Пункционная биопсия плевры показания

При пункционной биопсии плевры берут небольшой кусочек париетальной плевры для микроскопического или микробиоло­гического исследования. Биопсию плевры следует производить почти всем больным с экссудативным плевральным выпотом -неясной этиологии. Некоторые авторы рекомендуют производить биопсию плевры при каждом диагностическом торакоцентезе, мы же считаем, что биопсию следует выполнять только боль­ным с недиагностированным экссудативным плевральным выпо­том. Биопсия плевры чаще сопровождается осложнениями и бо­лее дорогостояща, чем диагностический торакоцентез, а у боль­ных с транссудативным плевральным выпотом она редко дает полезную диагностическую информацию. При диагностическом торакоцентезе с помощью рефрактометра [11] у постели боль­ного можно определить содержание белка в плевральной жид­кости и, таким образом, установить, является ли выпот экссу­датом, т. е. есть ли необходимость в биопсии плевры. Биопсия плевры также рекомендуется больным с утолщением плевры неясной этиологии при отсутствии плеврального выпота [12]. Однако в большинстве случаев биопсию производят при нали­чии у больного плеврального выпота.

Противопоказания

Основным противопоказанием для выполнения биопсии плевры является геморрагический диатез. Биопсию не следует произ­водить больным, получающим антикоагулянты, или при уве­личении времени свертывания крови. Если число тромбоцитов менее 50000/мм^, то перед выполнением биопсии необходимо переливание тромбоцитной массы. Если у больного дыхатель­ная недостаточность, то следует подумать, насколько необхо­дима биопсия плевры, так как пневмоторакс, который может ос­ложнить манипуляцию, усугубит дыхательную недостаточность.

Другим противопоказанием является эмпиема. Сообщалось, что из 5 больных с эмпиемой, которым была выполнена биоп­сия плевры, в двух случаях развился подкожный абсцесс в ме­сте пункции [12]. Другими противопоказаниями являются не­желание больного и местные кожные поражения, такие как пиодермия и опоясывающий лишай.

Методика

Материалы, необходимые для выполнения биопсии плевры, пред­ставлены в табл. 12. Положение больного и место пункции опре­деляют так же,, как при диагностическом торакоцентезе. Обра­батывают кожу и вводят местный анестетик, как при диагности­ческом торакоцентезе (см. начало данной главы). Для обеспе­чения адекватной анестезии париетальной плевры необходимо вводить достаточное количество лидокаина. Если в шприц с ли-

Рис. 54. Игла Abram для выполнения биопсии плевры

Большой внешний троакар (А) Внутренняя режущая канюля (Б). Стилет (В).

докаином не удалось аспирировать плевральную жидкость,-биопсию выполнять не рекомендуется. Если плевральная жид­кость поступила в шприц с лидокаином, можно переходить к биопсии с помощью иглы Abram или Соре.

Иногда биопсию выполняют при отсутствии свободной плев­ральной жидкости. В таких случаях используют флюороскопический или ультразвуковой контроль [13].

Игла Abrain. Игла Abram (рис. 54) состоит из трех частей: большой внешний троакар, внутренняя режущая канюля и внут­ренний жесткий стилет. Конец троакара тупой, поэтому к внешней канюле можно подсоединить шприц; при использовании инструмента с тупым концом следует скальпелем сделать не­большой разрез предварительно анестезированной кожи и под­кожной клетчатки. Данный разрез следует производить по ли­ниям расхождения тканей, чтобы облегчить послеоперационное заживление. Внутренняя режущая канюля (см. рис. 54, Б) плот­но сидит во внешнем троакаре (рис. 54, А) и может находиться в одном из двух положений: закрытое, когда она перекрывает отверстие во внешнем троакаре, и открытое, при котором внут­ренняя канюля слегка выдвинута и не закрывает отверстие во внешнем троакаре. О состоянии отверстия внешнего троакара можно судить по положению специальной кнопки на шестигран­ной ручке троакара.

Для биопсии с помощью иглы Abram сначала стилет поме­щают во внутреннюю канюлю, которую затем вставляют во внеш­ний троакар. Внутреннюю канюлю поворачивают по часовой стрелке (см. рис. 54, Б), чтобы закрыть входное отверстие во внешнем троакаре. Затем путем нажима на стилет иглу вводят в плевральную полость. Поскольку игла большого диаметра и тупая, вводить ее надо с силой. Обычно в момент вхождения иглы в плевральную полость можно слышать «щелчок». Невоз­можность введения иглы в плевральную полость обычно связана с тем, что разрез кожи недостаточно велик или ребра могут находиться слишком близко друг к другу и мешать введения иглы. В последнем случае следует попросить больного поднять вверх руку и повращать ею над головой, что обычно обеспечивает достаточное разделение ребер.

Рис. 55. Биопсия плевры с помощью иглы Abram.

При введении в плевральную полость иглы Abram боковое отверстие должно быть от­крыто, чтобы можно было производить аспирацию жид­кости (А). Игла зацепила париетальную плевру (Б). Материал для биопсии полу­чают, когда внутренняя ре­жущая канюля закрывает отверстие внешнего троака­ра отрезая таким образом кусочек париетальной плев­ры и все, что находится в просвете отверстия (В). Стрелки указывают на за­слон во внутренней канюле, обеспечивающий закрытое или открытое положение иглы.

Когда конец иглы, как полагают, находится в плевральной полости, внутренний стилет удаляют (см. рис. 54, В), а к каню­ле, находящейся в закрытом положении, подсоединяют шприц. Затем канюлю поворачивают против часовой стрелки, чтобы открылось входное отверстие во внешнем троакаре (рис. 55, А). После этого можно начать аспирацию плевральной жидкости для диагностических целей. При получении достаточного коли­чества жидкости внутреннюю канюлю поворачивают по часовой «стрелке, чтобы закрылось входное отверстие и можно было за­менить шприц без опасности развития пневмоторакса. Затем к игле подсоединяют 10—20-миллиметровый шприц и опять пово­рачивают внутреннюю канюлю, чтобы открыть входное отвер«стие. После этого всю иглу поворачивают так, чтобы кнопка на ручке троакара находилась внизу. Затем биопсийную иглу начинают медленно извлекать с постоянной аспирацией, пока она не зацепится за плевру (см. рис. 55, Б). Если есть ощуще­ние, что игла зацепилась и в то же время еще удается аспирировать плевральную жидкость, то можно быть уверенным, что входное отверстие иглы находится в париетальной плевре. За­тем, крепко держа одной рукой внешний троакар, другой рукой поворачивают внутреннюю канюлю в закрытое положение (см-рис. 55, В). Обычно непосредственно перед полным закрытием иглы чувствуется небольшое сопротивление; оно вызвано тем, что игла отрезала кусочек плевры для биопсии.

После получения образца иглу, которая находится в закры­том положении, можно извлечь или вновь ввести в плевральную полость. Если игла извлечена, то в ее конце находится образец для биопсии, который подлежит исследованию, а затем иглу можно вновь ввести в плевральную полость. Повторное введение иглы осуществляется по тому же каналу, поэтому выпол­няется легче. Если вновь ввели иглу в плевральную полость, не-произведя ее полного извлечения, то полученный образец тка­ни можно аспирировать через шприц. И тогда биопсию можно повторить, не извлекая иглу из полости. Трудность этого спосо­ба заключается в том, что образец иногда застревает в шприце или его можно спутать со сгустком плевральной жидкости. Мы предпочитаем после получения каждого образца выводить иглу из плевральной полости. Каждый раз после извлечения иглы из. плевральной полости место пункции следует сразу же зажать пальцем, чтобы уменьшить вероятность развития пневмоторакса.

При биопсии должно быть получено по крайней мере четы­ре образца. Три из них в формалине следует отправить в патоморфологическую лабораторию, а четвертый в стерильной про­бирке—в туберкулезную лабораторию для анализа ее посева на микобактерии и грибы. После получения образцов можно произвести терапевтический торакоцентез через ту же иглу Abram. Аспирацию плевральной жидкости следует производить только после биопсии, так как находящаяся в плевральной по­лости жидкость отделяет париетальную плевру от висцеральной и способствует безопасности выполнения биопсии.

После окончательного извлечения иглы Abram из плевраль­ной полости на кожу в месте разреза следует наложить клей­кую крестообразную повязку. Перед наложением повязки место пункции следует немного помассировать, чтобы закрылся биопсийный канал. В некоторых случаях в биопсийный канал после окончания манипуляции может попасть воздух, особенно у ослабленных и худых больных с плохим тургором ткани. Чтобы этого не произошло, место пункции следует ушить кисетным швом. Всем больным после биопсии плевры следует произвести рентгенографическое исследование грудной клетки.

Игла Соре. Игла Соре состоит из четырех отдельных частей (рис. 56): большая внешняя канюля с квадратным, но острым концом; полый троакар с тупым крючкообразным концом; по-

Рис. 56. Игла Соре для выполнения биопсии плевры.

Внешняя канюля (А) Полый троакар с тупым крючкообразным концом (Б) Полый троакар со срезанным кон­цом (В). Обтуратор, или стилет (Г).

лый троакар со срезанным концом-, жесткий тонкий обтуратор, или стилет. Перед введением внешней канюли (см. рис. 56, А) в плевральную полость стилет (см. рис. 56, Г) вставляют в тро­акар со срезанным концом (см. рис. 56, В), который в свою оче­редь вкладывают в большую канюлю. Затем через небольшой разрез иглу вводят в плевральную полость. После введения иг­лы стилет и троакар со срезанным концом вынимают из канюли, заменив их троакаром с тупым крючкообразным концом (см. рис. 56, Б). Такую замену производят в конце обычного выдоха, при этом больной должен задержать дыхание, а сразу же после извлечения троакара со срезанным концом и стилета место пункции следует зажать пальцем, чтобы избежать развития пневмоторакса. В этот мо­мент к внешней канюле можно подсоединить шприц, чтобы по­лучить плевральную жидкость для диагностических исследова­ний. Затем больной опять должен задержать дыхание, и через внешнюю канюлю в плевральную полость вводят троакар с крючкообразным концом, соединенный с 10—20-миллиметровым шприцем. Если этот троакар не соединен со шприцем, то его сле­дует закрыть пробкой или пальцем.

В проксимальной части троакара с тупым крючкообразным концом имеется прямоугольный выступ, указывающий направ­ление захватки крючка. Чтобы получить образец, иглу выводят из плевральной полости, пока крючок, повернутый вниз (чтобы не повредить нервы, вены или артерии), не зацепится за пари­етальную плевру (рис. 57, А). Затем одной рукой держат троа­кар с крючком, постоянно потягивая его в направлений из плев­ральной полости, в то время как другой рукой вращающим дви­жением продвигают внешнюю канюлю в направлении к плев­ральной полости, отрезая таким образом кусочек плевры (см. рис. 57, Б). Затем больного опять просят задержать дыхание и извлекают троакар, содержащий образец, из плевральной поло­сти, введя вместо него троакар со срезанным концом и стилет, чтобы заново повторить процедуру. После получения необходи­мых образцов можно произвести терапевтический торакоцентез,подсоединив к внешней канюле большой шприц с трехходовым запорным краном.

Рис. 57 Биопсия плевры с помощью иглы Соре

Париетальная плевра захвачена полым троакаром с тупым концом (А). Материал для биопсии получен при введении внешней канюли вращательным движением (стрелки), в результате чего отрезается захваченныйкусочек плевры (Б).

Место биопсии и полученные образцы обрабатываются так же, как и при использовании иглы Abram.

Сравнительные результаты использования игл Abram и Соре. Успех биопсии плевры больше зависит от подготовки врача, чем от вида используемой иглы. Однако в основном предпочитают иглу Abram, поскольку ею легче пользоваться, она представля­ет собой закрытую систему, что снижает вероятность развития пневмоторакса; с помощью этой иглы получают большую пробу ткани; кроме того, игла Abram безопаснее при одновременном выполнении торакоцентеза, поскольку конец внешней канюли тупой.

Осложнения

При биопсии плевры наблюдаются такие же осложнения, как при диагностическом торакоцентезе. Однако биопсия плевры чаще осложняется пневмотораксом, чем торакоцентез. Это про­исходит по двум причинам. Во-первых, при биопсии имеется большая вероятность контакта с атмосферным воздухом, осо­бенно если пользуются иглой Соре. Во-вторых, при биопсии можно случайно повредить висцеральную плевру, что вызовет образование небольшого бронхоплеврального свища и может привести к развитию обширного пневмоторакса. Однако обшир­ный пневмоторакс, требующий введения дренажа, развивается лишь в 1% от общего числа случаев биопсий плевры [12].

Другим типичным осложнением, наблюдаемым при выпол­нении биопсии плевры, является кровотечение. Если при био­псии игла случайно попала в межреберную артерию или вену, то это может привести к развитию гемоторакса [12]. Кроме того, следует помнить, что игла может быть по ошибке введена в печень, селезенку или почку. Это означает получение образца ткани печени или почки, сам же больной при этом серьезно не страдает. Однако при проникновении в селезенку часто требу­ется спленэктомия [14], поэтому следует быть внимательным и не производить.биопсию плевры или торакоцентез слишком низ­ко слева.