Диагностика и ведение больных

Синдром Мейгса следует иметь в виду у всех женщин, имею­щих опухоль в тазовой области, асцит и плевральный выпот. При отрицательных результатах цитологического исследования асцитической и плевральной жидкости следует произвести проб­ную лапаротомию или по крайней мере диагностическую лапароскопию и хирургическое удаление первичной опухоли. Диаг­ноз считается подтвержденным, если после операции наблю­дается рассасывание асцита и плеврального выпота и отсутст­вуют рецидивы заболевания. После операции начинается быстрое рассасывание плевральной жидкости и обычно через 2 нед плевральный выпот полностью исчезает [16].

СИНДРОМ ЖЕЛТЫХ НОГТЕЙ

Синдром желтых ногтей характеризуется триадой: желтые де­формированные ногти, лимфатический отек и плевральный вы­пот. До 1980 г. был зарегистрирован всего 51 случай данного заболевания [25]. Все три характеристики данного синдрома наблюдались в 14 случаях, 8 больных имели лишь признаки лимфедемы и плевральный выпот, 18 больных—желтые ногти и лимфатический отек и II—только желтые ногти [25]. Ука­занные характеристики синдрома могут проявиться в различном возрасте. Например, у одного больного лимфатический отек развился в детском возрасте, хронические изменения ногтей возникли к 76 годам, а плевральный выпот образовался после 80 лет [26].

Основным нарушением при данном заболевании, вероят­но, является гипоплазия лимфатических сосудов. У большинства на лимфангиограмме нижних конечностей можно выявить гипоплазию лимфатических сосудов, по крайней мере некоторых из них [26]. Emerson [27] высказал предположение, что инфицирование нижних дыхательных путей или плевры может вы­звать поражение ранее здоровых, но измененных лимфатиче­ских сосудов [27]. Вследствие инфицирования лимфатический отток становится недостаточным, и в плевральной полости скап­ливается жидкость. Однако уровень альбумина в плевральной жидкости больных с этим синдромом понижен незначитель­но [25].

Как уже указывалось, ногти у больных желтого цвета, утол­щены, поверхность ногтей гладкая или с поперечными выпук­лыми полосками [28]. Ногти отличаются значительной изогну­тостью от одной стороны ногтя к другой, цвет от бледно-жел­того до зеленоватого. Рост ногтей замедлен, может наблюдаться онихолизис (отслоение ногтей от ногтевого ложа) [28].

Приблизительно у 50% больных образуется двусторонний плевральный выпот, который может быть как небольшим, так и массивным [28]. Плевральный выпот обычно не рассасыва­ется, а после торакоцентеза жидкость вновь быстро накаплива­ется [26]. Плевральная жидкость представляет собой прозрач­ный экссудат желтого цвета, характеризуется нормальным со­держанием глюкозы и преобладанием лимфоцитов [26—28].

Диагноз устанавливают на основании присутствия у боль­ного хронического плеврального выпота в сочетании с лимфа­тическим отеком и желтой окраской ногтей. Специфическое ле­чение при данном синдроме отсутствует, при массивном плев­ральном выпоте, сопровождающемся одышкой, можно попытать­ся облегчить состояние больного путем плевродеза с использо­ванием тетрациклина (см. главу 7) [28].

САРКОИДОЗ

Саркоидоз может в отдельных случаях осложниться плевраль­ным выпотом [29—33]. Плевральный выпот образуется у 1—2% больных саркоидозом [29, 32], хотя в одной серии наблюдений этот показатель составил 7% [30]. У больных с плевральным выпотом, вызванным саркоидозом, обычно наблюдается обшир­ный саркоидоз паренхимы и часто — внеторакальный саркоидоз [29, 30]. Симптомы поражения плевры различны, у многих больных возможно бессимптомное течение [29], хотя у такого же числа больных заболевание сопровождается плевральными болями и одышкой.

При саркоидозе приблизительно у Уз больных выпот дву­сторонний, в остальных случаях—односторонний. По своему размеру плевральный выпот обычно небольшой, но в отдельных случаях может быть и обширным. Плевральная жидкость обыч­но представляет собой экссудат с преобладанием малых лим­фоцитов [29, 31—33]. В одной работе сообщалось о 7 случаях транссудата при саркоидозе, содержание белка в плевральной жидкости не превышало 2,5 г/100 мл [30]. Однако эти данные о содержании белка настолько расходятся с данными других авторов [29, 31—-39], что их можно не принимать во внимание. При пункционной или открытой биопсии плевры при данном заболевании обнаруживают неказеозные гранулемы.

Диагноз плеврального выпота, вызванного саркоидозом, сле­дует иметь в виду у больных с плевральным выпотом и дву­сторонними инфильтратами в паренхиме. Выявление неказеозных гранулем при биопсии плевры является еще одним свиде­тельством в пользу данного диагноза. Однако следует иметь в виду, что большинство больных с плевральным выпотом и неказеозными гранулемами страдают скорее туберкулезом, чем саркоидозом. Выявление неказеозных гранулем при биопсии плевры может также свидетельствовать о грибковом поражении плевры (см. главу 11). Однако, если у больного наблюдаются инфильтраты в паренхиме и типичная симметричная двусто­ронняя прикорневая аденопатия, туберкулиновая проба отрица­тельна, а неказеозные гранулемы обнаружены как в плевре, так и в тканях, то, вероятно, у больного саркоидоз. В пользу дан­ного диагноза свидетельствует повышение содержания ангиотензинконвертирующего фермента в сыворотке крови. При ле­чении саркоидоза плевры кортикостероидами наблюдается быст­рое исчезновение симптомов заболевания (если таковые име­лись) и рассасывание плеврального выпота [31, 33].

УРЕМИЯ

Приблизительно у 20% больных, погибших от уремии, вы­является фибринозный плеврит [34]. При жизни боль­ного фибринозный плеврит может проявляться в виде плев­ральных болей, шума трения плевры [35] и выпота [35—37] или прогрессирующий фиброз плевры может вызвать значи­тельное ограничение вентиляции [37—39]. Патогенез пораже­ния плевры у больных с уремией неизвестен, но, вероятно, он такой же, как при перикардите, сопровождающемся уремией. Образование плеврального выпота и плеврита, органичивающего вентиляцию, связано с наличием геморрагического и констриктивного перикардита, вызванного уремией.

Плевральный выпот наблюдается у 3% больных уремией [36]. Зависимость между выраженностью уремии и вероятно­стью образования плеврального выпота не прослеживается [36]. Более 50% этих больных имеют клиническую симптоматику; наиболее часто наблюдаются лихорадка (50%), боли в области груди (30%), кашель (35%) и одышка (20%) [36]. Приблизи­тельно у 20% больных образуется двусторонний плевральный выпот, который при данном заболевании может быть обшир­ным. Сообщалось, что из 14 больных с уремией, сопровождаю­щейся плевральным выпотом, у 6 (43%) плевральный выпот занимал более 50% гемиторакса [36], а у одного больного плевральная жидкость занимала весь гемиторакс, что вызвало контралатеральное смещение средостения.

Плевральная жидкость у больных с уремией представляет собой экссудат, во многих случаях серозно-геморрагический или явно геморрагический [35—37]. Содержание глюкозы в плев­ральной жидкости находится в пределах нормы, среди лейкоци­тов преобладают лимфоциты [36]. Биопсия плевры неизбежно выявляет хронический фибринозный плеврит.

Диагноз уремического плеврита исключительно редок. В частности, прежде чем поставить данный диагноз, необходимо исключить перегрузку жидкостью (в таких случаях плев­ральная жидкость будет транссудатом), хроническую плевраль­ную инфекцию, злокачественный процесс и эмболию сосудов легких. В результате диализа у 75% больных происходит по­степенное рассасывание плеврального выпота, обычно через 4—б нед. У остальных 25% больных рассасывания выпота не происходит, в отдельных случаях он даже увеличивается в объ­еме, а если рассасывается, то через какой-то период образуется вновь. В отдельных случаях развивается прогрессирующее утол­щение плевры, ведущее к ограничению вентиляции и к явно затрудненному дыханию [37—39]. Трем из таких больных была произведена декортикация, которая ни в одном случае не ос­ложнилась серьезным кровотечением [37—39]. Состояние всех трех больных заметно улучшилось, а у одного из них через 9 мес после операции ЖЕЛ по сравнению с предоперационной увеличилась с 850 до 1600 мл. Исходя из этих данных и при­нимая во внимание прогрессирующий характер уремического плеврита, при утолщении плевры и тяжелой респираторной не­достаточности следует рассмотреть вопрос о декортикации.

ПАНЦИРНОЕ ЛЕГКОЕ

В результате воспаления висцеральная плевра может покрыть­ся фиброзной швартой. Такая шварта может препятствовать расправлению находящегося под ней легкого [40, 41]. В таком случае говорят о панцирном легком. Когда легкое покрыто швартой, внутриплевральное давление становится еще более от­рицательным, так как грудная стенка втянута внутрь. От­рицательное давление вызывает увеличение образования плев­ральной жидкости и снижает резорбцию плевральной жидкости (см. рис. 3), что ведет к хроническому плевральному выпоту.

Частота образования плеврального выпота у больных с пан­цирным легким неизвестна, но, вероятно, она гораздо выше, чем обычно предполагают. Первичное воспаление плевры чаще является результатом пневмонии или гемоторакса, но может быть связано со спонтанным пневмотораксом, торакальной опе­рацией, уремией или сосудистым коллагенозом. Присутствие в плевральной полости в течение многих месяцев транссудативной плевральной жидкости, вероятно, вызывает образование шварты на висцеральной плевре, что ведет к развитию панцир­ного легкого.

У больных с плевральным выпотом и панцирным легким в связи с дисфункцией, вызванной ограничением вентиляции, на­блюдается затрудненное дыхание, но в некоторых случаях плев­ральный выпот не дает каких-либо симптомов. Такие симптомы острого воспалительного процесса, как плевральные боли и ли­хорадка, абсолютно не типичны при данном заболевании, но часто больные отмечают, что у них наблюдались подобные симп­томы в прошлом. Характерной чертой плеврального выпота при панцирном легком, как указывают различные авторы, является сохранение его размеров от исследования к исследованию [40J. После торакоцентеза наблюдается быстрое накопление жидко­сти до прежнего уровня. Хотя можно было бы ожидать, что плевральная жидкость при панцирном легком должна быть экс­судатом, так как в процесс вовлечена плевра, обычно у таких больных плевральный выпот является экссудатом, близким к транссудату. Отношение содержания белка в плевральной жид­кости к его содержанию в сыворотке крови составляет около ОД а отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови составляет около 0,6. Содержание глюкозы в плевральной жидкости находится в пределах нормы, число лейкоцитов — менее 1000/мм3, преобладают мононуклеарные клетки.

Диагноз плеврального выпота, связанного с панцирным лег­ким, следует иметь в виду у каждого больного с нерассасываю­щимся хроническим плевральным выпотом, особенно, если у не­го в прошлом были пневмония, пневмоторакс, гемоторакс или торакальная операция. Утолщение висцеральной плевры можно выявить в результате введения в плевральную полость при ди­агностическом торакоцентезе 200—400 мл воздуха. В установ­лении диагноза помогает определение внутриплеврального дав­ления, которое проводят после удаления жидкости при терапев­тическом торакоцентезе (см. главу 23). Внутриплевральное давление низкое и по мере удаления жидкости из плевральной полости у больных с панцирным легким оно очень быстро сни­жается. Если вначале внутриплевральное давление ниже —10 см вод. ст. или если оно снижается со скоростью 20 см вод. ст. при удалении 1000 мл жидкости, это свидетельствует о наличии у больного панцирного легкого, если только у него нет обструкции бронхов или злокачественного поражения плев­ры [42].

Окончательный диагноз панцирного легкого можно поста­вить только после выполнения торакотомии или декортикации^ поскольку в результате должно произойти расправление легко­го, которое заполнит плевральную полость. Данная операция является методом лечения, но, вероятно, она не показана боль­ным с бессимптомным течением процесса. Таких больных сле­дует держать под наблюдением, чтобы выяснить, соответствуют ли клиническая картина, данные лабораторных исследований плевральной жидкости и значения внутриплеврального давле­ния поставленному диагнозу [42].

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Плевральный выпот может возникнуть как осложнение тера­певтического облучения грудной клетки. Bachman и Macken наблюдали за 200 больными, которым было произведено облучение гемиторакса (40—60 Гр) по поводу рака молочной желе­зы [43]. Из данного числа больных у II (5,5%) в отдаленном периоде образовался плевральный выпот, который ввиду отсут­ствия других явных причин был отнесен за счет лучевой тера­пии [43]. У всех больных выпот образовался через 6 мес после завершения лучевой терапии и сопровождался лучевым пневмонитом [43]. Характеристики плевральной жидкости больных с плевритом, вызванным лучевой терапией, еще четко не опре­делены, но имеются сведения, что это экссудат с большим со­держанием мезотелиальных клеток [44]. У большинства боль­ных образовавшийся выпот был небольшим, но в одном случае.выпот занимал около 50% гемиторакса. У 4 из II больных произошло спонтанное рассасывание выпота в сроки от 4 до 23 мес. У остальных больных плевральный выпот сохранялся, но за период наблюдения (10—40 мес) его объем постепенно уменьшался.

ЭЛЕКТРООЖОГИ

У лиц, получивших обширные электроожоги, может также обра­зоваться плевральный выпот. Если место контакта при ожоге находилось на грудной клетке, повреждается плевра. Плевраль­ный выпот при повреждении плевры образуется в течение 1-й недели после ожога, одновременно у больного может развиться пневмонит [45]. Образующийся при этом плевральный выпот обычно является экссудатом и через несколько месяцев он по­степенно рассасывается.