При различных формах инфантилизма

 

Одно из центральных мест в группе детей с задержанным темпом развития принадлежит тем клиническим вариантом, которые носят название инфантилизма. Термин «инфанти- лизм» был предложен еще в прошлом веке (Las̀egue) для характеристики особой формы задержки физического и пси-хического развития, возникающей под влиянием инфекций и интоксикаций. Своеобразные клинические картины этой формы задержки развития, по мнению Лассега, определяются наличием физических и психических признаков детства. Кли-нические явления инфантилизма и тогда уже были описаны Lorrain’ом как единая целостная структура физических и пси-хических признаков незрелости, несвойственной данному воз-расту «детскости».

Лорен обратил внимание на гармоничность этих лиц, их стройное, грациозное сложение, тонкий костяк и детскую наивность в психическом облике.

 

По мере развития эндокринологии понятие «инфанти- лизм» значительно расширилось. Был выделен ряд клиниче- ских вариантов инфантилизма, обусловленных дисфункцией той или другой эндокринной железы — гипотиреоидные, гипо-генитальные и гипофизарные формы. Вместе с тем критерии диагностики инфантилизма стали менее определенными. Тер- мин «инфантилизм» стали употреблять и при отсутствии при-знаков детскости в психическом состоянии, при наличии лишь отсталости в росте. Описывались особые формы частичного инфантилизма, при которых страдают только отдельные си- стемы — сосудистая, почечная, печеночная и др. Понятие «инфантилизм» стало настолько широким, что оно потеряло практический смысл. Л. С. Юсевич справедливо указывает на то, что «с течением времени все больше тускнеет и расплы-вается яркий, отчетливый образ инфантилизма, нарисованный Лореном». Признак малого роста оказался ненадежным для диагностики общего инфантилизма, так как нередко дети с признаками инфантилизма по росту превышают сверстников. Дети с запоздалым половым развитием по росту иногда выше сверстников в связи с поздним закрытием первичных зон роста. С другой стороны, наличие отсталости в росте еще не свидетельствует об инфантилизме, особенно в том случае, когда резко выражена дисгармоничность телосложения (при-мером может служить малый рост при кретинизме).

В настоящее время не существует общепринятого опреде-ления понятия инфантилизма и нет точных критериев его распознавания. Однако ряд авторов, отечественных и зару-бежных (Санкте де Санктис, ди Гасперо, Л. С. Юсевич, М. И. Лапидес, А. Ф. Мельникова, М. С. Певзнер, И. А. Юр- кова, Г. Е. Сухарева), при определении понятия инфантилиз- ма ведущее значение придает особенностям психического склада, наличию признаков детскости в структуре психики. Диагноз общего инфантилизма устанавливается ими только на основании сочетания признаков задержки физического и психического развития со своеобразной клинической харак-теристикой.

Общий инфантилизм представляет собой аномалию развития организма, которая может возникнуть под влия- нием различных причин (рано перенесенные инфекции, длительные кишечные заболевания, интоксикации, рахит, эн-докринные нарушения, реже наследственное предрасполо-жение).

По своим патогенетическим особенностям эта аномалия развития отличается от олигофрении. Патогенети-ческой основой общего инфантилизма чаще всего является нарушение трофики и гормональные расстройства. Возможно, что и здесь имеют место отклонения в развитии более моло-

 

дых в онтогенетическом отношении функциональных систем головного мозга. Но эти нарушения не носят такого грубого характера, как при олигофрении. Здесь дело ограничивается недостаточной зрелостью, нет признаков искаженного раз- вития и недоразвития, характерных для олигофрении.

Клинические проявления общего инфантилизма сравнительно одинаково описываются в различных исследо-ваниях отечественных и зарубежных авторов. В соматическом состоянии детей отмечается не только отсталость в росте, но и детская гармоничность и грациозность телосложения, ха-рактерные для более ранней ступени развития пропорции между длиной туловища и конечностей. В психическом со-стоянии обращают внимание особенности интеллектуаль- ной деятельности: повышенное влияние эмоций на мышление, преобладание воображения и фантазии над логическими про-цессами, недостаточная зрелость суждений. В своих поступ- ках эти дети руководствуются только эмоцией удовольствия, решающим являются желания данного момента. Основной формой их деятельности является игровая, оттенок игры сохраняется и в школьных занятиях. Многие из этих детей неутомимы в своей игровой деятельности и в то же время очень легко утомляются от работы, которую они выполняют по обязанности. Будучи чрезмерно подвижными, они устают не от избытка движений, а от необходимости сидеть спокойно, неподвижно. В двигательной сфере этих детей также есть характерные признаки: при хорошей экстрапирамидной мото- рике (плавность, ритмичность движений) точные и дифферен-цированные движения им обычно плохо удаются. Мимика живая, выразительная, но недостаточно дифференциро- ванная.

Эмоции этих детей характеризуются своей яркостью, жи-востью, но малой устойчивостью. Они внушаемы, неспособны к длительной работе, если нет эмоциональной заинтересован-ности. Охотно слушают чтение, хорошо запоминают стихи, но систематические занятия в школе им непосильны, они ста- раются избавиться от них. Поэтому в конечном счете инфан-тильные ученики могут оказаться в группе неуспевающих, их состояние неправильно распознается как олигофрения.

Дифференциальный диагноз олигофрении с инфантилизмом изучался различными авторами (А. Ф. Мель-никова, М. С. Певзнер, Л. С. Юсевич и др.) и в нашей кли- нике И. А. Юрковой. Были выделены следующие критерии отличия инфантилизма от олигофрении: 1) большая живость психики, повышенный интерес к окружающему, жажда новых впечатлений, отсутствие инертности; 2) уровень логических процессов у них относительно выше, чем у больных олиго-френией; они лучше улавливают идею прочитанного расска-

 

за, более правильно выделяют существенные признаки отдельных предметов и явлений, однако общий уровень логи-ческих процессов у этих детей невысок, высшие формы абстракции им не всегда доступны; 3) большая инициатив- ность и самостоятельность в игровой деятельности (в играх обнаруживаются живое воображение и фантазия и достаточ- ная организованность). Такие дети хорошо используют по- мощь педагога во время работы; 4) яркость эмоций, большое влияние эмоций на интеллектуальную деятельность; стрем- ление к похвале, желание показать себя с лучшей стороны у них выражены более резко, чем при олигофрении; 5) в со-матическом облике отсутствует диспластичность, движения более плавны и ритмичны, мимика более выразительна

Клиническим примером может служить следующая исто- рия болезни.

 

Мальчик В., 8 лет, поступил в психоневрологическую больницу с жало- бами педагога, что ребенок не справляется с учебой, на уроках невнимате- лен, легко отвлекается, быстро устает, не может сидеть спокойно. Семей- ная обстановка неблагоприятная — отец злоупотребляет алкоголем. Беременность протекала нормально, роды срочные, но длительные (6 су- ток) в связи с узким тазом.

Ребенок родился с продолговатой, деформированной головой. Ходить стал к году. Первые слова появились около 2 лет, к 3-м годам мальчик говорил хорошо, чисто, правильными фразами. В раннем детстве перенес корь, скарлатину, паротит. В дошкольном возрасте был любознательным, чрезмерно подвижным. В школе с 7 лет. Учением не интересовался, не слушал объяснений педагога, залезал под парту во время урока. В играх проявлял большую инициативу, сам придумывал игры. В связи с неуспе- ваемостью в школе был направлен в психоневрологическую больницу с диагнозом олигофрении.

По физическому развитию мальчик немного отстает от своих сверст- ников. Со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не отмечается. При беседе с врачом легко вступает в контакт, по-детски ласков, обнаруживает хорошую практическую ориентировку, правильно оценивает семейную ситуацию. Запас школьных сведений очень мал, читать не умеет, но элементарный счет удовлетворителен (без привлече- ния конкретного материала). Быстро освоился в новой среде. Легко вступает в контакт с детьми и персоналом, чрезмерно подвижен, непосед- лив, суетлив, не может спокойно посидеть на месте, стремится бегать, прыгать. Любит шумные и подвижные игры, быстро переключается с од- ной игры на другую. Легко внушаем, в своем поведении следует примеру других детей. К классным занятиям интереса не проявил, стремился к играм, не мог длительно сосредоточиться во время урока, жаловался, что устал. Охотно рассматривал яркие картинки и оживлялся, когда читали сказки.

После проведенного лечения (липоцеребрин, внутривенные вливания 40% глюкозы) мальчик стал более спокойным, уравновешенным, мог бо- лее длительное время заниматься в классе. Было рекомендовано продол- жать обучение в массовой школе при индивидуальном подходе педагога. Катамнестические данные через 4 года: окончил 4 класса, успевает по всем предметам, но труднее дается арифметика. Физически окреп, вырос, особой утомляемости во время занятий нет. В поведении нет прежней детскости. При обследовании ребенка запас общих понятий имеется, но ответы дает поверхностные, круг интересов ограниченный. Не любит чи-

 

тать. По сведениям школьного педагога, мальчик учится удовлетвори- тельно, но нуждается в постоянной стимуляции.

 

В данном случае признаки инфантилизма, незрелости пси- хики проявились только при поступлении в школу. С началом школьного обучения ребенок оказался несостоятельным, у не- го еще отсутствовали те формы деятельности, которые необ-ходимы для занятий в школе. Динамика проявлений инфан-тилизма у нашего больного носит благоприятный характер. За 4 года мальчик стал более организованным, по умствен- ному развитию догнал своих сверстников. Несомненно, что диагноз олигофрении, с которым мальчик был направлен в больницу, был ошибочным.

Дальнейшее наблюдение над этими детьми показало, что большая часть из них хорошо развивается, дети становятся более целенаправленными в своем поведении; двигательная расторможенность, суетливость с годами исчезают. Но неко-торые особенности мышления остаются более или менее стойкими. Дети не обнаруживают интереса к длительной интеллектуальной деятельности, предпочитают игры, дружат с детьми младшего возраста. Переход от дошкольной фазы развития к школьной у них более длинный, поэтому в 7-лет- нем возрасте они еще не способны обучаться в массовой школе, не могут соблюдать школьной дисциплины, не усваи- вают программу первого класса (не способны научиться чи- тать и писать). Такие дети, задержанные в темпе развития, могут быть оставлены на лишний год в детском саду. Неко- торых из этих детей с повышенной отвлекаемостью и суетливостью целесообразнее направлять в лесную санатор- ную школу на год. Потом их переводят в массовую школу; с включением в учебный процесс их развитие ускоряется, и они догоняют своих сверстников. Многие из них хорошо при-способляются к жизни.

Однако отнюдь не всегда вопросы дифференциального диагноза олигофрении с инфантилизмом разрешаются так просто, ибо инфантилизм представляет собой группу различ- ных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, объе-диняемых общим признаком, — наличием физических и пси-хических особенностей, свойственных более ранним возраст- ным этапам. В зависимости от этиологии и патогенеза клини-ческие проявления инфантилизма могут быть неодинаковыми. Центральное место в группе инфантилизма занимают описан- ный выше клинический вариант, в картине которого наибо- лее ярко выражены черты детской психики, гармонично сочетающиеся с особенностями телосложения и моторики. Эти дети наиболее близки к норме и в дальнейшем — при благоприятных условиях воспитания и обучения — догоняют своих сверстников.

 

Наряду с этими благоприятными по своей динамике ва-риантами инфантилизма, условно называемыми нами «гармо-ническим инфантилизмом», существуют и другие клинические варианты, представляющие собой более или менее выражен- ные отклонения от нормы. Их можно охарактеризовать термином «дисгармонический инфантилизм». В клинической картине этих форм наряду с чертами детской незрелости пси- хики отмечается и ряд других более выраженных патологи-ческих проявлений.

В группе больных с явлениями дисгармонического инфан-тилизма можно выделить различные варианты. Первый из них характеризуется сложной клинической картиной. Наряду с признаками детской психики у больных отмечаются и более грубые отклонения в эмоционально-волевой сфере: повышен- ная эмоциональная возбудимость, раздражительность, легко возникающие аффективные вспышки, лживость, склонность к вымыслам, расстройства настроения, резкий эгоцентризм с жаждой признания и наклонность к истерическим реакциям. При неблагоприятных условиях воспитания эти дети «угро-жаемы» в смысле развития психопатии (неустойчивые и воз-будимые психопатические личности, псевдологи, истероидные психопатии) (см. т. II «Клинические лекции по психиатрии детского возраста»).

В клинической картине второго варианта инфантилизма черты дисгармоничности проявляются не только в психиче- ском состоянии больного, но и в физическом. У детей отме-чаются те или другие эндокринные нарушения (гипогенита- лизм, гипофизарный субнанизм и др.).

Так, у детей с задержанным темпом полового развития наряду с признаками психического инфантилизма (детская непосредственность эмоций, неспособность к волевому уси- лию, отсутствие самостоятельности в суждениях и поступках, повышенная внушаемость, лабильность настроения) отмеча- ется и ряд других особенностей — большая медлительность в работе, наклонность к резонерству, рассеянность. Интеллек-туальная продуктивность этих детей часто ниже их возмож-ностей в связи с неспособностью к напряжению и усилию (см. т. II «Клинические лекции»). Наиболее резко выражены признаки дисгармоничности в клинической картине третьего варианта, обусловленного инфекциями и травмами централь- ной нервной системы, перенесенными в первые годы жизни.

Этот вариант характеризуется термином «органический ин-фантилизм» (Л. С. Юсевич, М. И. Лапидес), или резидуальная церебральная недостаточность с синдромом инфан- тилизма (Г. И. Берштейн). Признаками психического инфан-тилизма у этих больных являются детская непосредствен- ность, повышенный интерес к игровой деятельности при неспо-

 

собности к другой работе, требующей волевого усилия. Черты детскости проявляются и в повышенной внушаемости, и в большой лабильности настроения. Они легко плачут и быстро успокаиваются. Однако клиническая картина этой формы отличается от той, которая наблюдается при других вариантах инфантилизма. Здесь отсутствует детская живость воображения. Игровая деятельность этих больных малосо-держательна и однообразна. В настроении этих больных имеется более или менее выраженный оттенок эйфории; эмоции этих детей очень неустойчивы и несколько уплоще- ны. Некоторые из этих детей очень ласковы, быстро привя-зываются к тем, кто за ними ухаживает, но эти привязан- ности нестойкие и малодифференцированные. В физическом состоянии этих больных также отмечаются черты детскости (отсталость в росте, детские пропорции телосложения). Но у них отсутствует детская гармоничность в телосложении. Нередки признаки деформации черепа и других дисплазий. Черты детскости можно отметить и в особенностях двига- тельной сферы (преобладание экстрапирамидной моторики над корковой). Однако эти признаки не являются постоянны- ми. Анализ анамнестических сведений показывает, что у этих больных чаще отмечается запоздалое развитие ходьбы и речи, чем при других формах инфантилизма.

При обследовании у них обнаруживается большой инте- рес к беседе и хорошая ориентировка в практических вопро- сах. Но логические процессы у них недоразвиты, различие и сходство между предметами они устанавливают по несущественным признакам, классификацию предметов и явлений проводят только на основании конкретных ситуаци-онных связей, к отвлеченному мышлению они малоспособны или совершенно неспособны.

Интеллектуальная недостаточность этих детей проявляется обычно уже в первых классах школы. Они не интересуются занятиями и на уроках продолжают свою игровую деятель- ность — раскрашивают картинки, играют в куклы. Чувство дистанции в отношении к старшим у них отсутствует, они плохо подчиняются школьной дисциплине, успеваемость в школе очень низкая. Долго не могут научиться читать, пи- сать, особенно трудно им дается абстрактный счет. Интел-лектуальная продуктивность этих больных снижается еще и в связи с повышенной истощаемостью. При более длительном обследовании этих детей обнаруживается и тугоподвижность мышления, которая обычно маскируется наличием эйфории. Такие дети нередко кажутся лучше, чем в действительности, что является причиной диагностической ошибки.

Как показали катамнестические сведения, интеллектуаль- ный дефект при этих вариантах инфантилизма нередко оста-

 

ется более или менее стойким, дети не догоняют своих свер-стников и после 2 — 3-летнего обучения в массовой школе их обычно переводят во вспомогательную.

Клиническим примером так называемого органического инфантилизма может служить следующая история болезни.

 

Мальчик Ю., 8 лет, был направлен в психоневрологическую больницу с жалобами родителей и педагога на плохую успеваемость в школе. Родился от первой беременности; роды за месяц до срока в глубокой асфиксии. Был очень вялым, плохо прибавлял в весе, раннее развитие про- ходило с большой задержкой. В грудном возрасте перенес в течение не- скольких месяцев диспепсию, ветряную оспу, коклюш, осложнившийся отитом. После этих заболеваний мальчик ослабел, перестал вставать на ноги. Ходить стал только с 2½ лет. Первые слова начал произносить в 3 года. Уже в детском саду были жалобы на повышенную подвижность мальчика. Играл охотно, но не любил слушать чтение книг, не запоминал песен и стихов. В школе — с 7 лет. Занятиями не интересовался, не понимал требований в школе, не слушал объяснений учителя, во время уроков пел, смеялся. После 2 уроков заявлял, что устал, просил отправить его домой. В течение года не научился читать и писать. Отмечалась двигательная расторможенность, драчливость. Был направлен на обследо- вание в клинику.

При поступлении было обнаружено: отсталость в физическом разви- тии, питание пониженное, следы перенесенного рахита. Со стороны внут- ренних органов отклонений от нормы нет, со стороны нервной системы — нистагмоидные толчки при взгляде вправо. В беседу с врачом вступает охотно, осмотр врача воспринимает как развлечение, по-детски ласкается к врачу. Интересуется всем, что попадает в поле зрения, рассматривает все предметы на столе. Легко переключается с одного задания на другое, хорошо использует наводящие вопросы и наглядные пособия. Однако не- смотря на заинтересованность обследованием, ответы его очень прими- тивны, запас школьных знаний очень мал: букв не знает, порядковый счет только до 13, обратный счет ему недоступен, сложение и вычитание в пределах 10 только на палочках. Рисунки мальчика однотипны. Сюжет- ные картинки рассматривает с интересом, но не всегда правильно пони- мает сюжет. Классификацию предметных картинок выполнил быстро, но раскладывал картинки только по ситуационным связям.

В классе не подчиняется дисциплине, не может длительно сидеть на месте, несколько раз встает, вертится на стуле. Заниматься не хочет. Занятия представляют для него только игровой интерес, считая на паль- цах, улыбается, как бы играет. Настроение всегда повышенное, веселое, всем доволен, беззаботен, несколько эйфоричен, легко раздражается, вступает в конфликт с детьми. Мать встречает ласково, но, взяв гостин- цы, легко с ней расстается, заявляя, что ему некогда, он должен бежать к ребятам играть. Замечаний не любит, обижается, отворачивается, надув губы, на глазах появляются слезы, но обиду быстро забывает.

Катамнез через 2 года. Мальчику 10 лет. Учится 3-й год в первом классе массовой школы. По-прежнему нет никакого желания заниматься. Только первый урок сидит спокойно, но не работает. Хорошо читать все еще не научился. Счет — в пределах 20. Иногда неожиданно дает пра- вильный ответ. Настроение веселое, эйфоричен. Дома уроков не выпол- няет. С большим интересом слушает чтение сказок, любит уроки труда, охотно вырезает, клеит и лепит. Не подчиняется требованиям педагогов, груб с ними, с детьми часто вступает в драку.

 

В клинической картине есть характерные признаки олиго-френии — выраженный интеллектуальный дефект, неспособ-

 

ность к обобщению и отвлеченному мышлению. Однако не-свойственная данному возрасту детскость поведения при не-плохой сообразительности, быстрая ориентировка в-окружающем, способность хорошо использовать помощь экс-периментатора — все это отличает мальчика от больных олигофренией. По своим реакциям он напоминает шаловли- вого ребенка дошкольного возраста, у него нет способности к целенаправленной волевой деятельности, ко всему он отно-сится, как к игре. В данном случае речь идет о неблаго- приятном варианте инфантилизма, развившемся в связи с длительной асфиксией во время родов и последующими ин-фекциями на первом году жизни. Можно предположить, что неблагоприятная динамика клинических проявлений отчасти зависит от того, что мальчик не был своевременно переведен во вспомогательную школу. В массовой школе он заниматься не может, пребывание в школе для него бесполезно.

В пользу органической природы инфантилизма у этого больного говорит и ряд дополнительных признаков: эйфори-ческий фон настроения, повышенная истощаемость, психомоторная расторможенность. Прогностически неблагоприят-ные признаки в смысле дальнейшей динамики клинических проявлений инфантилизма были обнаружены еще в раннем детстве: поздно начал ходить и говорить.

Дифференциальный диагноз органического ин-фантилизма с олигофренией очень труден, поскольку у этих больных отмечаются основные признаки олигофрении — сниж-енный уровень обобщения и неспособность к отвлеченному мышлению. Не случайно ряд отечественных и зарубежных авторов (М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский, Э. Крепелин) рассматривает эти варианты инфантилизма как атипичную форму олигофрении.

Однако психический облик этих больных, быстрая реакция на все окружающее, яркость эмоций, резко выраженный ин- терес к играм — все это отличает таких детей от больных олиго-френией. Признаки инфантилизма иногда отмечаются у этих больных и в особенностях их двигательной сферы, и в тело-сложении (признаки диспластичности у них хотя и отмечают- ся, но относительно реже, чем у больных олигофренией). Поэтому нам представляется более правильным выделить этот вариант интеллектуального дефекта из группы олиго-френии и рассматривать его как проявления инфантилизма на фоне резидуальной церебральной недостаточности. Для окончательного разрешения вопроса о клиническом положе- нии этого варианта инфантилизма требуется дальнейшее на-копление клинических наблюдений с более длительным катамнезом, с учетом среды, в которой воспитывается ребенок.

 

Таким образом, из приведенных в этой лекции клиниче- ских данных можно сделать определенный вывод, что те интеллектуальные нарушения, которые называют термином «задержка психического развития», представляют собой раз-личные клинические формы, отличающиеся между собой не только по симптоматике и течению, но и по этиологии и пато-генезу. Центральное место в группе детей с задержанным темпом психического развития занимает инфантилизм. Одна- ко нужно отметить, что инфантилизм также не представляет собой самостоятельной клинической формы — это группа различных болезненных состояний. В зависимости от этио- логии и патогенеза клинические проявления инфантилизма — их особенности, течение — глубоко различны. Отнюдь не всегда речь идет о временной задержке умственного разви- тия, нередко имеет место более или менее стойкий интеллек-туальный дефект. Чем более резко выражен органический компонент в клинической картине и инфантилизма, тем хуже прогноз. Клиническая дифференциация отдельных форм за-держанного умственного развития, раннее распознавание их имеют большое значение для организации правильной кор-рекционно-воспитательной работы с этими детьми и для выбора тех или других лечебных мероприятий.

 

 

 

 

Л е к ц и я 20