинации при аментивном состоянии бессвязны, отрывочны, носят дина-мический характер. Бредовые идеи бессвязны, систематизация и переработка бреда отсутствуют.

Однако во многих случаях этот критерий оказывается недо-статочным для диференциальной диагностики, например, при острых вспышках шизофрении в пубертатном периоде, в кар-тине которых нередко можно встретить отдельные черты аментивного синдрома. В таких случаях нужно искать допол-нительный диагностический критерий в характере течения болезни. Для этих целей необходим хорошо собранный анам- нез, который нередко показывает, что еще задолго до острой вспышки у ребенка или подростка отмечалось изменение характера в сторону нарастающей отгороженности, замкнуто- сти или апатии, вялости, равнодушия к окружающему. Подо-зрение на шизофрению может возникнуть также при наличии нелепых поступков, диссоциирующих с основным характером данного субъекта и свидетельствующих о наступающем рас-

 

щеплении психики. Большое значение для правильной диа-гностики имеет и психопатологический анализ состояния больного по окончании приступа.

Приведем описание еще одного психоза малярийной этио-логии с несколько иной клинической картиной.

 

 

Девушка Г., 16 лет. Больная оживлена, чрезмерно подвижна, безумолку говорит, декламирует, поет. Повышенное веселое настроение по малейшему поводу сменяется плаксивым, раздражительным; больная начинает плакать горькими слезами, как маленький ребенок, но быстро успокаивается и воз-вращается к обычному повышенному настроению. Больная некритично относится к своему болезненному состоянию, недостаточно ориентирована во времени (путает даты), но правильно ориентирована в месте. Мышление поверхностное, внимание неустойчивое (легко отвлекается). Возбуждена, все время порывается куда-то бежать; мотивирует это желанием нарвать в саду цветов, чтобы украсить себя. Быстро устает, просит разрешения прилечь.

При соматическом обследовании обнаружено: пониженное питание, желтушная окраска кожи лица и склер, небольшое увеличение щитовидной железы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет; печень и селезенка не прощупываются. В неврологическом статусе отмечается: несколько расширенные зрачки при живой реакции на свет и конверген- цию, повышенные вазомоторные реакции, положительный симптом Хвосте- ка. Лабораторные исследования крови и мочи установили наличие маля- рийных плазмодиев в крови и акрихина в моче. В ликворе отклонений от нормы не обнаружено.

Начало заболевания (со слов матери и по данным районного психиат- ра) следующее: 1½ месяца назад девушка заболела малярией. После трех приступов с высокой температурой ей было назначено лечение акри- хином (больная сама приняла в течение 2 дней 16 таблеток по 0,1). Приступы прекратились, но больная стала вялой, почти все время проводила в постели, жаловалась на тошноту, головную боль. Такое состояние продолжалось в течение суток. На следующий день больная чрезмерно весела и возбуждена — поет песни, стремится убежать из дому. Периодически появлялись состояния страха, повидимому, были галлюцинаторные переживания, говорила, что за ней гонится какой-то человек. Ночью спала тревожно. В последующие дни воз- буждение постепенно нарастало, и девушка была направлена в клинику. До заболевания была здоровой, подвижной, веселой, интеллектуально развитой, учение давалось легко. Раннее развитие девушки также было правильным. Из перенесенных в прошлом заболеваний отмечается лишь корь без осложнений. Семейный анамнез не отягощен.

В дневнике лечащего врача отмечается следующее: состояние больной с большими колебаниями: она то весела, расторможена, принимает раз- вязные позы, кричит громким пронзительным голосом, то вдруг становится раздражительной, злобной, обижает маленьких больных детей, груба с персоналом. Временами делается вялой, тоскливой, тревожной, затормо- женной в движениях, отказывается от еды, мотивируя тем, что все невкус- но. Шепотом говорит, что ей страшно, что она боится сойти с ума. Периоды депрессии длительностью в несколько дней в дальнейшем сменяются ма- ниакальным состоянием с явлениями двигательно-речевого возбуждения. Бывают периоды более спокойного поведения; тогда больная послушна, подчиняется режиму отделения. В один из таких спокойных периодов рас- сказала, что ей все представлялось, как во сне, во всем была не уверена, не знала, где она находится, все казалось ей изменившимся, на свидании од- нажды не узнала мать. За последние 2 недели периоды спокойного состоя- ния становятся более продолжительными, расстройство настроения менее выражено, что дает основание предполагать, что больная находится уже на пути к полному выздоровлению.

 

Таким образом, заболевание развилось у больной, стра-дающей малярийной инфекцией, однако основной причиной описанного психоза мы считаем интоксикацию акрихином, на что указывает не только временная связь развития острого психоза с передозировкой акрихина (головные боли, тошнота и рвота в первые дни заболевания, желтушная окраска кожи и акрихин в моче в настоящее время), но и клиническая картина психоза — приступы маниакального и депрессивного состояния. Ряд авторов (А. И. Бурназян, В. М. Драйницкий, М. С. Зелева, Р. М. Зиман, С. Г. Жислин, Е. Д. Шульман и др.), изучавших клинику акрихинных психозов, пришли к выводу, что маниакальные состояния являются одним из наиболее характерных признаков акрихинной интоксикации. Эмоциональная неустойчивость, колебания между маниакаль-ным. и депрессивным настроением, наличие астении также не противоречат диагностике акрихинного психоза.

По литературным данным (М. Б. Цукер, В. М. Драйницкий, М. С. Зе- лева и др.), в случаях акрихинных психозов без одновременного заболе- вания малярией, т. е. когда акрихин применялся как профилактическое средство или при лечении кожных заболеваний, преобладали эйфорические маниакальные состояния.

Р. М. Зиман при изучении малярийно-акрихинных психозов у взрослых больных установила, что в случаях малярии, при лечении которой акрихин не применялся, эйфорические состояния отсутствовали, преобладали де-прессивные, депрессивно-параноидные и ипохондрические синдромы.

Подчеркивая большую роль акрихинной интоксикации в нашем случае, мы не исключаем патогенного значения инфек-ционного агента. Возможно, что малярийная инфекция снизи- ла функциональную активность и защитные функции коры головного мозга, усилив тем самым патогенную роль акрихин- ной интоксикации. Следовательно, данный случай правильнее диагностировать не только как акрихинный, но как маля-рийно-aкрихинный психоз.

В отличие от малярийных психозов, которые приходится часто дифференцировать от шизофрении (так как среди симпто-мов этих психозов большое место занимают аментивные, кататонические и параноидные синдромы), в случаях малярий-но-акрихинных психозов вследствие наличия маниакального состояния дифференциальную диагностику приходится прово-дить с маниакально-депрессивным психозом. При более тщательном изучении клинической картины дифференциальная диагностика этих состояний не представляет больших затруд-нений. Опорными пунктами (кроме соматического состояния больного) служат следующие данные: а) начало психоза с нарушениями сознания делириозного или онероидного харак-тера; б) выраженная астения, на фоне которой протекают как маниакальные, так и депрессивные состояния; в) более грубый характер колебаний настроения. Многие авторы отме-чают также, что при акрихинных психозах, в отличие от

 

циркулярного, в классической триаде маниакального состоя- ния (интеллектуального, двигательного возбуждения и повы-шенно веселого настроения) обязательными являются первые два признака, третий может и отсутствовать.

Говоря о патогенезе страдания в представленных двух случаях малярийного и малярийно-акрихинного психозов, мы основываемся только на анализе клинических данных. Динамичность психических расстройств, их полная обрати- мость при отсутствии стойких неврологических симптомов, отрицательные данные в картине спинномозговой жидкости и крови дают возможность предположить, что токсическое воз-действие на головной мозг циркулирующего в крови инфек-ционно-токсического агента не носит грубого деструктивного характера.

Патологоанатомические исследования, касаю- щиеся более тяжело протекающих форм малярии, устанавли-вают наличие определенных изменений в клетках головного мозга в форме мутного набухания и тигролиза. В более лег- ких случаях морфологические нарушения неглубоки, клетки возвращаются в нормальное состояние. Одной из характерных особенностей патогенеза инфекционных психозов, и особенно малярийных, является постоянное вовлечение в процесс веге-тативной нервной системы. Так, по данным Г. И. Маркелова, вегетативные центры таламической и гипоталамической об- ласти являются наиболее чувствительным местом при различ- ных инфекционных и токсических воздействиях, а малярия относится к таким заболеваниям, которые особенно сильно поражают вегетативную (симпатическую) нервную систему (эти высказывания Г. И. Маркелова нуждаются в поправке, ибо деятельность вегетативных центров подкорковой области находится под постоянным контролем коры полушарий).

Б. Н. Могильницкий при гистологическом исследовании нервной системы при малярийных заболеваниях обнаружил ряд патологических данных не только в периферических отде-лах вегетативной нервной системы, но и в вегетативных цент-рах, в области серого бугра и мамиллярных телец. В ганглиоз-ных. клетках отмечается изменение их формы, вакуолизация, хроматолиз. Особенно обращает на себя внимание диффузное токсическое воздействие малярии на сосудистую систему (наличие периваекулярных некрозов и кровоизлияний) и на периваскулярный вегетативный аппарат, что может привести к вторичным сосудистым нарушениям.

Наблюдающиеся в клинике особенности малярийно-акрихинных психо- зов у детей были обобщены в работе М. И. Лапидеса. На основании изуче- ния 24 больных им были выделены следующие психопатологические син- дромы: 1) делириозные и аментивные, 2) маниакальные состояния, 3) депрессивные и дистимические состояния и 4) кататоноподобные состоя- ния с картиной ступора или возбуждения. В отличие от взрослых больных, у детей и подростков чаше отмечался волнообразный и рецидивирующий

 

характер течения. Только у 7 больных из 24, наблюдавшихся М. И. Лапи- десом, психоз носил эпизодический, кратковременный (от 3 до 20 дней) характер, у остальных 17 больных отмечалось волнообразное, рецидиви- рующее течение с общей продолжительностью течения психоза от несколь- ких недель до 6 месяцев. Исход во всех случаях был благоприятный. Автор также установил, что к акрихинной интоксикации особенно чувствительны дети, перенесшие заболевания головного мозга. Так, например, из 24 боль- ных малярийно-акрихинными психозами, у 4 отмечались в прошлом инфекционные заболевания центральной нервной системы (менинго-энце- фалиты и менингиты), у 4 — закрытая травма головного мозга, у 6 — выра- женные эндокринные расстройства, у -3 больных наблюдалась врожденная задержка умственного развития в связи с патологией внутриутробного периода. Таким образом, у 17 больных из 24 имелись те или иные резиду- альные поражения головного мозга.

Этим объясняется возможность возникновения акрихинного психоза и при отсутствии передозировки акрихина.

М. О. Броно, изучая особенности клинических проявлений малярийно-акрихинных психозов у детей, подразделил их на две группы.

В первой группе (10 человек) психические нарушения возникают обычно в непосредственной хроногенной связи с приемом акрихина в пе- риод острого заболевания малярией. Длительность психоза как правило, не превышает 2 недель. В клинической картине наиболее типичным являлся онероидный, маниакальный синдром, реже встречались делириозные, амен- тивные и дистимические. состояния. Всегда удавалось отметить отдельные симптомы астении, большую истощаемость, плохую выносливость к шуму. У некоторых больных отмечался симптом ложного узнавания, патологиче- ские ощущения; у 3 больных имела место ксантопсия (все предметы представляются желтоокрашенными).

Вторую группу составили 8 больных с затяжным, часто периоди- ческим течением психоза (от 3 до 5 месяцев). Течение малярии в этих случаях было более тяжелым и затяжным. У 3 больных этой группы отме- чалось повторное заболевание малярией.

В клинической картине второй группы, наряду с онероидными и дели- риозными состояниями, часто наблюдались и аментивные расстройства сознания. Депрессивные, параноидные и ипохондрические синдромы у этих больных имели место значительно чаще, чем в первой группе. Нередко в клинической картине можно было обнаружить наличие особых симптомов, связанных с нарушением вегетативных функций организма (расстройство сна, повышенная жажда, полиурия, никтурия, нарушение аппетита, отсут- ствие чувства насыщения и др.). У некоторых больных отмечалось нара- стание неврологических расстройств (нистагм, анизорефлексия коленных рефлексов). Ведущее значение в патогенезе этих форм автор придает малярийной инфекции, однако не исключает полностью роль акрихинной интоксикации.

 

 

На основании представленных клинических данных о ма-лярийных и малярийно-акрихинных психозах не следует приходить к выводу, что лечение акрихином малярии не долж- но иметь места в детской практике. По данным детской пси-хиатрической клиники, у детей акрихинные психозы встреча-ются чаще, чем у взрослых, поэтому необходимо соблюдать следующие правила: 1) сугубо осторожно дозировать данный препарат при лечении малярии у детей, 2) проводить более тщательную разработку вопроса противопоказаний при лече- нии акрихином детей. К числу серьезных противопоказаний относятся остаточные явления после перенесенных в детстве мозговых заболеваний, главным образом тех форм, где

 

устанавливается не только церебральная, но и эндокринная недостаточность, слабость гипофизарно-межуточного звена, явления внутренней гидроцефалии. В этих случаях акрихин должен быть заменен другими противомалярийными сред- ствами.

К числу инфекций, сравнительно часто обусловливающих развитие психоза у детей, кроме малярии, относится также грипп.

 

При установлении характера гриппозной инфекции нам приходилось делать заключение главным образом на основе клинических данных. Вирусный (эпидемический) грипп имеет ряд существенных особенностей, отличающих его от сезонного гриппа — катарра верхних дыхательных пу- тей. Вирусный грипп характеризуется большей заразительностью, быстрым распространением инфекции среди членов семьи. Он возникает в разное время года. Для его клинической картины характерно: внезапное начало, сильная головная боль, головокружение, брадикардия, адинамия, вялость, апатия, отсутствие аппетита, тошнота при малой выраженности катарраль- ных явлений. В крови при вирусном гриппе наблюдается лейкопения, моноцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия.

Вирусологами были выделены различные штаммы вирусного гриппа, в основном типы А и Б. По мнению многих клиницистов и вирусологов, вирусный грипп является не только соматотропным, но и нейротропным заболеванием. Некоторые авторы считают, что степень нейротропности (как и вся клиническая картина) вирусного гриппа различна для разных его типов. Так, М. Д. Тушинский и А. А. Коровин указывают, что при гриппе Б чаще встречаются симптомы со стороны нервной системы.

С. Н. Давиденков на основании исследований, проведанных его со- трудниками (Е. Ф. Кулькова, О. А. Покровская, Э. А. Саманян, И. И. Штильбанс), приходит к следующим выводам.

1. Местные неврологические процессы при гриппе Б встречались зна- чительно чаще (24,4%), чем при гриппе А (6,7%).

2. При вспышке гриппа Б отмечалась большая частота поражений центральной нервной системы по сравнению с периферической нервной системой.

3. При вспышке гриппа Б заболевания центральной нервной системы протекали более тяжело, иногда воспроизводя клиническую картину, отли-чавшуюся от эпидемического энцефалита только своим более благоприят- ным течением.

4. Вегетативные аномалии, свойственные гриппу, при вспышке гриппа Б встречались значительно чаще.

Автор совершенно справедливо рассматривает эти выводы как предва-рительные, так как различные вспышки вирусного гриппа могут обладать разной клинической характеристикой.

 

Психические расстройства чаще всего наблюдаются при вирусном (эпидемическом) гриппе. При одной вспышке вирусного гриппа в нашу клинику поступило 14 больных маль-чиков и девочек в возрасте от 8 до 16 лет с симптоматическим психозом. (Особенности клиники и течения этой группы грип-позных психозов были описаны Ф. Я. Кацнельсон.) Психиче- ские расстройства в связи с гриппом могут наблюдаться как на высоте инфекции, в лихорадочном периоде, так и в пост-фебрильном периоде, через 2 — 7 дней, а иногда через 2 недели после падения температуры. Постинфекционные гриппозные психозы встречаются значительно чаще; из наблюдавшихся

 

нами 14 больных лишь у 3 психические расстройства были на высоте гриппа.

Клиническая картина при каждом из этих двух вариантов гриппозных психозов имеет свои особенности, что иллюстри-руется следующими двумя историями болезни.

 

 

1. Больной 16 лет. Психические расстройства возникли на высоте грип- позной инфекции. Грипп протекал с высокой температурой (38 — 39°), озно- бом, плохим самочувствием, катарральными явлениями. На 3-й день лихо- радочного периода больной разорвал скатерть, выбежал полуодетым на улицу, временами не узнавал мать. На следующий день двигательно- речевое возбуждение усилилось: больной пел песни, плясал, жаловался, что вокруг него ходят какие-то странные люди, карабкаются по стене. Был дезориентирован в окружающем, плохо спал, много ел. Направлен для лечения в клинику.

По анамнестическим данным, мальчик рос тихим, послушным ребенком, в школу пошел с 9 лет, учился старательно, но плохо. С 5-го класса оставил школу в связи с затруднениями в учении. Состоял на учете в туберкулезном диспансере. В 7-летнем возрасте перенес брюшной тиф в тяжелой форме с мозговыми явлениями; после тифа стал более раздражи- тельным и истощаемым. При поступлении в клинику в соматическом со- стоянии мальчика отмечается отсталость в росте, несколько пониженное питание. Внутренние органы без отклонений от нормы. Со стороны нервной системы: анизокория слева больше, чем справа, световая реакция несколько ослаблена. При оскале зубов отстает левый угол рта; дрожание пальцев вытянутых рук. Пателлярные рефлексы повышены, больше слева. Глазное дно нормально. Рентгенограмма черепа без отклонений от нормы. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. Состав ликвора не изменен. В формуле крови лимфоцитоз, моноцитоз,эозинофи- лия. РОЭ несколько ускорена — 15 мм в час. Психическое состояние: со- знание оглушенное, больной заторможен, вял, восприятия окружающего неотчетливы, ответы со значительным запозданием, односложны. Отмечает- ся резкая истощаемость, при всяком затруднении начинает плакать, не переносит шума, временами беспокоен, стремится куда-то бежать. Такое состояние продолжается 3 дня. В дальнейшем сознание проясняется и на первый план выступает депрессивно-тревожное настроение: больной громко плачет, умоляет его спасти, уверяет, что он завтра должен умереть. Это состояние тоскливого возбуждения продолжается 3 дня, затем мальчик становится спокойным, правильно ориентируется в окружающем, но перио- дически отмечается кратковременное (1—2 дня) повышение настроения с двигательным расторможением. После 10-дневного пребывания в клинике снова подъем температуры до 38° с ознобом, рвотой, брадикардия. В это время непослушен, груб; то поет, то плачет, не вполне ориентирован в окружающем. Этот приступ продолжается около суток, после чего поведе- ние становится адэкватным. Мальчик снова спокоен, приветлив, ласков. После месячного пребывания в клинике выписан в хорошем состоянии. Диагноз: инфекционный психоз (вирусный грипп).

2. Девочка 15 лет. Психоз возник через 2 недели после перенесенного гриппа. Грипп продолжался 3 дня с высокой температурой (39°). После падения температуры девочка жаловалась на слабость, головные боли, повышенную сонливость, однако приступила к школьным занятиям. Через 2 недели нарушения сна обострились: бессонница чередовалась с повышен- ной сонливостью. Иногда отмечалось подавленное настроение. Девочка много плакала, испытывала немотивированные страхи, высказывала идеи отношения и преследования, убежала из дому, совершила суицидальную попытку, в связи с чем была направлена в клинику.

Семейный анамнез не отягощен. Девочка развивалась нормально, была веселой, спокойной, училась отлично. Соматическое состояние при поступ- лении: внутренние органы без отклонений от нормы, в картине крови лим-

 

фоцитоз (45%); состав ликвора без патологических отклонений. Давление повышенное. Со стороны нервной системы органических симптомов нет, выраженный вегетативный синдром: потливость, акроцианоз, тахикардия.

В психическом состоянии нашей больной основным синдромом являют- ся колебания настроения в сторону депрессии. «Плохое настроение появ- ляется без причины», — рассказывает больная. «Сама не знаю, чего хочу, все кажется плохим, места себе не нахожу». В таком настроении убежала из дому, хотела покончить с собой. Подавленное настроение всегда сопро- вождается неприятными ощущениями в области сердца. Наряду с рас- стройством настроения, отмечаются приступы с онероидно измененным состоянием сознания и галлюцинациями: видит «черных мужчин, людей с кинжалами». Изредка головокружения с кратковременным изменением сознания по типу сумеречного. Описанные выше психические нарушения продолжались около месяца, и после этого был двухнедельный период астении. Психоз закончился полным выздоровлением. Диагноз: симптома- тический инфекционный психоз (вирусный грипп).

В клинической картине двух больных есть существенные различия: у первого больного психоз развился во время острого периода инфекции; ведущим синдромом в клинической кар- тине было расстройство сознания со зрительными галлюцина-циями. У второй больной сознание не изменено, галлюцина-торные переживания появлялись лишь эпизодически и не преобладали в клинической картине, но вместе с тем у нее более отчетливо выступали эмоциональные нарушения и рас-стройства сна и бодрствования.

Из приведенных примеров можно сделать вывод, что пси-хопатологические синдромы в течение симптоматических пси-хозов при гриппе развиваются с определенной последователь-ностью, что они различны на разных стадиях инфекционного заболевания.

Первыми симптомами, предшествующими развитию психо- за, являются головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, резкая адинамия, неспособность к физическому усилию, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем). В этом же начальном периоде иногда, наряду с сон-ливостью, отмечались нарушения анализа и синтеза восприя- тий окружающего, состояние дереализации. К числу ранних признаков гриппозного психоза относятся и приступы страха, сопровождающиеся болезненными ощущениями в области сердца, и расстройства настроения с депрессивной окраской. Почти у всех больных, даже у маленьких детей, отмечалось сниженное самочувствие с тоскливостью, немотивированным чувством страха. Депрессия сопровождалась в ряде случаев субъективным чувством давления в груди, сжиманием сердца, чувством жара, озноба и т. д. В последующем и на высоте болезни отмечается состояние тоскливого возбуждения, боль- ные не находят себе места, убегают из дому, совершают суицидальные попытки, высказывают бред самообвинения, греховности, реже — бред преследования. Нередко эти при-ступы депрессивных состояний непродолжительны, настроение меняется в течение дня или даже часа; постоянным остается

 

астения, повышенная истощаемость. Реже наблюдается изме-нение настроения гипоманиакального характера, когда боль- ные оживлены, непомерно деятельны (о преобладании депрес-сивных синдромов в картине гриппозных психозов имеются работы А. П. Постовского и Л. Н. Линшиц). Со стороны интеллекта этих больных отмечается ряд расстройств: за-трудненное мышление, расстроенное внимание, отсутствие сосредоточенности. Важно отметить, что обычно эти интеллек-туальные расстройства более длительны, чем эмоциональные, и отмечаются также в период улучшения.

Большое место в клинической картине занимают вегета-тивные расстройства (сердцебиение, обмороки, повышенная потливость, изменение дермографизма, лабильность вазомо-торов). В. Я. Деянов наблюдал у этих больных изменение сердечно-сосудистых рефлексов, усиление симптома Ашнера или извращение его, удлинение болевой адаптации. Яркие патологические симптомы со стороны анимальной нервной системы обычно отсутствуют. Имеются лишь указания на за-труднение и неустойчивость конвергенции, асимметрию лице-вого нерва, разницу коленных рефлексов. В спинномозговой жидкости обычно не обнаруживается существенных измене- ний, лишь в отдельных случаях отмечено увеличенное количество белка и положительные белковые реакции. Цитоз в ликворе в пределах нормы. Давление ликвора, как правило, повышено.

С. Н. Давиденков со своими сотрудниками (Е. Ф. Куль- кова, О. А. Покровская, Э. А. Саманян, И. И. Штильбанс) изучал неврологическую картину при двух вспышках вирус - ного гриппа типа А и Б (в конце 1949 г. и в начале 1950 г.). Он выделяет две группы признаков нервных расстройств при вирусном гриппе: 1) общие симптомы со стороны анимальной и вегетативной нервной системы и 2) местные воспалитель- ные процессы в различных отделах центральной и перифери-ческой нервной системы. Первая группа симптомов наблю- дается часто, так как она характерна для самой гриппозной инфекции, вторая (местные неврологические расстройства) — сравнительно редко (как осложнения).

К числу общих неврологических симптомов относятся: го-ловная боль, головокружение, общая адинамия и вялость, анорексия, тошнота (реже рвота), запор, брадикардия, повышенная лабильность вазомоторов. Нередко отмечалась светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок, за-труднение конвергенции, болевые точки при давлении на места выхода ветвей тройничного нерва или на нервные стволы конечностей. В периоде наибольшего развития тяже- ло протекающего гриппа отмечалось снижение сухожильных рефлексов. Часто наблюдались расстройства сна (в 70% бес-сонница), реже — сонл