Хирургические вмешательства на брюшной полости

Частота случаев образования небольших плевральных выпотов после операции на брюшной полости является высокой. George и я [41] провели обзор рентгенографических данных 200 больных, у которых через 48—72 ч после операции на брюшной полости были сделаны двусторонние рентгеновские снимки грудной клетки в положении лежа на боку. У 97 больных (49%) был выявлен плевральный выпот. В большинстве случаев плевральные выпоты были небольшие, только у 21 больного (22%) толщина слоя плевральной жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку составляла более 10 мм. Более обширные левосторонние плевральные выпоты обычно образуются после спленэктомии. Послеоперационные плевральные выпоты особенно типичны, во-первых, у больных, перенесших хирургическое вмешательство на верхней части брюшной полости, а также в случае развития ателектаза в послеоперационном периоде или присутствия во время операции свободной жидкости в брюшной полости. Двадцати больным был выполнен торакоцентез, у 16 плевральная жидкость оказалась экссудатом. Во всех случаях, за исключением одного, произошло спонтанное рассасывание выпота без какого-либо лечения. У одного больного была выявлена стафилококковая инфекция. Данное исследование показывает, что хирургические операции на органах брюшной полости часто осложняются плевральным выпотом, обычно это связано с раздражением диафрагмы или ателектазом. Если толщина с.люя плевральной жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку превышает 10 мм, то больному следует произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить плевральную инфекцию. Хотя эмболия сосудов легких и поддиафрагмальный абсцесс, возникающие после операции, могут также вызвать образование плеврального выпота,. в большинстве случаев плевральные выпоты, образующиеся в первые 72 ч после хирургического вмешательства, не связаны с этой патологией и спонтанно рассасываются.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Диафрагмальные грыжи представляют особый интерес в дифференциальной диагностике плевральных выпотов, поскольку они могут напоминать плевральный выпот, а их ущемление обычно сопровождается образованием плеврального выпота.

Во всех случаях, когда кажущийся плевральный выпот имеет нетипичную форму или расположение, следует подумать о диафрагмальной грыже. Обычно установить данный диагноз-можно путем выявления воздуха в кишке, вышедшей через отверстие в диафрагме. Иногда для более точного установления диагноза рекомендуется произвести повторные рентгенологические исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и тонкого кишечника, используя также бариевые клизмы.

Возможность ущемления диафрагмальной грыжи следует иметь в виду у больных с левосторонним плевральным выпотом и признаками острого живота [42]. Приблизительно 90% случаев ущемлений имеет травматическое происхождение, и более 95% грыж образуется на левой стороне, так как правая половина диафрагмы защищена печенью. Диафрагмальная грыжа может ущемиться через месяцы и даже годы после травмы, полученной в результате автомобильно-дорожного происшествия или несчастного случая. Ущемление обычно происходит неожиданно и быстро прогрессирует. В результате раздражения диафрагмы больной ощущает боли в левом плече. Образующийся плевральный выпот является серозно-кровянистым экссудатом, содержащим преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Предположительный диагноз устанавливают при выявлении горизонтального уровня жидкости в кишке, ущемленной в левой плевральной полости. Иногда для установления диагноза требуется контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. В целях предотвращения гангрены ущемленного органа необходимо немедленное хирургическое вмешательство [42].

16. ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕВРЫ ПРИ СОСУДИСТЫХ КОЛЛАГЕНОЗАХ

РЕВМАТОИДНЫЙ ПЛЕВРИТ

Ревматоидные заболевания в отдельных случаях осложняются экссудативным плевральным выпотом, характеризующимся низким содержанием глюкозы.

Частота

Наиболее высокая частота плевральных выпотов характерна для больных ревматоидным артритом. Walker и Wright [1] проанализировали 516 случаев ревматоидного артрита и обнаружили, что в 17 случаях (3,3%) заболевание сопровождалось плевральным выпотом, и других причин образования плеврального выпота не было. Данное осложнение чаще встречается у мужчин (7,9%), чем у женщин (1,6%). Авторы отметили, что часто наблюдаются боли в груди. На плевральные боли жаловались 28% мужчин и 18% женщин [1]. Horler и Thompson [2] обследовали 180 больных ревматоидным заболеванием; у 9 (5%) был выявлен плевральный выпот, который нельзя объяснить какой-либо другой причиной. Выпот был зарегистрирован у 8 (15%/) из 52 мужчин и у 1 (1%) из 128 женщин.