И легкими формами психических заболеваний

 

Распознавание психопатий второй группы представ- ляет нередко большие трудности. Эти затруднения возникают главным образом тогда, когда речь идет о более легких вариантах. При выраженной картине психопатии, особенно в стадии декомпенсации, грань между нормой и болезнью достаточно ясна, так как при психопатии нарушается каче-ственная структура личности. Но в менее выраженных слу- чаях нередко очень трудно найти эту грань, так как изменчи- вость клинических проявлений психопатии в зависимости от условий окружающей среды и от возрастной фазы развития очень велика. Степень компенсации патологических черт характера у этих субъектов может сильно колебаться.

На эту изменчивость клинических проявлений при психо-патии в свое время обратил внимание С. С. Корсаков. Он подчеркивал, что дальнейшая судьба патологических лично- стей зависит от условий, в которых они живут, и от возмож- ности приспособиться к жизни. «Если судьба их благоприятно обставит, они не считаются больными и могут с успехом заниматься своими общественными делами. Другие, считаясь здоровыми, называются оригиналами, самодурами, чудаками, некоторые попадают в число людей, которых называют пороч-ными. И, наконец, третьи, где аномалия психической жизни резко бросается в глаза, помещаются в учреждения для умалишенных».

П. Б. Ганнушкин отмечает, что степень проявления той или другой формы конституциональной психопатии представ-ляет очень большое богатство оттенков от легких и до тяже- лых психопатических состояний, требующих интернирования. В то же время качественная сторона клинической картины остается в известных рамках неизменной. Он справедливо подчеркивает, что вопрос о компенсированных формах пси-хопатии имеет громадное практическое значение, а иногда и

 

решающее, так как в зависимости от степени выявления психопатии поведение психопата может быть совершенно различным. Так, П. Б. Ганнушкин пишет: «Один эпилептоид может прекрасно вести большое дело, другой — тоже эпи-лептоид — совершить преступление. Один шизоид — всеми любимый поэт, музыкант, художник; другой — никому не нужный, невыносимый бездельник и паразит». Лишь в отдель-ных случаях, по мнению П. Б. Ганнушкина, степень психопа- тии может быть велика и без внешних влияний, но в большин-стве случаев выявление психопатии в значительной мере зависит от внешних воздействий.

Из всего сказанного об изменчивости клинических проявлений психопатии следует, что диагноз психопатии и во второй группе должен ставиться с большой осторожностью.

Диагноз «психопатия» становится более до-стоверным лишь тогда, когда он обоснован не только данными статики, но и динамики. Поэтому так важно при установлении диагноза в каждом конкретном случае не ограничиваться изучением симптомов настоящего состояния, но и собирать тщательные сведения о прошлом больного — об особенностях его поведения в раз-личных возрастных периодах и в различных жизненных ситуа-циях.

Для изучения динамики психопатии очень важно познакомиться с окружением ребенка, семейными усло- виями, ситуацией в школе. Необходимо также уточнить ряд моментов, характеризующих особенности типа реагирова- ния данной личности в определенной среде, исследовать, есть ли особая ранимость в отношении определенных раздражи- телей.

Как показывают клинические наблюдения, в зависимо- сти от качественной структуры психопатии (от типа аномалии развития, лежащей в ее основе) меняется степень ранимости в отношении тех или других патогенных факторов. Так, на-пример, для аутичных личностей особое патогенное значение имеют те воздействия, которые связаны с ущемлением само-любия, тогда как аффективные, гипертимические личности чаще всего дают патологические реакции при материальной недостаточности в семье и при отсутствии достаточного надзора. Для психастенической личности наиболее патоген- ной является ситуация, в которой подчеркивается ее несостоя-тельность, в частности, когда возникает необходимость принять экстренно самостоятельное решение.

В некоторых диагностически более сложных случаях важно узнать, каковы преимущественные типы патологических реакций, наблюдавшихся у данной личности. Клинические факты доказывают, что у психастенических, гипертимических и аутичных личностей наблюдается извест-

 

ное различие в этом отношении. Так, у психастенических личностей наиболее часто встречаются невротические состоя- ния в форме невроза страха или навязчивых состояний, при-нимающих обычно затяжной характер. У гипертимических личностей невротические состояния встречаются значительно реже: в ответ на ситуационные трудности они реагируют депрессивными состояниями либо, что чаще, психопатическим поведением. У аутичных личностей невротические состояния также нередки, но наряду с этим наблюдается и своеобразное состояние апатии, вялости, состояния двигательной затормо-женности, оцепенелости кататоноподобного характера. Выра-жением неадекватной реакции у них служат различные фор- мы дурашливого поведения и патологического фантазирова- ния. Отмечаются и своеобразные онероидные состояния с грезоподобными проявлениями.

 

П. Б. Ганнушкин наблюдал реактивные психозы со ступорозными ката-тоноподобными явлениями у субъектов с так называемой шизофренической конституцией. Некоторые авторы рассматривают их как проявление шизо- френии. Действительно, если ограничиться коротким наблюдением больно- го, то окончательный диагноз остается открытым.

 

Таким образом, только тщательное всестороннее обследо-вание ребенка и динамическое наблюдение за ним, устанав-ливающее тип его реагирования в определенной среде, дают право поставить диагноз психопатии. В сомнительных случа- ях следует ограничиться только указанием на наличие патологических черт характера и оставить данного ребенка для дальнейшего наблюдения как «угрожаемого» в смысле возможности развития у него психопатии. Естественно, что курирующий врач должен принять все меры для предупреж-дения этой возможности.

Диагноз психопатии без указания, к какой клини-ческой разновидности относится данное наблюдение, недостаточен для клинициста. Из такого общего диагноза не вытекает практического вывода о предположительном прогнозе и необходимых лечебно-педагогических мероприя- тиях. Поэтому так важно указать тип психопатии (предполагаемый характер аномалии развития, лежащий в ее основе). И эта задача является нелегкой, так как в клини- ке «чистые» формы конституциональных психопатий встреча-ются редко. Очень часто наблюдаются смешанные и переход- ные формы. Диагноз отдельных форм психопатий приходится ставить на основании ведущих клинических симптомокомплек-сов, определяющих качественную характеристику психопатии. Так, например, у аутичных и психастенических личностей много сходных черт характера. У той и у другой личности наблюдается робость, застенчивость, плохая приспособляе- мость к окружающей обстановке. И аутичные, и психастени-ческие личности очень медленно сходятся с коллективом,

 

стоят в стороне от него. Однако генез этой отгороженности различен. Психастеник по существу общителен и стремится к общению с другими детьми, тяготится своей отгорожен- ностью от коллектива. Его отгороженность объясняется лишь постоянной тревогой, чувством своей недостаточности, боязнью оказаться несостоятельным, тогда как аутичный ребенок не стремится к общению с другими детьми. Некоторые из них на вопрос, есть ли у них друзья, отвечают: «а зачем они?». Другие мотивируют тем, что дети «мешают им думать». Следователь- но, в то время как при психастении отгороженность от кол-лектива является как бы вторичной (защитной установкой), у аутичных субъектов она — основной признак.

При дифференциации отдельных клинических разновидно-стей психопатии в детском возрасте возникает большая трудность в связи с наличием так называемых преимущест-венных синдромов, типичных для определенной возрастной фазы, но не типичных для формы психопатии, как, например, синдром неустойчивости с чрезмерной подвижностью, непо-седливостью, болтливостью (у детей дошкольного и школь- ного возраста), или наклонность к дурашливости, шутовству, мудрствованию у детей старшего школьного возраста (в пу-бертатном и препубертатном периодах). Чтобы избегнуть диагностических затруднений, необходимо, во-первых, учесть качественную характеристику синдромов и, во-вторых, принять во внимание особенности всей личности в целом.

В качестве клинического примера приводим две истории болезни у различных по своему типу психопатических лично- стей В обоих случаях речь идет о мальчиках одного и того же возраста. Оба с ранних лет были трудны в воспитательном отношении, не подчинялись правилам режима, дисциплины, не уживались с товарищами и поэтому неоднократно направ-лялись в различные лечебно-педагогические стационары. В клинической картине каждого из них ведущим является один и тот же синдром — неустойчивость поведения с повы-шенным двигательным беспокойством, суетливостью, лабиль-ностью настроения, пониженной продуктивностью, связанной с неумением довести до конца начатое. И в то же время пато-генетическая основа в каждом из этих двух случаев неодина-ковая, и поэтому качественная структура синдрома неустой-чивости различная.

 

1 Мальчик 10 лет. Родители по характеру своей работы часто переезжали из одного города в другой. Мальчика оставляли на попече- ние родных и знакомых. Воспитание было неровным, бабушка чрезмерно баловала, отец был очень строг.

Данные семейного анамнеза: мать 33 лет общительная, жизнерадост- ная но с неустойчивым настроением. Наблюдаются колебания по незначительному поводу; легко внушаема, склонна к истерическим реак- циям, инфантильного телосложения. Отец 37 лет под влиянием ничтож-

 

ного повода становится подавленным, разочаровывается в своих дей- ствиях; бывает раздражительным. У других членов семьи психопато- логическое отягощение отрицается.

Беременность была легкая, роды трудные, под хлороформом, с на- ложением щипцов (ножное предлежание). Вскармливался грудью до 9 месяцев. Первые зубы — в 7 месяцев, ходить, говорить начал 10 меся- цев. В возрасте 2 лет перенес корь в легкой форме. Когда ребенку было 2 года, отец и мать уехали. Мальчик жил у бабушки, которая его очень баловала. Рос живым, впечатлительным, чрезмерно подвиж- ным, старался привлечь к себе внимание окружающих. 8 лет поступил в школу, однако через 3 года был исключен как трудновоспитуемый. 10 лет был направлен в школу-санаторий.

При обследовании чрезмерно подвижен, беспокоен, вертит что-то в руках, часто меняет позы: то сядет, поджав ноги под себя, то обопрется рукой о подбородок и поглаживает его. Мимика меняется быстро. Очень волнуется, когда не может ответить на вопрос, и, наоборот, доволен, когда ему удается «блеснуть» ответом. Тотчас же осведом- ляется о правильности ответа. Заинтересовывается новым заданием, но быстро его бросает и отталкивает работу: «Надоело! Ставьте минусы! Давайте заниматься другим!». Внимание крайне неустойчиво, нет спо- собности к напряжению. Имеет достаточный запас сведений, но сведе- ния эти крайне отрывочны, разбросаны. Внушаем. Память преимуще- ственно зрительная. Быстро все схватывает и быстро реагирует, не обдумывая ответа. В школе быстро освоился, сразу обратил на себя внимание умением декламировать, говорить с большим пафосом, своей театральностью, желанием выдвинуться. В связи с неспособностью к усилию и напряжению малопродуктивен. Учением мало интересуется. Большой интерес проявляет к работе в драматическом кружке, музыке и рисованию. Сценически одарен. Очень любит сцену, готов быть хотя бы в незначительной роли, но на сцене. Вживается в свою роль, хорошо передает ее. В рисовании также проявляет способности как в технике, так и в смысле фантазии.

По данным педагога школы-санатория, «в групповой работе очень труден, с трудом подчиняется дисциплине, в работе неусидчив, не дово- дит ее до конца, не следит за качеством выполнения — лишь бы скорее окончить. Во время работы часто отвлекается, начинает разговоры с детьми, вскакивает с парты, часто выходит из класса. К систематиче- ской работе совершенно не приучен. В навыках слаб, хотя и обладает хорошими способностями, все новое быстро воспринимает». Оставлен на второй год.

Физическое состояние: по росту несколько отстает от возраста; пропорции тела также соответствуют более раннему возрасту. Сложение гармоничное, детское. Движения грациозные, легкие, плавные. Со сто- роны внутренних органов отклонений от нормы нет. Признаки органиче- ского заболевания нервной системы отсутствуют.

Мальчик находился в школе-санатории 2 гада. За этс время неод- нократно были жалобы педагогов на поведение мальчика, нарушение им требований режима. Однако постепенно он стал более организо- ванным.

Из школы-санатория был выписан с некоторым улучшением.

Катамнестические данные через 6 лет: 2 года учился в массовой школе, по его словам, первый год (5-й класс) учился плохо, «ле- нился», второй год (6-й класс) был хорошим учеником, но из-за отъезда с родителями за границу пришлось оставить школу. По возвраще- нии в СССР продолжает занятия в техникуме, одновременно работает на заводе ученикам слесаря. Учится хорошо, без напряжения (был премирован). Настроение более устойчивое, чем прежде. Рассказал врачу школы-санатория (собиравшему катамнез), что за последний год его иногда беспокоит состояние «полового возбуждения». Подавлен этим, иногда раздражителен, плохо спит. Сам отмечает, что за послед-

 

ние годы менее возбудим, «холоднее реагирует на окружающее». Очень тепло отзывается о школе-санатории, считает, что она ему помогла выровнять характер.

При обследовании соматического статуса (в 18-летнем возрасте) обнаруживаются те же черты инфантильности с грацильным сложением. Однако наряду с этим имеются признаки возмужалости. В психике так же отмечаются элементы детскости: нет выраженных интересов, целе-устремленности, глубины переживаний. Сам отмечает, что не чувствует себя взрослым человеком. По-прежнему эгоцентричен, очень ценит толь- ко «внешние» качества, любит «порисоваться», акцентирует свою «разочарованность в жизни». Есть еще черты пубертатного возраста в виде стремления всех и все критиковать. Однако если сравнить настоя- щее состояние мальчика с тем, которое было при выписке из школы- санатория, то ясно выступает значительный положительный сдвиг (ка- тамнез собран Н. И. Антокольской).

2. Мальчик 10 лет поступил.в школу-санаторий по поводу быстрой отвлекаемости, суетливости, шумливости, неустойчивости. У отца отме- чается частая смена настроения без внешних причин. Бабка по линии отца также была неустойчивой, с несколько повышенным настроением. Тетка по линии отца неустойчивая, жизнерадостная, общительная, гипер-сексуальная. Мать страдает эпилепсией. Бабка по линии матери неужив- чивая, придирчивая; дядя по линии матери страдает эпилепсией.

Мальчик родился в срок. Во время беременности мать страдала эпилептическими припадками. В грудном возрасте был спокойным ре- бенком. Раннее развитие нормальное. Из болезней перенес в 2 года пневмонию, в 5 лет — корь, в 7½ лет — малярию. По характеру маль- чик чуткий, правдивый, привязан к семье. Любит общество детей, быстро вступает в контакт с товарищами, но друзей часто меняет. Всегда ак- тивен, весел, охотно играет в подвижные игры. Трудности в воспита- тельном отношении начали обнаруживаться с 5-летнего возраста. Был отдан в детский сад, где жаловались на его повышенную возбудимость, болтливость, драчливость. 8 лет поступил в школу. Там также жалова- лись на недисциплинированность, отвлекаемость, болтливость. В связи с трудностями воспитания был направлен в школу-санаторий.

Во время обследования держится естественно, непосредственно, двигательно возбужден, часто меняет позу, постукивает кулаком по сто- лу, перекладывает лежащие на столе предметы. Речь культурная, с богатым запасом слов. На вопросы отвечает быстро, не раздумывая. Живая, выразительная мимика, тонко отражающая не только основной фон настроения, но и его нюансы. Во время психологического экспери- мента по игре мимики можно было судить о ходе работы. Фигура ре- бенка, его осанка, движения, обильные и беспрестанные, выражают переживания данного момента. Характерна многословность, быстрота течения мыслей, легкая смена их содержания и направленности. В ло- гических построениях мысль четко оформлена, хорошо дается обобщение, доступны абстракции, быстро понимает и легко схватывает задание в целом. Так же быстро идут ассоциативные процессы. Среднее время реакции 1,2 секунды. Быстрая смена впечатлений, неумение остано- виться, углубиться в работу являются причиной того, что при хороших интеллектуальных данных продуктивность несоответственно мала, ра- боты не закончены, объясняемого не усваивает, так как, прослушав несколько первых фраз из объяснения, остального уже не слышит. Живо интересуется всем окружающим, во время занятий заглядывает во все тетради соседей, болтает с товарищами. Поэтому в условиях классных занятий работает гораздо хуже, чем один во время психоло- гического эксперимента.

В школе остался охотно. Вначале постоянно нарушал режим своей шумливостью и суетливостью. Настроение повышенное, веселое, само- чувствие хорошее. Обнаруживает большую жажду деятельности, во все вмешивается, всем живо интересуется, всегда среди детей, со всеми в

 

хороших отношениях, дети его любят. Однако нередки и конфликты из-за его вспыльчивости. Отмечается большая неустойчивость настрое- ния, по малейшему поводу становится раздражительным. Колебания настроения наступают и без видимого внешнего повода, нарастает дви- гательное беспокойство, становится чрезмерно веселым, шаловливым, дерется с детьми, бывает груб и циничен. Отмечалась и повышенная сексуальность. В эти периоды чаще нарушает режим, бывают конфлик- ты с товарищами. Однако его проступки не носят.характера агрессив- ности, злобности. Это скорее шалость, чем озорство, В драках он не стремится ударить побольнее. Все делает беззлобно, шутливо. Добро- желателен к старшим и к товарищам. В контакт вступает легко, искре- нен и прост. Уличенный в проступках, не лжет, не сваливает вину на товарищей. Основной фон настроения жизнерадостный. Всегда доволен собой и окружающим, огорчения быстро изживаются. Охотно работает в столярной мастерской, обнаруживая хорошую работоспособность и продуктивность.

Физическое состояние: телосложение правильное; со стороны вну- тренних органов отмечается лишь неустойчивость пульса, тахикардия. Со стороны нервной системы отклонений нет.

Мальчик был в школе-санатории 2 года. К концу пребывания рабо- тоспособность значительно повысилась. Продуктивность в занятиях стала хорошая, поведение — ровнее.

Катамнез через 5 лет: по выписке из школы-санатория продолжал занятия во второй ступени массовой школы. Учился удовлетворительно, но режиму не подчинялся, считался трудновоспитуемым. Учился очень неровно. По словам педагога массовой школы, успеваемость маль- чика зависела от характера педагога, степени его активности. У на- стойчивого, активного педагога мальчик был отличником, тогда как у слабохарактерного педагога учился плохо. При обследовании врачом, собиравшим катамнез, мальчик был очень приветлив. Рассказал, что после выписки из школы-санатория первые годы старался соблюдать тот же режим. Самочувствие всегда было хорошее. «Я веселый и непо- седа, остался таким же, каким и был. Когда хочу, все могу сделать». Увлекается спортом — зимой лыжами, летом греблей. Проявляет повы- шенный интерес к девочкам. Принимает участие и в общественной ра- боте школы, помогает отстающим ученикам. Имеет много товарищей, есть и близкие друзья. Отмечается несколько повышенная самооценка: «Сам собой доволен, я всем нравлюсь, я не то что самолюбив но не замечаю в себе особого дефекта». По словам матери, мальчик бывает вспыльчивым, раздражительным, но меньше, чем прежде. С родными теплые, хорошие отношения (катамнез собран Н. И. Антокольской).

 

Клиническая картина патологического поведения в двух приведенных историях болезни представляет большое сход- ство. В том и в другом случае ведущим в клинической карти- не является синдром неустойчивости с двигательным возбуж-дением и лабильностью настроения и поведения. Однако ка-чественная характеристика синдромов в этих двух наблюде- ниях имеет существенное отличие. В первом случае речь идет о неустойчивости и двигательном беспокойстве, столь харак-терных для инфантильной, незрелой психики. Основное здесь — недостаточность выдержки, неумение подчинить свое поведение требованиям дисциплины. Руководящим мотивом деятельности является эмоция удовольствия или желание выдвинуться, заслужить похвалу. Мальчик не способен к систематической деятельности, избегает всякой работы, не

 

связанной с эмоцией удовольствий, а работать по принужде- нию, по необходимости он не хочет.

Совершенно другой характер двигательного возбуждения отмечается у второго мальчика. Возбуждение связано с боль- шой жаждой деятельности. В отличие от первого мальчика второй любит труд. При умелом подходе педагога он спосо- бен и к систематическому труду. Отмечается большая любо-знательность и интерес к работе. Различным в обоих случаях является и характер мышления. У первого мальчика мышление характеризуется «детскостью», недостаточной способностью к абстрактному обобщению; у второго — абстракция вполне до-ступна, логические процессы идут на высоком уровне. Глу- боко различие и в аффективной установке в отношении к окружающим. В первом случае речь идет об эгоцентричном субъекте, основным стимулом поведения которого является жажда внимания; вся деятельность его определяется этим. У второго мальчика социальные эмоции развиты соответствен- но возрасту: он хороший товарищ, всем живо интересуется, охотно помогает другим и пользуется любовью со стороны детей. Кардинальным симптомом в клинической картине вто- рого мальчика является повышенное, веселое настроение с резкой лабильностью без видимой внешней причины.

Следовательно, несмотря на большое сходство клиниче- ской картины, речь идет о двух различных формах психопа- тии с иной патогенетической основой. В первом наблюдении патологические особенности типичны для психопатии первой группы с чертами дисгармонического инфантилизма, во вто- ром — патологические черты в поведении менее резко выра-жены, их можно рассматривать как проявления стертой фор- мы гипертимической личности.

Таким образом, один и тот же синдром неустойчивости по-ведения с двигательным беспокойством у обоих мальчиков имеет различную качественную характеристику. У первого он связан с недоразвитием высших форм волевой деятельно- сти в связи с задержкой развития на более ранней ступени, у второго — речь идет о патологии темперамента с повышен- ным, но неустойчивым биологическим тонусом. Это — патоло-гически измененная форма того типа нервной деятельности, который характеризуется И. П. Павловым как сильный, но неуравновешенный тип.

В приведенных нами клинических примерах соматические особенности также могут быть использованы как дополни-тельный диагностический признак. У первого мальчика наря- ду с незрелостью и детскостью со стороны психики отмечают- ся черты детскости и в телосложении, и в двигательной сфере. Следовательно, и при диагностике психопатии остается в силе основное клиническое правило: диагноз ставится на основа- нии не изолированных «ведущих» клинических симптомоком-

 

плексов, а совокупности всех проявлений состояния и тече- ния. Необходимо в каждом конкретном случае изучать симп- томы не только по проявлениям, но и по их происхождению, учитывать качественную характеристику синдромов и тот фон, на котором они возникают, т. е. всю личность в целом.

При распознавании выраженной формы психопатии с клинической картиной, богатой психопатологическими симп-томами, возникает вторая важная задача: отграничить психо-патию от психической болезни. Такое отграничение необходимо провести главным образом от циркулярного пси- хоза и шизофрении, т. е. от тех болезней, которые называют «эндогенными». Наибольшие дифференциально-диагностиче-ские трудности возникают при отграничении от эндогенных психозов психастенических личностей с явлениями навязчи-вости и аутичных психопатий.

Психастенические психопатии, осложненные явлениями навязчивости с элементами приступообразного течения, некоторыми авторами рассматривались как своеобразные формы циркулярного психоза. Бонгеффер (Bonhoeffer) в поль- зу этой точки зрения приводил тот факт, что при некоторых формах навязчивого состояния отмечаются не только депрес-сивные, но и маниакальные черты. Ю. В. Каннабих в своих исследованиях также ставил вопрос о родстве между псих-астенией и навязчивыми состояниями и маниакально-депрес-сивным психозом (позднее он эту точку зрения изменил). С. А. Суханов писал о сочетании психастении и циклотимии. Р. Я. Голант описывала навязчивое состояние в депрессивной фазе циркулярного психоза.

Во всех этих высказываниях, подчеркивающих наличие клинического сходства некоторых форм психастении с цирку-лярным психозом, имеется много правильного. В наших наблюдениях, собранных в детской клинике, мы также могли отметить в клинической картине этих форм некоторые общие черты: депрессивную окраску настроения и наличие присту-пообразности течения. Однако дифференциальный диагноз психастенической психопатии с циркулярным психозом у де- тей возможен. Депрессивные явления при психастении отли-чаются от циркулярной депрессии: аффект тоски не занима- ет ведущего места в клинической картине этой формы психопатии, — здесь преобладает не депрессия, а тревога, боязливое ожидание грядущей беды. Зависимость клиниче- ских проявлений от жизненной ситуации при психастении гораздо более резко выражена, чем в случаях циркулярной депрессии, при которой депрессивный аффект отличается большой стойкостью. Приступообразное течение этих форм психопатии также отличается от приступообразности цирку-лярного психоза: здесь нет такой строгой фазности и перио-дичности, отдельные приступы менее оформлены.

 

Труднее отграничить выраженные формы психастениче- ской психопатии от вяло протекающей шизофрении с синдро- мом навязчивости. Некоторые авторы даже утверждали, что психастения, осложненная навязчивыми состояниями, должна быть причислена к мягким или стертым формам шизофрении (Э. Блейлер). Эта точка зрения подверглась дискуссии в со-ветской психиатрии и после серьезной критики была отвергну- та. Критерии отграничения психастенической психопатии от вяло протекающей шизофрении с синдромом навязчивости следует искать главным образом в особенностях клинической картины в целом, хотя известное значение имеет и структура навязчивого синдрома.

Д. С. Озерецковский, изучавший навязчивые состояния при шизофрении, подчеркивает, что явления навязчивости при шизофрении правильнее всего рассматривать в широкой группе шизофренических автоматизмов; по характеру пере-живаний они могут быть отнесены к феноменам частичной деперсонализации. Он считает характерным для навязчивых состояний при шизофрении внезапность и немотивирован- ность их возникновения, а также нелепое, непонятное содер-жание их.

В нашей клинике Е. Е. Сканави, изучая особенности навязчивых состояний при шизофрении, установила их диф-ференциально-диагностические отличия от невротических на основании структуры самого навязчивого синдрома. Автор отмечает, что при навязчивых страхах при шизофрении теря- ется цельность синдрома; в одних случаях слабеет критиче- ское отношение, в других — бледнеет аффект, теряется связь с психической травмой. Навязчивые страхи генерализуются, появляются двигательные и психические автоматизмы. Чувство отчуждения, свойственное навязчивому синдрому, сменяется подозрительностью, идеями отношения, чувством овладения.

Наиболее трудными в дифференциально-диагностическом отношении являются аутичные психопатии. Описанную выше клиническую картину аутичной психопатии некоторые авто- ры (Э. Блейлер и др.) рассматривают как латентную форму шизофрении без прогредиентного течения. В пользу этого предположения приводятся: 1) факты из семейного анамнеза этих лиц (большой процент больных шизофренией в семьях); 2) данные о преморбидном характере лиц, заболевающих шизофренией. Эти факты подтверждаются и наблюдениями детской клиники.

Тем не менее остается непонятным, какой смысл относить к процессуальным заболеваниям непрогредиентные формы. Это привело бы к неправомерному расширению этой группы заболеваний и большой путанице понятий. Наши клинические наблюдения, относящиеся к этой разновидности психопатии,

 

катамнестически прослеженные в течение многих лет (10 — 20 лет), дают нам основание утверждать необходимость исключения этой группы психопатий из границ вяло проте-кающей шизофрении.

Для дифференциального диагноза аутичной психопатии с вяло протекающей шизофренией должны быть использованы два критерия: 1) критерий качественной характеристики сходных клинических синдромов, 2) критерий динамики развития клинических проявлений. При аутичной психопатии, так же как и при шизофрении, имеются более или менее грубо выраженные нарушения в эмоциональной сфере: блед-ность эмоций, некоторая вялость и скудость в их выражении и отсутствие детской непосредственности и жизнерадостности. Однако при психопатии никогда не наблюдалось той апатии и безучастности к окружающим, которые характерны для вяло протекающей шизофрении. Об этом говорят данные М. С. Певзнер о шизоидной психопатии в детском возрасте. Автор указывает, что при бедности выражения эмоций вовне у аутичных богатый внутренний мир, они проявляют интерес к окружающему, большую любознательность (избиратель- ную). У многих из них выражены эстетические эмоции: лю- бовь к красивому, к музыке, к литературе. При малой потребности в общении с окружающими в большинстве слу- чаев у них отмечаются сильные привязанности к отдельным людям (к родным, матери). У них часто не по-детски глубо- ки переживания, связанные с чувством неполноценности. Они очень сильно страдают от своей моторной недостаточности, плохой приспособляемости к окружающему, и в то же время у многих из них глубоко таится чувство внутреннего превос-ходства перед другими детьми.

Особенности мышления у аутичных личностей также име- ют клиническое сходство с расстройством мышления при вяло протекающей шизофрении. Это сходство проявляется в наклонности к схематизации, резонерству, мудрствованию. Однако мышление аутичных резко отличается от шизофре-нического. Здесь отсутствуют характерные для шизофрении нарушения динамики мыслительного процесса (наплыв мыслей, остановка мыслей, расщепление мысленного процесса и др.). Логические процессы у аутичной личности обычно на высоком уровне, продуктивность хорошая. Большинство из аутичных подростков хорошо учится в школе. Им хорошо дает- ся математика, физика и другие предметы, требующие отвле-ченного мышления. У них отсутствуют характерные для шизо-френии нарушения работоспособности, затруднения в усвояе-мости, неспособность сосредоточиться на задании и полностью его осмыслить. Отмечающаяся у аутичных субъектов рассеян-ность резко отличается от рассеянности больного шизофрени- ей. Она объясняется не расстройством мыслительного акта, а

 

поглощенностью своими собственными мыслями. Они сосре-доточены главным образом на своих переживаниях, от этого резко страдает их внимание к внешним впечатлениям.

Деятельность аутичных личностей также отличается от деятельности больных шизофренией. Даже при выраженных патологических проявлениях при психопатии (наличие на-клонности к автоматизму, слабость инициативы, плохая приспособляемость) никогда не отмечается той разлаженной и дезорганизованной деятельности, какая имеет место у боль-ных шизофренией. Круг деятельности их сужен, интересы избирательны. Но в отношении интересующего их предмета они проявляют достаточную целенаправленность и организо-ванность. В их деятельности нет характерной для шизофре- нии резкой оторванности от реального: даже у субъектов, склонных к мечтательности и фантазированию, в содержании фантазии всегда можно установить наличие связи с реальной ситуацией (переживания связаны с неудовлетворенностью своей жизненной ситуацией).

Еще большее значение для дифференциальной диагности- ки имеет критерий динамики, течения. Клинические наблюде- ния, касающиеся динамики аутичных психопатий (работы Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симсон, М. С. Певзнер, Р. А. Морган и др.), устанавливают, что дальнейшее развитие этих форм благоприятное, за исключением небольшой части случаев (у которых в дальнейшем развился шизофренический про- цесс): подростки с годами становятся более общительными, более организованными, более приспособленными к жизни. Следовательно, как ни труден дифференциальный диагноз между выраженной формой психопатии и психическим забо-леванием, все же он возможен, особенно если в полной мере использовать динамический метод.

 

 

 

 

Л е к ц и я 21